ST段抬高型心肌梗死的診治

ST段抬高型心肌梗死匯報(bào)人：WPSST段抬高型心肌梗死概述STEMI是指急性心肌缺血性壞死，大多是在冠脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致。常見(jiàn)原因：在冠脈不穩(wěn)定斑塊破裂、糜爛、侵蝕基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致冠脈血管持續(xù)、完全閉塞，少部分為冠脈開(kāi)口堵塞，如主動(dòng)脈夾層撕裂累及冠脈開(kāi)口，或醫(yī)源性的，如經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)導(dǎo)致的冠脈口堵塞，其他少見(jiàn)的原因包括血栓栓塞、自發(fā)性?shī)A層或持續(xù)的冠脈痙攣。根據(jù)中國(guó)心血管病報(bào)告的數(shù)據(jù)，無(wú)論是農(nóng)村還是城市，AMI發(fā)病率在不斷增高，死亡率整體呈上升趨勢(shì)。

ST段抬高型心肌梗死病因和發(fā)病機(jī)制STEMI的基本病因是冠脈粥樣硬化基礎(chǔ)上一支或多支血管管腔急性閉塞，若持續(xù)時(shí)間達(dá)到20～30分鐘以上，即可發(fā)生AMI（1型心肌梗死）。大量研究證明，絕大多數(shù)STEMI是由于不穩(wěn)定粥樣斑塊潰破，繼而出血和管腔內(nèi)血栓形成而使管腔閉塞。ST段抬高型心肌梗死病因和發(fā)病機(jī)制促使斑塊破裂出血及血栓形成的誘因有：1.晨起6時(shí)至12時(shí)交感神經(jīng)活動(dòng)增加，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)性增強(qiáng)，心肌收縮力、心率、血壓增高，冠脈張力增高。2.在飽餐特別是進(jìn)食多量脂肪后，血脂增高，血黏稠度增高。3.重體力活動(dòng)、情緒過(guò)分激動(dòng)、血壓劇升或用力大便時(shí)，左心室負(fù)荷明顯加重。4.休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常，致心排血量驟降，冠脈灌注量銳減。STEMI既可發(fā)生在頻發(fā)心絞痛的病人，也可發(fā)生在既往無(wú)癥狀者中。STEMI后的嚴(yán)重心律失常、休克或心衰，均可使冠脈灌流量進(jìn)一步降低，心肌壞死范圍擴(kuò)大。ST段抬高型心肌梗死病因和發(fā)病機(jī)制近來(lái)研究顯示，約14%的STEMI病人行冠脈造影未見(jiàn)明顯阻塞，即MINOCA原因包括斑塊破裂或斑塊侵蝕、冠脈痙攣、冠脈血栓栓塞（可自溶）、SCAD、Takotsubo心肌?。☉?yīng)激性心肌?。┮约捌渌愋偷?型急性心肌梗死。（包括貧血、快慢綜合征、呼吸衰竭、低血壓、休克、伴或不伴左心室肥厚的重度高血壓、重度主動(dòng)脈瓣疾病、心衰、心肌病以及藥物毒素?fù)p傷等）這部分病人治療策略與阻塞性冠脈疾病不同，應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)并根據(jù)不同病因給予個(gè)體化治療。本節(jié)主要介紹1型STEMI。ST段抬高型心肌梗死病理（一）?冠脈病變

絕大多數(shù)STEMI病人冠脈內(nèi)可見(jiàn)在粥樣斑塊的基礎(chǔ)上有血栓形成，使管腔閉塞，但是由冠脈痙攣引起管腔閉塞者中，個(gè)別可無(wú)嚴(yán)重粥樣硬化病變。此外，梗死的發(fā)生與原來(lái)冠脈受粥樣硬化病變累及的血管數(shù)及其所造成管腔狹窄程度之間未必呈平行關(guān)系。1.左前降支閉塞，引起左心室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死。2.右冠脈閉塞，引起左心室膈面（右冠脈占優(yōu)勢(shì)時(shí)）、后間隔和右心室梗死，并可累及竇房結(jié)和房室結(jié)。3.左回旋支閉塞，引起左心室高側(cè)壁、膈面（左冠脈占優(yōu)勢(shì)時(shí)）和左心房梗死，可能累及房室結(jié)。4.左主干閉塞，引起左心室廣泛梗死。右心室和左、右心房梗死較少見(jiàn)。ST段抬高型心肌梗死病理（二）?心肌病變

冠脈閉塞后20～30分鐘，受其供血的心肌即有少數(shù)壞死，開(kāi)始了AMI的病理過(guò)程。1～2小時(shí)之間絕大部分心肌呈凝固性壞死，心肌間質(zhì)充血、水腫，伴多量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。壞死的心肌纖維逐漸溶解，形成肌溶灶，隨后漸有肉芽組織形成。繼發(fā)性病理變化：在心腔內(nèi)壓力的作用下，壞死心壁向外膨出，可產(chǎn)生心臟破裂（心室游離壁破裂、心室間隔穿孔或乳頭肌斷裂）或逐漸形成心室壁瘤。壞死組織1～2周后開(kāi)始吸收，并逐漸纖維化，在6～8周形成瘢痕愈合，稱為陳舊性心肌梗死。ST段抬高型心肌梗死病理生理主要出現(xiàn)左心室舒張和收縮功能障礙的一些血流動(dòng)力學(xué)變化，其嚴(yán)重度和持續(xù)時(shí)間取決于梗死的部位、程度和范圍。心臟收縮力減弱、順應(yīng)性減低、心肌收縮不協(xié)調(diào)，左心室壓力曲線最大上升速度（dp/dt）減低，左心室舒張末期壓增高、舒張和收縮末期容量增多。射血分?jǐn)?shù)減低，心搏出量和心排血量下降，心率增快或有心律失常，血壓下降。病情嚴(yán)重者，動(dòng)脈血氧含量降低。大面積AMI病人，可發(fā)生泵衰竭—心源性休克或急性肺水腫。右心室AMI少見(jiàn)，其主要病理生理改變是急性右心衰竭的血流動(dòng)力學(xué)異常，右心房壓力增高，高于左心室舒張末期壓，心排血量減低，血壓下降。ST段抬高型心肌梗死病理生理AMI的后續(xù)改變——心室重構(gòu)心室重構(gòu)：包括左心室體積增大、形狀改變及梗死節(jié)段心肌變薄和非梗死節(jié)段心肌增厚心室重構(gòu)對(duì)心室的收縮效應(yīng)及電活動(dòng)均有持續(xù)不斷的影響，需及時(shí)進(jìn)行臨床干預(yù)。ST段抬高型心肌梗死臨床表現(xiàn)與梗死的面積大小、部位、冠脈側(cè)支循環(huán)情況密切相關(guān)。（一）?先兆50%～81.2%的病人在發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀其中以初發(fā)型心絞痛或惡化型心絞痛最為突出。如及時(shí)住院處理，可使部分病人避免發(fā)生心肌梗死。ST段抬高型心肌梗死臨床表現(xiàn)（二）?癥狀

