版權(quán)說(shuō)明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請(qǐng)進(jìn)行舉報(bào)或認(rèn)領(lǐng)
文檔簡(jiǎn)介
出院病歷歸檔管理規(guī)定一、前言
出院病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)重要的醫(yī)療文件,是患者病情、診斷、治療及療效的真實(shí)記錄,對(duì)于臨床研究、醫(yī)學(xué)教育及法律訴訟等方面具有不可替代的作用。為確保出院病歷的完整、準(zhǔn)確和規(guī)范化管理,提高醫(yī)療質(zhì)量,根據(jù)我國(guó)相關(guān)法律法規(guī),特制定本規(guī)定。
二、病歷保存管理
1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立專門的病歷保管部門,負(fù)責(zé)對(duì)出院病歷的保存、歸檔、查閱、復(fù)制等工作進(jìn)行統(tǒng)一管理。
2.病歷保管部門應(yīng)建立健全病歷保存制度,確保病歷的安全、保密和便于查閱。
3.出院病歷的保存期限自患者出院之日起計(jì)算,至少保存30年。對(duì)于特殊病例、罕見(jiàn)病例、具有教學(xué)和研究?jī)r(jià)值的病歷,可適當(dāng)延長(zhǎng)保存期限。
4.病歷保存應(yīng)采取防火、防盜、防潮、防蟲(chóng)蛀、防霉?fàn)€、防丟失等措施,確保病歷的物理安全。
5.病歷保存場(chǎng)所應(yīng)保持干燥、通風(fēng)、避光,溫度控制在15-25℃,相對(duì)濕度控制在40%-60%。
6.病歷保存過(guò)程中,應(yīng)定期進(jìn)行質(zhì)量檢查,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理,確保病歷的完整和準(zhǔn)確。
7.病歷保存部門應(yīng)制定應(yīng)急預(yù)案,應(yīng)對(duì)突發(fā)情況,確保病歷的安全。
8.病歷保存部門應(yīng)定期對(duì)病歷進(jìn)行整理、統(tǒng)計(jì)和分析,為醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)提供依據(jù)。
9.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病歷保存工作的監(jiān)督檢查,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改,確保病歷保存管理工作落到實(shí)處。
10.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與病歷保存部門簽訂責(zé)任書,明確雙方的權(quán)利和義務(wù),確保病歷保存管理工作有序進(jìn)行。
三、病歷書寫
1.病歷書寫原則
(1)及時(shí)性:病歷內(nèi)容應(yīng)反映患者實(shí)時(shí)病情,診斷、治療及病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。
(2)真實(shí)性:病歷內(nèi)容必須真實(shí)反映患者病情、診療過(guò)程及結(jié)果。
(3)完整性:病歷內(nèi)容應(yīng)全面、詳盡,不得有遺漏。
(4)規(guī)范性:病歷書寫應(yīng)遵循國(guó)家衛(wèi)生健康部門制定的病歷書寫規(guī)范。
2.病歷書寫要求
(1)字跡清楚、無(wú)涂改,如需修改,應(yīng)在錯(cuò)誤處畫線并在旁邊簽名確認(rèn)。
(2)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),避免使用口語(yǔ)、方言或簡(jiǎn)稱。
(3)病歷內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療及病程記錄等。
四、病歷歸檔管理
1.歸檔流程
(1)患者出院后,經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將病歷整理、檢查無(wú)誤后,交由病歷保管部門歸檔。
(2)病歷保管部門負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷進(jìn)行審核、編號(hào)、登記,確保病歷的完整性和準(zhǔn)確性。
2.歸檔要求
(1)病歷應(yīng)按照一定的順序進(jìn)行歸檔,如:住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄、輔助檢查報(bào)告等。
(2)歸檔病歷應(yīng)采用堅(jiān)固、耐用的檔案盒,標(biāo)明患者姓名、住院號(hào)、住院時(shí)間等信息。
3.病歷歸檔與借閱
(1)歸檔病歷不得隨意借閱,確需借閱時(shí),需經(jīng)病歷保管部門負(fù)責(zé)人審批,并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸還。
(2)借閱病歷時(shí)應(yīng)愛(ài)護(hù)病歷,不得涂改、損壞或丟失。
4.病歷歸檔檢查
病歷保管部門應(yīng)定期對(duì)歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理,確保病歷的完整、準(zhǔn)確和安全。
5.病歷銷毀
病歷達(dá)到保存期限后,經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審批,可按照規(guī)定程序進(jìn)行銷毀。銷毀過(guò)程應(yīng)有病歷保管部門及相關(guān)人員參與,確保病歷安全、合規(guī)銷毀。
五、病歷查閱管理
1.查閱權(quán)限
(1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱病歷的,需向病歷保管部門提出申請(qǐng),經(jīng)批準(zhǔn)后方可查閱。