1.?疼痛

是最先出現(xiàn)的癥狀，多發(fā)生于清晨，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同誘因多不明顯，且常發(fā)生于安靜時(shí)，程度較重，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)，休息和含用硝酸甘油片多不能緩解。病人常煩躁不安、出汗、恐懼，胸悶或有瀕死感。少數(shù)病人無(wú)疼痛，一開(kāi)始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。部分病人疼痛位于上腹部，易誤診為胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥；部分病人疼痛放射至下頜、頸部、背部上方，被誤認(rèn)為牙痛或骨關(guān)節(jié)痛。ST段抬高型心肌梗死臨床表現(xiàn)（二）?癥狀

2.?全身癥狀有發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等，由壞死物質(zhì)被吸收所致。一般在疼痛發(fā)生后24～48小時(shí)出現(xiàn)，程度與梗死范圍常呈正相關(guān)體溫一般在38℃左右，很少達(dá)到39℃，持續(xù)約一周。ST段抬高型心肌梗死臨床表現(xiàn)（二）?癥狀

3.?胃腸道癥狀疼痛劇烈時(shí)常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低、組織灌注不足等有關(guān)。腸脹氣亦不少見(jiàn)。重癥者可發(fā)生呃逆。ST段抬高型心肌梗死臨床表現(xiàn)（二）?癥狀

4.?心律失常見(jiàn)于75%～95%的病人，多發(fā)生在起病1～2天，而以24小時(shí)內(nèi)最多見(jiàn)，可伴乏力、頭暈、暈厥等癥狀。以室性心律失常最多見(jiàn)，如室性期前收縮頻發(fā)（每分鐘5次以上）、成對(duì)出現(xiàn)或呈短陣室速、多源性或落在前一心搏的易損期時(shí)（RonT），常為心室顫動(dòng)的先兆。室顫是STEMI早期，特別是入院前主要的死因。房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯也較多見(jiàn)，室上性心律失常則較少，多發(fā)生在心衰者中。前壁AMI如發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯表明梗死范圍廣泛，情況嚴(yán)重。ST段抬高型心肌梗死臨床表現(xiàn)（二）?癥狀

5.?低血壓和休克疼痛時(shí)血壓下降常見(jiàn)，未必是休克。如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，有煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量減少（＜20ml/h）、神志遲鈍甚至?xí)炟收?，則為休克表現(xiàn)。休克多在起病后數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)發(fā)生，見(jiàn)于約20%的病人，主要是心源性，為心肌廣泛（40%以上）壞死、心排血量急劇下降所致，神經(jīng)反射引起的周圍血管擴(kuò)張屬次要原因，有些病人尚有血容量不足的因素參與ST段抬高型心肌梗死臨床表現(xiàn)（二）?癥狀

6.?心力衰竭主要是急性左心衰竭，可在起病最初幾天內(nèi)發(fā)生，或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)為AMI后心臟舒縮功能顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致發(fā)生率約為32%～48%出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫，隨后可有頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭表現(xiàn)。右心室AMI者可一開(kāi)始即出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降ST段抬高型心肌梗死臨床表現(xiàn)（二）?癥狀根據(jù)有無(wú)心力衰竭表現(xiàn)及其相應(yīng)血流動(dòng)力學(xué)改變的嚴(yán)重程度，AMI引起的心力衰竭按Killip分級(jí)法可分為：Ⅰ級(jí)尚無(wú)明顯心力衰竭。Ⅱ級(jí)有左心衰竭，肺部啰音＜50%肺野。Ⅲ級(jí)有急性肺水腫，全肺大、小、干、濕啰音。Ⅳ級(jí)有心源性休克等不同程度或階段的血流動(dòng)力學(xué)變化。ST段抬高型心肌梗死臨床表現(xiàn)（二）?癥狀STEMI時(shí)，重度左心室衰竭或肺水腫與心源性休克同樣是左心室排血功能障礙所引起，兩者可以不同程度合并存在，常統(tǒng)稱為心臟泵功能衰竭或泵衰竭。在血流動(dòng)力學(xué)上，肺水腫是以左心室舒張末期壓及左心房與肺毛細(xì)血管楔壓的增高為主，而休克則以心排血量和動(dòng)脈壓的降低更為突出。心源性休克是較左心室衰竭程度更為嚴(yán)重的泵衰竭，一定水平的左心室充盈后，心排血指數(shù)比左心室衰竭時(shí)更低。ST段抬高型心肌梗死臨床表現(xiàn)（二）?癥狀Forrester等對(duì)上述血流動(dòng)力學(xué)分級(jí)作了調(diào)整，并與臨床進(jìn)行對(duì)照，分為如下四類：Ⅰ類無(wú)肺淤血和周圍灌注不足；肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）和心排血指數(shù)（CI）正常。Ⅱ類單有肺淤血；PCWP增高（≥18mmHg），CI正常［＞2.2L/（min·m2）］。Ⅲ類單有周圍灌注不足；PCWP正常（＜18mmHg），CI降低［≤2.2L/（min·m2）］，主要與血容量不足或心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)。Ⅳ類合并有肺淤血和周圍灌注不足；PCWP增高（≥18mmHg），CI降低［≤2.2L/（min·m2）］。ST段抬高型心肌梗死臨床表現(xiàn)（三）?體征

1.?心臟體征心臟濁音界可正常也可輕度至中度增大。心率多增快，少數(shù)也可減慢。心尖區(qū)第一心音減弱，可出現(xiàn)第四心音（心房性）奔馬律，少數(shù)有第三心音（心室性）奔馬律，提示心功能不全。10%～20%的病人在起病第2～3天出現(xiàn)心包摩擦音，為反應(yīng)性纖維性心包炎所致。心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音，為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致，室間隔穿孔時(shí)可在胸骨左緣3～4肋間新出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音伴有震顫?？捎懈鞣N心律失常。ST段抬高型心肌梗死臨床表現(xiàn)（三）?體征

2.?血壓除極早期血壓可增高外，幾乎所有病人都有血壓降低。起病前有高血壓者，血壓可降至正常，且可能不再恢復(fù)到起病前的水平，提示心臟泵血功能受損。

3.?其他可有與心律失常、休克或心力衰竭相關(guān)的其他體征。ST段抬高型心肌梗死實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查（一）?心電圖

ECG常有進(jìn)行性動(dòng)態(tài)改變。對(duì)AMI的診斷、定位、定范圍、估計(jì)病情演變和預(yù)后都有幫助。急性胸痛病人在首次醫(yī)療接觸（firstmedicalcontact，F(xiàn)MC）后10分鐘內(nèi)行ECG檢查的主要目的是及時(shí)確定STEMI的診斷。ST段抬高型心肌梗死實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查（一）?心電圖

1.?特征性改變（1）ST段抬高呈弓背向上型，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。（2）寬而深的Q波（病理性Q波），在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。（3）T波倒置，在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。在背向AMI區(qū)的導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)相反的改變（鏡像改變），即R波增高、ST段壓低和T波直立并增高。ST段抬高型心肌梗死實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查（一）?心電圖

2.?動(dòng)態(tài)性改變（1）起病數(shù)小時(shí)內(nèi)，可尚無(wú)異?；虺霈F(xiàn)異常高大兩肢不對(duì)稱的T波，為超急性期改變。（2）數(shù)小時(shí)后，ST段明顯弓背向上抬高，與直立的T波連接，形成單相曲線。數(shù)小時(shí)～2日內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時(shí)R波減低，是為急性期改變。Q波在3～4天內(nèi)穩(wěn)定不變，以后70%～80%的病人永久存在。（3）如不進(jìn)行治療干預(yù)，ST段抬高持續(xù)數(shù)日至兩周左右，逐漸回到基線水平，T波則變?yōu)槠教够虻怪茫瑸閬喖毙云诟淖?。ST段持續(xù)抬高者要考慮室壁瘤的形成。（4）數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形倒置，兩肢對(duì)稱，波谷尖銳，為慢性期改變。T波倒置可永久存在，也可在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)逐漸恢復(fù)。ST段抬高型心肌梗死實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查

急性前壁心肌梗死的心電圖

圖示V1～V5導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈QS型，ST段明顯抬高ST段抬高型心肌梗死實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查

急性下壁心肌梗死的心電圖

圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高ST段抬高型心肌梗死實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查（一）?心電圖

STEMI的定位和定范圍可根據(jù)出現(xiàn)特征性改變的導(dǎo)聯(lián)數(shù)來(lái)判斷導(dǎo)聯(lián)前間隔局限前壁前側(cè)壁廣泛前壁下壁_下間壁下側(cè)壁高側(cè)壁正后壁V1+

+

+

V2+

+

+

V3++

+

+

V4

+

+

V5

+++

+

V6

+

+

V7

+

+

+V8

+aVR

aVL

±+±---+

aVF

+++-

I

±+±---+

II

+++-

III

+++-

ST段抬高型心肌梗死實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查（二）?超聲心動(dòng)圖

二維和M型超聲心動(dòng)圖有助于了解心室壁的運(yùn)動(dòng)和左心室功能，診斷室壁瘤和乳頭肌功能失調(diào)，檢測(cè)心包積液及室間隔穿孔等并發(fā)癥。（三）?CMR

CMR可評(píng)估AMI急性期的心肌水腫，壞死、心肌血流灌注情況和陳舊性MI的心肌纖維化瘢痕，評(píng)估心室大小、收縮功能和節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常等輔助診斷AMI，檢測(cè)心包積液、心臟破裂及室間隔穿孔等機(jī)械性并發(fā)癥。（四）?放射性核素檢查

PET可觀察心肌的代謝變化，是目前唯一能直接評(píng)價(jià)心肌存活性的影像技術(shù)。SPECT進(jìn)行ECG門控的心血池顯像，可用來(lái)評(píng)估室壁運(yùn)動(dòng)、室壁厚度和整體功能。ST段抬高型心肌梗死實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查（五）?實(shí)驗(yàn)室檢查

1.?血常規(guī)檢查起病24～48小時(shí)后白細(xì)胞可增至（10～20）×109/L，中性粒細(xì)胞增多，嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失；紅細(xì)胞沉降率增快；C反應(yīng)蛋白（CRP）增高，均可持續(xù)1～3周。起病數(shù)小時(shí)至2日內(nèi)血中游離脂肪酸增高。ST段抬高型心肌梗死實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查（五）?實(shí)驗(yàn)室檢查