(2)外部人員(如患者、法律人士等)申請(qǐng)查閱病歷,需提供有效身份證明及合法查閱事由,經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審批同意后,方可查閱。
2.查閱流程
(1)查閱申請(qǐng):申請(qǐng)人需填寫病歷查閱申請(qǐng)表,明確查閱目的、范圍及時(shí)間。
(2)審批:病歷保管部門負(fù)責(zé)人對(duì)查閱申請(qǐng)進(jìn)行審批,并根據(jù)申請(qǐng)內(nèi)容確定查閱方式。
(3)查閱:審批通過(guò)后,申請(qǐng)人需在指定地點(diǎn)、規(guī)定時(shí)間內(nèi)查閱病歷。
3.查閱方式
(1)現(xiàn)場(chǎng)查閱:在病歷保管部門的指定區(qū)域進(jìn)行查閱,查閱過(guò)程中需保持病歷的完整、整潔。
(2)電子查閱:醫(yī)療機(jī)構(gòu)可提供電子病歷查閱服務(wù),確保查閱信息安全。
4.查閱規(guī)定
(1)查閱病歷時(shí),不得涂改、損壞病歷內(nèi)容。
(2)查閱病歷過(guò)程中,不得泄露患者隱私信息。
(3)查閱病歷后,需在病歷查閱登記表上簽字確認(rèn),以便追溯。
5.查閱記錄
病歷保管部門應(yīng)詳細(xì)記錄病歷查閱情況,包括查閱人、查閱時(shí)間、查閱內(nèi)容等,以便管理和監(jiān)督。
6.異議處理
如查閱人對(duì)病歷內(nèi)容提出異議,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真核實(shí),并根據(jù)實(shí)際情況給予答復(fù)或處理。
7.監(jiān)督與考核
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病歷查閱管理的監(jiān)督與考核,確保病歷查閱工作規(guī)范、有序進(jìn)行。
8.法律責(zé)任
違反病歷查閱管理規(guī)定的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)人員應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。對(duì)患者權(quán)益造成損害的,依法承擔(dān)賠償責(zé)任。
六、病歷復(fù)制管理
1.復(fù)制原則
(1)病歷復(fù)制應(yīng)遵循保密原則,確?;颊唠[私權(quán)不受侵犯。
(2)病歷復(fù)制應(yīng)限于必要的醫(yī)療、法律、保險(xiǎn)等用途。
(3)病歷復(fù)制應(yīng)確保復(fù)制品的真實(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性。
2.復(fù)制權(quán)限
(1)內(nèi)部人員復(fù)制病歷,需向病歷保管部門申請(qǐng),經(jīng)批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。
(2)外部人員復(fù)制病歷,需提交書面申請(qǐng),并提供有效身份證明及合法復(fù)制事由,經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審批同意后,方可進(jìn)行。
3.復(fù)制流程
(1)提交申請(qǐng):申請(qǐng)人填寫病歷復(fù)制申請(qǐng)表,明確復(fù)制目的、范圍及數(shù)量。
(2)審批:病歷保管部門負(fù)責(zé)人對(duì)復(fù)制申請(qǐng)進(jìn)行審批,確定復(fù)制內(nèi)容和方法。
(3)復(fù)制:審批通過(guò)后,由病歷保管部門指定專人負(fù)責(zé)病歷復(fù)制工作。
4.復(fù)制規(guī)定
(1)病歷復(fù)制應(yīng)使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的設(shè)備和材料,確保復(fù)制質(zhì)量。
(2)復(fù)制過(guò)程中,應(yīng)保持病歷的原貌,不得刪減、篡改或增加內(nèi)容。
(3)復(fù)制的病歷應(yīng)加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章或病歷專用章,以示確認(rèn)。
5.復(fù)制費(fèi)用
病歷復(fù)制可根據(jù)實(shí)際情況收取合理費(fèi)用,具體標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定并公示。
6.復(fù)制記錄
病歷保管部門應(yīng)詳細(xì)記錄病歷復(fù)制情況,包括復(fù)制人、復(fù)制時(shí)間、復(fù)制內(nèi)容等,以便管理和監(jiān)督。
7.復(fù)制品管理
(1)復(fù)制品應(yīng)按照原件的管理要求進(jìn)行保存和使用。
(2)復(fù)制品不得用于非法用途,如泄露患者隱私、商業(yè)競(jìng)爭(zhēng)等。
8.法律責(zé)任
違反病歷復(fù)制管理規(guī)定的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)人員應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。對(duì)患者權(quán)益造成損害的,依法承擔(dān)賠償責(zé)任。
9.監(jiān)督與檢查
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病歷復(fù)制管理的監(jiān)督與檢查,確保病歷復(fù)制工作合規(guī)、安全進(jìn)行。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)整改,確保病歷復(fù)制管理工作落到實(shí)處。
七、病歷的封存和啟封
1.封存條件
(1)涉及醫(yī)療糾紛、法律訴訟的病歷,應(yīng)予以封存。
(2)患者或其法定代理人要求封存病歷的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)予以配合。
(3)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部發(fā)現(xiàn)病歷存在問(wèn)題,需暫停使用的,也應(yīng)進(jìn)行封存。