2.?血清心肌壞死標(biāo)志物

其增高水平與心肌壞死范圍及預(yù)后明顯相關(guān)。①肌紅蛋白起病后2小時(shí)內(nèi)升高，12小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰，24～48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常。②cTnI或cTnT起病3～4小時(shí)后升高，cTnI于11～24小時(shí)達(dá)高峰，7～10天降至正常；cTnT于24～48小時(shí)達(dá)高峰，10～14天降至正常。這些心肌結(jié)構(gòu)蛋白含量的增高是診斷MI的敏感指標(biāo)。③肌酸激酶同工酶CK-MB升高，起病后4小時(shí)內(nèi)增高，16～24小時(shí)達(dá)高峰，3～4天恢復(fù)正常，其增高的程度能較準(zhǔn)確地反映梗死的范圍，其高峰出現(xiàn)時(shí)間是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功。ST段抬高型心肌梗死實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查（五）?實(shí)驗(yàn)室檢查

2.?血清心肌壞死標(biāo)志物

其增高水平與心肌壞死范圍及預(yù)后明顯相關(guān)。標(biāo)志物開(kāi)始升高時(shí)間范圍（h）達(dá)到峰值平均時(shí)間（非溶栓病例）恢復(fù)至正常范圍所需時(shí)間肌紅蛋白2h內(nèi)12h內(nèi)24~48h肌鈣蛋白I（cTnI）3-411~24h7-10d肌鈣蛋白T（cTnT）3-424h-48d10-14dCK-MB4h內(nèi)16~24h3-4dcTnI、cTnT，這些心肌結(jié)構(gòu)蛋白含量的增高是診斷MI的敏感指標(biāo)。CK-MB增高程度能較準(zhǔn)確反映梗死范圍，其高峰出現(xiàn)時(shí)間是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功。推論1推論2ST段抬高型心肌梗死實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查（五）?實(shí)驗(yàn)室檢查

2.?血清心肌壞死標(biāo)志物

對(duì)心肌壞死標(biāo)志物的測(cè)定應(yīng)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)肌紅蛋白在AMI后出現(xiàn)最早，也十分敏感，但特異性不強(qiáng)；cTn出現(xiàn)稍延遲，而特異性很高，在癥狀出現(xiàn)后6小時(shí)內(nèi)測(cè)定為陰性者，建議1～2小時(shí)后再次復(fù)查，如仍為陰性可排除AMI，持續(xù)胸痛者，應(yīng)再次復(fù)查。cTn的缺點(diǎn)是AMI后持續(xù)升高時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)發(fā)病后10～14d，對(duì)判斷在此期間是否有新梗死不利CK-MB雖不如cTnT或cTnI敏感，但對(duì)早期（＜4小時(shí)）AMI的診斷有較重要價(jià)值，一般3～4天后恢復(fù)正常，若再次升高，提示再發(fā)新的梗死。AMI導(dǎo)致的心肌壞死標(biāo)志物升高有動(dòng)態(tài)變化過(guò)程，高峰過(guò)后會(huì)降落至正常水平，如果是持續(xù)低水平的升高，要考慮其他病因，如心肌炎、某些心肌病、心力衰竭或腎功能不全等。ST段抬高型心肌梗死實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查（五）?實(shí)驗(yàn)室檢查

2.?血清心肌壞死標(biāo)志物

以往沿用多年的AMI心肌酶測(cè)定，包括肌酸激酶（CK）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）以及乳酸脫氫酶（LDH）特異性及敏感性均遠(yuǎn)不如上述心肌壞死標(biāo)志物，已不再用于診斷AMI。ST段抬高型心肌梗死診斷符合以下心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)中的2條即可確定診斷為典型心肌梗死。

（1）出現(xiàn)典型胸痛，起病急，疼痛時(shí)間長(zhǎng)，位于胸骨后或心前區(qū)，可向左頸、左臂放射，疼痛呈壓榨性，常伴有瀕死感。（2）典型的心電圖演變過(guò)程（3）血清心肌壞死標(biāo)志物改變。根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，特征性的心電圖改變以及實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)，診斷本病并不困難。對(duì)老年病人，突發(fā)嚴(yán)重心律失常、休克、心衰而原因未明，或出現(xiàn)較重而持久的胸悶、胸痛或呼吸困難者，都應(yīng)考慮本病的可能。宜先按AMI來(lái)處理，并短期內(nèi)進(jìn)行心電圖、血清心肌壞死標(biāo)志物測(cè)定等動(dòng)態(tài)觀察以確定診斷ST段抬高型心肌梗死鑒別診斷鑒別診斷項(xiàng)目心絞痛急性心肌梗死疼痛1.部位中下段胸骨后相同，但可在較低位置或上腹部2.性質(zhì)壓榨性或窒息性相似，但程度更劇烈3.誘因勞力、情緒激動(dòng)、受寒、飽食等不常有4.時(shí)限短，1-5分鐘或15分鐘以內(nèi)長(zhǎng)，數(shù)小時(shí)或1?2天5.頻率頻繁發(fā)作不頻繁6.硝酸甘油療效顯著緩解作用較差或無(wú)效氣喘或肺水腫極少可有血壓升高或無(wú)顯著改變可降低，甚至發(fā)生休克心包摩擦音無(wú)可有壞死物質(zhì)吸收的表現(xiàn)1.發(fā)熱無(wú)常有2.血白細(xì)胞增加（嗜酸性粒細(xì)胞減少）無(wú)常有3.血沉增快無(wú)常有4.血清心肌壞死標(biāo)志物升高無(wú)有心電圖變化無(wú)變化或暫時(shí)性ST段和T波變化有特征性和動(dòng)態(tài)性變化1.?心絞痛

兩者本質(zhì)的區(qū)別是缺血程度不同心絞痛病人為暫時(shí)的心肌缺血而無(wú)壞死，心肌梗死則為持續(xù)的嚴(yán)重缺血導(dǎo)致的心肌壞死。ST段抬高型心肌梗死鑒別診斷2.?主動(dòng)脈夾層胸痛一開(kāi)始即達(dá)高峰，呈撕裂樣，常放射到背、肋、腹、腰和下肢兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別，可有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的表現(xiàn)偶有意識(shí)模糊和偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)受損癥狀D-二聚體可升高，但血清心肌壞死標(biāo)志物一般正?；騼H輕度升高，但需注意A型主動(dòng)脈夾層累及冠脈開(kāi)口時(shí)亦可并發(fā)AMI。超聲心動(dòng)圖、X線胸片、胸主動(dòng)脈CTA或MRA有助于診斷。ST段抬高型心肌梗死鑒別診斷3.?急性肺動(dòng)脈栓塞可發(fā)生胸痛、咯血、呼吸困難和休克，部分可表現(xiàn)為暈厥。有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)如發(fā)紺、P2亢進(jìn)、頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫等。心電圖示Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波顯著，T波倒置，胸導(dǎo)聯(lián)過(guò)渡區(qū)左移，右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置等改變，可資鑒別。常有低氧血癥，核素肺通氣-灌注掃描異常，超聲心動(dòng)圖可見(jiàn)肺動(dòng)脈壓力升高和右心負(fù)荷急性增加的表現(xiàn)，肺動(dòng)脈CTA可檢出肺動(dòng)脈大分支血管的栓塞。需提醒AMI和急性肺動(dòng)脈栓塞時(shí)D-二聚體均可升高，鑒別診斷價(jià)值不大。ST段抬高型心肌梗死鑒別診斷4.?急腹癥急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等，均有上腹部疼痛，還有可能伴休克。仔細(xì)詢問(wèn)病史、體格檢查、心電圖、血清心肌酶和肌鈣蛋白測(cè)定可協(xié)助鑒別。ST段抬高型心肌梗死鑒別診斷5.?急性心包炎/心肌炎尤其是急性非特異性心包炎可有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛。但其疼痛與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，呼吸和咳嗽時(shí)加重，早期即有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出現(xiàn)滲液時(shí)均消失；全身癥狀一般不如AMI嚴(yán)重；心電圖除aVR導(dǎo)聯(lián)外，其余導(dǎo)聯(lián)均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，無(wú)異常Q波出現(xiàn)。ST段抬高型心肌梗死鑒別診斷6.?嗜鉻細(xì)胞瘤由于兒茶酚胺的突然升高，病人一般會(huì)出現(xiàn)頭痛、心悸和出汗，血壓波動(dòng)較大，收縮壓達(dá)200mmHg，血壓升高后又出現(xiàn)急劇下降，可導(dǎo)致休克。兒茶酚胺大量釋放可導(dǎo)致冠脈血管彌漫性收縮，可引起心肌缺血，出現(xiàn)ECG上ST段改變，心肌壞死標(biāo)志物升高，但冠脈往往沒(méi)有狹窄病變。ECG或超聲心動(dòng)圖異常表現(xiàn)缺乏定位性，腹部B超、CT發(fā)現(xiàn)腎上腺周圍占位性病變，結(jié)合血、尿兒茶酚胺和代謝產(chǎn)物的測(cè)定有助鑒別診斷ST段抬高型心肌梗死并發(fā)癥1.?乳頭肌功能失調(diào)或斷裂（dysfunctionorruptureofpapillarymuscle）總發(fā)生率可高達(dá)50%。二尖瓣乳頭肌因缺血、壞死等使收縮功能發(fā)生障礙，造成不同程度的二尖瓣脫垂合并關(guān)閉不全，心尖區(qū)出現(xiàn)收縮中晚期喀喇音和吹風(fēng)樣收縮期雜音，第一心音可不減弱，可引起心衰。輕癥者可以恢復(fù)，其雜音可消失。乳頭肌整體斷裂極少見(jiàn)，多發(fā)生在二尖瓣后乳頭肌，見(jiàn)于下壁MI，心力衰竭明顯，可迅速發(fā)生肺水腫，不能及時(shí)手術(shù)治療者往往在數(shù)日內(nèi)死亡。ST段抬高型心肌梗死并發(fā)癥2.?心臟破裂（ruptureoftheheart）少見(jiàn)，常在起病1周內(nèi)出現(xiàn)多為心室游離壁破裂，造成心包積血引起急性心臟壓塞而猝死。偶為心室間隔破裂造成穿孔，在胸骨左緣第3～4肋間出現(xiàn)響亮的收縮期雜音，常伴有震顫，可引起心衰和休克而在數(shù)日內(nèi)死亡。心臟破裂也可為亞急性，病人能存活數(shù)月。ST段抬高型心肌梗死并發(fā)癥3.?栓塞（embolism）發(fā)生率1%～6%見(jiàn)于起病后1～2周，可為左心室附壁血栓脫落所致，引起腦、腎、脾或四肢等動(dòng)脈栓塞。也可因下肢靜脈血栓形成部分脫落所致，產(chǎn)生肺動(dòng)脈栓塞，大塊肺栓塞可導(dǎo)致猝死。ST段抬高型心肌梗死并發(fā)癥4.?心室壁瘤（cardiacaneurysm）或稱室壁瘤主要見(jiàn)于左心室，發(fā)生率5%～20%。體格檢查可見(jiàn)左側(cè)心界擴(kuò)大，心臟搏動(dòng)范圍較廣，可有收縮期雜音。瘤內(nèi)發(fā)生附壁血栓時(shí)，心音減弱。心電圖ST段持續(xù)抬高。超聲心動(dòng)圖、放射性核素心血池顯像以及左心室造影、心臟磁共振可見(jiàn)局部心緣突出，搏動(dòng)減弱或有反常搏動(dòng)。室壁瘤可導(dǎo)致心功能不全、栓塞和室性心律失常。左心室室壁瘤二維超聲心動(dòng)圖心尖四腔心顯像圖示左心室前壁心尖部室壁瘤，瘤內(nèi)有附壁血栓形成（箭頭所指）ST段抬高型心肌梗死并發(fā)癥5.?心肌梗死后綜合征（post-infarctionsyndrome）也稱Dressler綜合征發(fā)生率約1%～3%于AMI后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，可反復(fù)發(fā)生。表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱、胸痛等癥狀發(fā)病機(jī)制可能為自身免疫反應(yīng)所致。ST段抬高型心肌梗死治療強(qiáng)調(diào)及早發(fā)現(xiàn)，及早住院，并加強(qiáng)住院前的就地處理。治療原則：盡快恢復(fù)梗死心肌的血液灌注（FMC后30分鐘內(nèi)開(kāi)始溶栓或90分鐘內(nèi)開(kāi)始介入治療）以挽救瀕死的心肌、防止梗死擴(kuò)大、縮小心肌缺血范圍，保護(hù)和維持心臟功能及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死使病人不但能度過(guò)急性期，且康復(fù)后還能保持盡可能多的有功能的心肌。急性胸痛病人區(qū)域急救網(wǎng)絡(luò)的建立和及時(shí)送至有急診介入能力的中心救治，對(duì)預(yù)后有重要影響。ST段抬高型心肌梗死治療（一）?監(jiān)護(hù)和一般治療1.?休息