2.封存程序
(1)提出封存申請(qǐng):由患者或其法定代理人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員提出封存申請(qǐng)。
(2)審批:病歷保管部門負(fù)責(zé)人審批封存申請(qǐng),并確定封存期限。
(3)封存:審批通過(guò)后,病歷應(yīng)由病歷保管部門進(jìn)行封存,并加貼封條。
3.封存管理
(1)封存病歷應(yīng)存放在安全、保密的地方,防止損壞、丟失或非法啟封。
(2)封存病歷的保管期限由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況確定,但不得少于法定保存期限。
(3)封存病歷的啟封需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審批,并記錄啟封原因、時(shí)間、人員等信息。
4.啟封條件
(1)封存病歷在封存期限內(nèi),如無(wú)特殊情況,不得啟封。
(2)涉及法律訴訟需要提供病歷作為證據(jù)時(shí),經(jīng)法院批準(zhǔn)后方可啟封。
(3)封存病歷到期后,經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審批,可予以啟封。
八、病歷質(zhì)量管理
1.質(zhì)量控制措施
(1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全病歷質(zhì)量管理制度,加強(qiáng)對(duì)病歷書寫、保存、歸檔、查閱、復(fù)制等環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制。
(2)定期組織病歷質(zhì)量檢查,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改,提高病歷質(zhì)量。
(3)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員病歷書寫規(guī)范培訓(xùn),提高病歷書寫質(zhì)量。
2.質(zhì)量評(píng)價(jià)與反饋
(1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)小組,定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。
(2)將病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果反饋給相關(guān)醫(yī)務(wù)人員,促進(jìn)病歷質(zhì)量
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無(wú)特殊說(shuō)明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請(qǐng)下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請(qǐng)聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁(yè)內(nèi)容里面會(huì)有圖紙預(yù)覽,若沒(méi)有圖紙預(yù)覽就沒(méi)有圖紙。
- 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
- 5. 人人文庫(kù)網(wǎng)僅提供信息存儲(chǔ)空間,僅對(duì)用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對(duì)用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對(duì)任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
- 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請(qǐng)與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時(shí)也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對(duì)自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
最新文檔
- 測(cè)驗(yàn)挑戰(zhàn):腦筋急轉(zhuǎn)彎
- 如何幫助小學(xué)生更好地理解課本知識(shí)
- 是否應(yīng)該提高對(duì)抑郁癥等心理疾病的關(guān)注和治療
- 高中學(xué)生的學(xué)習(xí)方法與學(xué)科掌握
- 小學(xué)生物效益測(cè)試
- 小學(xué)中國(guó)魚(yú)類常識(shí)小測(cè)驗(yàn)
- 高純石英纖維正交三向織物項(xiàng)目招商引資推介報(bào)告
- 八年級(jí)物理下冊(cè)全套教案 北師大版
- 《揠苗助長(zhǎng)》課件長(zhǎng)
- 朝花夕拾小學(xué)讀后感(5篇)
- 恐龍的世界:了解史前生物的進(jìn)化與滅絕事件
- 中國(guó)文化之出路-陳序經(jīng)
- 《瘋狂動(dòng)物城》全本臺(tái)詞中英文對(duì)照
- 第三小學(xué)花樣跳繩校本教材(一至六年級(jí)通用)
- 高速公路建設(shè)的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢(shì)
- 粉塵防爆安全知識(shí)手冊(cè)
- 中醫(yī)理療項(xiàng)目
- 2023年國(guó)家公務(wù)員考試申論試題(行政執(zhí)法卷)及參考答案
- 設(shè)計(jì)重點(diǎn)難點(diǎn)分析、應(yīng)對(duì)措施
- 河南省鄭州市第八中學(xué)2023-2024學(xué)年九年級(jí)上學(xué)期期中化學(xué)試題
- 工程監(jiān)理服務(wù)的設(shè)計(jì)和開(kāi)發(fā)控制程序
評(píng)論
0/150
提交評(píng)論