急性期臥床休息，保持環(huán)境安靜。減少探視，防止不良刺激，解除焦慮。2.?監(jiān)測(cè)

在CCU進(jìn)行ECG、血壓和呼吸的監(jiān)測(cè)，除顫儀應(yīng)隨時(shí)處于備用狀態(tài)。對(duì)于嚴(yán)重泵衰竭者還需監(jiān)測(cè)肺毛細(xì)血管楔壓和靜脈壓。密切觀察心律、心率、血壓和心功能的變化，為適時(shí)采取治療措施，避免猝死提供客觀資料。3.?吸氧

對(duì)有呼吸困難和血氧飽和度降低（＜90%）者，最初幾日間斷或持續(xù)通過(guò)鼻管面罩吸氧。4.?護(hù)理

急性期12小時(shí)臥床休息，若無(wú)并發(fā)癥，24小時(shí)內(nèi)應(yīng)鼓勵(lì)病人在床上行肢體活動(dòng)，若無(wú)低血壓，第3天就可在病房?jī)?nèi)走動(dòng)；梗死后第4～5天，逐步增加活動(dòng)直至每天3次步行100～150m。飲食易消化并保持大便通暢。5.?建立靜脈通道

保持給藥途徑暢通。ST段抬高型心肌梗死治療（二）?解除疼痛心肌再灌注治療開(kāi)通梗死相關(guān)血管、恢復(fù)缺血心肌的供血是解除疼痛最有效的方法，但在再灌注治療前可選用下列藥物盡快解除疼痛。1.?

嗎啡或哌替啶2.?硝酸酯類藥物3.

?β受體拮抗劑ST段抬高型心肌梗死治療（二）?解除疼痛1.?嗎啡或哌替啶嗎啡2～4mg靜脈注射或哌替啶50～100mg肌內(nèi)注射，必要時(shí)5～10分鐘后重復(fù)，可減輕病人交感神經(jīng)過(guò)度興奮和瀕死感。需注意低血壓和呼吸功能抑制的副作用。2.?硝酸酯類藥物大多數(shù)AMI病人有應(yīng)用硝酸酯類藥物指征而在下壁MI、可疑右室MI或明顯低血壓的病人，不適合使用。ST段抬高型心肌梗死治療（二）?解除疼痛3.?β受體拮抗劑能減少心肌耗氧量和改善缺血區(qū)的氧供需失衡，縮小MI面積，減少?gòu)?fù)發(fā)性心肌缺血、再梗死、室顫及其他惡性心律失常對(duì)降低急性期病死率有肯定的療效。無(wú)禁忌者，應(yīng)在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)盡早常規(guī)口服應(yīng)用ST段抬高型心肌梗死治療（二）?解除疼痛3.?β受體拮抗劑

使用禁忌：①心力衰竭；②低心排血量狀態(tài)；③心源性休克危險(xiǎn)性增高（年齡＞70歲、收縮壓＜120mmHg、竇性心動(dòng)過(guò)速＞110次/分或心率＜60次/分，以及距發(fā)生STEMI的時(shí)間增加）；④其他使用禁忌。ST段抬高型心肌梗死治療（二）?解除疼痛3.?β受體拮抗劑一般首選心臟選擇性藥物，從小劑量開(kāi)始（相當(dāng)于目標(biāo)劑量的1/4），逐漸遞增，使靜息心率降至55～60次/分。病人有劇烈的缺血性胸痛或伴血壓顯著升高且其他處理未能緩解時(shí)，也可靜脈推注美托洛爾，每次5mg；每次推注后觀察2～5分鐘，如果心率＜60次/分或收縮壓＜100mmHg，則停止給藥，靜脈注射總量可達(dá)15mg；末次靜脈注射后15分鐘，繼續(xù)口服劑量維持。極短作用的靜脈注射制劑艾司洛爾50～200μg/（kg·min），可治療有β受體拮抗劑相對(duì)禁忌證而又希望減慢心率的病人。ST段抬高型心肌梗死治療（三）?抗血小板治療聯(lián)合應(yīng)用包括阿司匹林和ADP受體拮抗劑在內(nèi)的口服抗血小板藥物，負(fù)荷劑量后給予維持劑量。靜脈應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑主要用于接受直接PCI的病人，術(shù)中使用。STEMI病人抗血小板藥物選擇和用法與NSTEACS相同，見(jiàn)本節(jié)的UA/NSTEMI部分。ST段抬高型心肌梗死治療（四）?抗凝治療除非有禁忌，所有STEMI病人無(wú)論是否采用溶栓治療，均應(yīng)在抗血小板治療的基礎(chǔ)上常規(guī)聯(lián)合抗凝治療。抗凝治療可建立和維持梗死相關(guān)血管的通暢，并可預(yù)防深靜脈血栓形成、肺動(dòng)脈栓塞和心室內(nèi)血栓形成。直接PCI尤其出血風(fēng)險(xiǎn)高時(shí)推薦應(yīng)用比伐蘆定。對(duì)于STEMI合并心室內(nèi)血栓或合并心房顫動(dòng)時(shí)，需在抗血小板治療基礎(chǔ)上聯(lián)合直接口服抗凝藥抗凝治療，但需注意出血風(fēng)險(xiǎn)。ST段抬高型心肌梗死治療（五）?再灌注心肌治療起病3～6小時(shí)，最多在12小時(shí)內(nèi)，開(kāi)通閉塞的冠脈，使得心肌得到再灌注，挽救瀕臨壞死的心肌或縮小心肌梗死的范圍，減輕梗死后心肌重塑，是STEMI最重要的治療措施之一。近幾年新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)均支持及時(shí)再灌注治療的重要性。需要強(qiáng)調(diào)建立區(qū)域性STEMI網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)的必要性，通過(guò)高效的院前急救系統(tǒng)制訂最優(yōu)化的再灌注治療方案。包括：1.?經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)2.?溶栓療法3.?緊急冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)ST段抬高型心肌梗死治療（五）?再灌注心肌治療1.?經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)若病人在救護(hù)車上或無(wú)PCI能力的醫(yī)院，但預(yù)計(jì)120分鐘內(nèi)可轉(zhuǎn)運(yùn)至有PCI條件的醫(yī)院并完成PCI，則首選直接PCI策略，力爭(zhēng)在90分鐘內(nèi)完成再灌注；或病人在可行PCI的醫(yī)院，則應(yīng)力爭(zhēng)在60分鐘內(nèi)完成再灌注。（1）直接PCI（2）補(bǔ)救性PCI（3）溶栓治療再通者的PCIST段抬高型心肌梗死治療（五）?再灌注心肌治療1.?經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（1）直接PCI：適應(yīng)證為：①癥狀發(fā)作12小時(shí)以內(nèi)并且有持續(xù)新發(fā)的ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的病人；②12～48小時(shí)內(nèi)若病人仍有心肌缺血證據(jù)（仍然有胸痛和ECG變化）亦可盡早接受介入治療。（2）補(bǔ)救性PCI：溶栓治療后仍有明顯胸痛，抬高的ST段無(wú)明顯降低者，應(yīng)盡快進(jìn)行冠脈造影，如顯示TIMI0～Ⅱ級(jí)血流，說(shuō)明相關(guān)動(dòng)脈未再通，宜立即施行補(bǔ)救性PCI。（3）溶栓治療再通者的PCI：溶栓成功后有指征實(shí)施急診血管造影，必要時(shí)進(jìn)行梗死相關(guān)動(dòng)脈血運(yùn)重建治療，可緩解重度殘余狹窄導(dǎo)致的心肌缺血，降低再梗死的發(fā)生；溶栓成功后穩(wěn)定的病人，實(shí)施血管造影的最佳時(shí)機(jī)是2～24小時(shí)。ST段抬高型心肌梗死治療（五）?再灌注心肌治療1.?經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)ST段抬高型心肌梗死治療（五）?再灌注心肌治療2.?溶栓療法

如果預(yù)計(jì)直接PCI時(shí)間大于120分鐘，則首選溶栓策略，力爭(zhēng)在ECG診斷明確后10分鐘內(nèi)給予病人溶栓藥物。（1）適應(yīng)證：①兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV，肢導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV），或病史提示AMI伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間＜12小時(shí)，病人年齡＜75歲；②ST段顯著抬高的MI病人年齡＞75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡利弊仍可考慮，但建議溶栓藥物劑量減半；③STEMI發(fā)病時(shí)間已達(dá)12～24小時(shí)，但如仍有進(jìn)行性缺血性胸痛、廣泛ST段抬高者也可考慮。ST段抬高型心肌梗死治療（五）?再灌注心肌治療2.?溶栓療法

（2）禁忌證：①既往發(fā)生過(guò)出血性腦卒中，6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中或腦血管事件；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損、顱內(nèi)腫瘤或畸形；③近期（2～4周）有活動(dòng)性內(nèi)臟出血；④未排除主動(dòng)脈夾層；⑤入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（＞180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史；⑥目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向；⑦近期（2～4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間（＞10分鐘）的心肺復(fù)蘇；⑧近期（＜3周）外科大手術(shù)；⑨近期（＜2周）曾有在不能壓迫部位的大血管行穿刺術(shù)。ST段抬高型心肌梗死治療（五）?再灌注心肌治療2.?溶栓療法

（3）溶栓藥物的應(yīng)用：以纖維蛋白溶酶原激活劑激活血栓中纖維蛋白溶酶原，使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶而溶解冠脈內(nèi)的血栓。非特異性纖溶酶原激活劑：同時(shí)作用于血栓局部和全身循環(huán)中的纖溶酶原，選擇性低，再通率低且出血風(fēng)險(xiǎn)大，主要包括尿激酶和鏈激酶，其中鏈激酶有抗原性，不能重復(fù)使用，近年臨床上已基本不再使用。（給藥后血管再通者需要給予抗凝治療，如果考慮未再通，應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)救性PCI）特異性纖溶酶原激活劑：特異性作用于血栓部位的纖溶酶原，對(duì)全身纖溶活性影響較小，出血風(fēng)險(xiǎn)小，建議作為優(yōu)選。（使用前就需要先給予肝素類抗凝藥物）ST段抬高型心肌梗死治療藥物分類及名稱用法及用量特點(diǎn)尿激酶（UK）150萬(wàn)U溶于100ml生理鹽水，30分鐘內(nèi)靜脈滴注非特異性溶栓藥，不具有纖維蛋白選擇性，再通率低重組人尿激酶原（pro-UK）5mg/支，一次用50mg，先將20mg（4支）用10ml生理鹽水溶解后，3分鐘靜脈推注完畢，其余30mg（6支）溶于90ml生理鹽水，于30分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢特異性溶栓藥，再通率高，腦出血發(fā)生率低阿替普酶（rt-PA）50mg/支，用生理鹽水稀釋后靜脈注射15mg負(fù)荷劑量，后續(xù)30分鐘內(nèi)以0.75mg/kg靜脈滴注（最多50mg），隨后60分鐘內(nèi)以0.5mg/kg靜脈滴注（最多35mg）特異性溶栓藥，再通率高，腦出血發(fā)生率低瑞替普酶（r-PA）2次靜脈注射，每次1000萬(wàn)U負(fù)荷劑量，間隔30分鐘

特異性溶栓藥，兩次靜脈注射，使用較方便替奈普酶（TNK-tPA）16mg/支，用注射用水3ml稀釋后5～10秒內(nèi)靜脈推注特異性溶栓藥，再通率高，一次靜脈注射，使用方便，適用于院前（救護(hù)車）溶栓不同溶栓藥物及其用法ST段抬高型心肌梗死治療（五）?再灌注心肌治療2.?溶栓療法

（4）溶栓再通的判斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)冠脈造影觀察血管再通情況直接判斷（TIMI分級(jí)達(dá)到Ⅱ、Ⅲ級(jí)者表明血管再通），或根據(jù)：①心電圖抬高的ST段于2小時(shí)內(nèi)回降＞50%；②胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失；③2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常（短暫的加速性室性自主節(jié)律，房室或束支傳導(dǎo)阻滯突然消失，或下后壁心肌梗死的病人出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房傳導(dǎo)阻滯或低血壓狀態(tài)）；④血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14小時(shí)內(nèi)）等間接判斷血栓是否溶解。ST段抬高型心肌梗死治療（五）?再灌注心肌治療3.?緊急冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)介入治療失敗或溶栓治療無(wú)效而有手術(shù)指征者，或合并機(jī)械性并發(fā)癥需要外科手術(shù)者宜爭(zhēng)取6～8小時(shí)內(nèi)施行緊急CABG但死亡率明顯高于擇期CABG。ST段抬高型心肌梗死治療（五）?再灌注心肌治療再灌注損傷：急性缺血心肌再灌注時(shí)，可出現(xiàn)再灌注損傷，常表現(xiàn)為再灌注性心律失常。各種快速、緩慢型心律失常均可出現(xiàn)，應(yīng)作好相應(yīng)的搶救準(zhǔn)備。但出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常的情況少見(jiàn)，最常見(jiàn)的為一過(guò)性非陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速，對(duì)此不必行特殊處理。ST段抬高型心肌梗死治療（六）?腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)拮抗劑和血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑ACEI有助于改善恢復(fù)期心肌的重塑，減少AMI的病死率和充血性心力衰竭的發(fā)生。除非有禁忌證，應(yīng)全部選用。ARNI藥物沙庫(kù)巴曲纈沙坦（25～200mg，每日2次）可用于抑制心肌梗死后的心室重塑，降低MI后心力衰竭的發(fā)生和死亡率。ST段抬高型心肌梗死治療（七）?調(diào)脂治療他汀類等調(diào)脂藥物的使用同UA/NSTEMI病人，見(jiàn)本節(jié)UA/NSTEMI部分。ST段抬高型心肌梗死治療（八）?抗心律失常和傳導(dǎo)障礙治療

心律失常必須及時(shí)消除，以免演變?yōu)閲?yán)重心律失常甚至猝死1.發(fā)生室顫或持續(xù)多形性室速時(shí)，盡快采用非同步直流電除顫或同步直流電復(fù)律。單形性室速藥物療效不滿意時(shí)也應(yīng)及早用同步直流電復(fù)律。2.一旦發(fā)現(xiàn)室性期前收縮或室速，立即用利多卡因50～100mg靜脈注射，每5～10分鐘重復(fù)1次，至期前收縮消失或總量已達(dá)300mg，繼以1～4mg/min的速度靜脈滴注維持。如室性心律失常反復(fù)出現(xiàn)可用胺碘酮治療。3.對(duì)緩慢型心律失?？捎冒⑼衅?.5～1mg肌內(nèi)或靜脈注射。ST段抬高型心肌梗死治療（八）?抗心律失常和傳導(dǎo)障礙治療

4.房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)展到二度或三度，伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙者，宜行臨時(shí)起搏治療，待傳導(dǎo)阻滯消失后撤除。5.室上性快速型心律失常選用美托洛爾、胺碘酮等藥物治療，若藥物治療不能控制時(shí)，可考慮用同步直流電復(fù)律。AMI急性期一般不使用維拉帕米。ST段抬高型心肌梗死治療（九）?抗休克治療

根據(jù)休克純屬心源性，抑或尚有周圍血管舒縮障礙或血容量不足等因素存在，而分別處理。1.?補(bǔ)充血容量估計(jì)有血容量不足或中心靜脈壓和肺動(dòng)脈楔壓低者，用右旋糖酐40或5%～10%葡萄糖溶液靜脈滴注，輸液后如中心靜脈壓