出院病歷歸檔管理規(guī)定

出院病歷歸檔管理規(guī)定一、前言

出院病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)重要的醫(yī)療文件，是患者病情、診斷、治療及療效的真實(shí)記錄，對(duì)于臨床研究、醫(yī)學(xué)教育及法律訴訟等方面具有不可替代的作用。為確保出院病歷的完整、準(zhǔn)確和規(guī)范化管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)我國(guó)相關(guān)法律法規(guī)，特制定本規(guī)定。

二、病歷保存管理

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立專門的病歷保管部門，負(fù)責(zé)對(duì)出院病歷的保存、歸檔、查閱、復(fù)制等工作進(jìn)行統(tǒng)一管理。

2.病歷保管部門應(yīng)建立健全病歷保存制度，確保病歷的安全、保密和便于查閱。

3.出院病歷的保存期限自患者出院之日起計(jì)算，至少保存30年。對(duì)于特殊病例、罕見(jiàn)病例、具有教學(xué)和研究?jī)r(jià)值的病歷，可適當(dāng)延長(zhǎng)保存期限。

4.病歷保存應(yīng)采取防火、防盜、防潮、防蟲(chóng)蛀、防霉?fàn)€、防丟失等措施，確保病歷的物理安全。

5.病歷保存場(chǎng)所應(yīng)保持干燥、通風(fēng)、避光，溫度控制在15-25℃，相對(duì)濕度控制在40%-60%。

6.病歷保存過(guò)程中，應(yīng)定期進(jìn)行質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，確保病歷的完整和準(zhǔn)確。

7.病歷保存部門應(yīng)制定應(yīng)急預(yù)案，應(yīng)對(duì)突發(fā)情況，確保病歷的安全。

8.病歷保存部門應(yīng)定期對(duì)病歷進(jìn)行整理、統(tǒng)計(jì)和分析，為醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)提供依據(jù)。

9.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病歷保存工作的監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，確保病歷保存管理工作落到實(shí)處。

10.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與病歷保存部門簽訂責(zé)任書，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，確保病歷保存管理工作有序進(jìn)行。

三、病歷書寫

1.病歷書寫原則

（1）及時(shí)性：病歷內(nèi)容應(yīng)反映患者實(shí)時(shí)病情，診斷、治療及病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。

（2）真實(shí)性：病歷內(nèi)容必須真實(shí)反映患者病情、診療過(guò)程及結(jié)果。

（3）完整性：病歷內(nèi)容應(yīng)全面、詳盡，不得有遺漏。

（4）規(guī)范性：病歷書寫應(yīng)遵循國(guó)家衛(wèi)生健康部門制定的病歷書寫規(guī)范。

2.病歷書寫要求

（1）字跡清楚、無(wú)涂改，如需修改，應(yīng)在錯(cuò)誤處畫線并在旁邊簽名確認(rèn)。

（2）使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免使用口語(yǔ)、方言或簡(jiǎn)稱。

（3）病歷內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療及病程記錄等。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔流程

（1）患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將病歷整理、檢查無(wú)誤后，交由病歷保管部門歸檔。

（2）病歷保管部門負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷進(jìn)行審核、編號(hào)、登記，確保病歷的完整性和準(zhǔn)確性。

2.歸檔要求

（1）病歷應(yīng)按照一定的順序進(jìn)行歸檔，如：住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄、輔助檢查報(bào)告等。

（2）歸檔病歷應(yīng)采用堅(jiān)固、耐用的檔案盒，標(biāo)明患者姓名、住院號(hào)、住院時(shí)間等信息。

3.病歷歸檔與借閱

（1）歸檔病歷不得隨意借閱，確需借閱時(shí)，需經(jīng)病歷保管部門負(fù)責(zé)人審批，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸還。

（2）借閱病歷時(shí)應(yīng)愛(ài)護(hù)病歷，不得涂改、損壞或丟失。

4.病歷歸檔檢查

病歷保管部門應(yīng)定期對(duì)歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，確保病歷的完整、準(zhǔn)確和安全。

5.病歷銷毀

病歷達(dá)到保存期限后，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審批，可按照規(guī)定程序進(jìn)行銷毀。銷毀過(guò)程應(yīng)有病歷保管部門及相關(guān)人員參與，確保病歷安全、合規(guī)銷毀。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱病歷的，需向病歷保管部門提出申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)后方可查閱。

（2）外部人員（如患者、法律人士等）申請(qǐng)查閱病歷，需提供有效身份證明及合法查閱事由，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審批同意后，方可查閱。

2.查閱流程

（1）查閱申請(qǐng)：申請(qǐng)人需填寫病歷查閱申請(qǐng)表，明確查閱目的、范圍及時(shí)間。

（2）審批：病歷保管部門負(fù)責(zé)人對(duì)查閱申請(qǐng)進(jìn)行審批，并根據(jù)申請(qǐng)內(nèi)容確定查閱方式。

（3）查閱：審批通過(guò)后，申請(qǐng)人需在指定地點(diǎn)、規(guī)定時(shí)間內(nèi)查閱病歷。

3.查閱方式

（1）現(xiàn)場(chǎng)查閱：在病歷保管部門的指定區(qū)域進(jìn)行查閱，查閱過(guò)程中需保持病歷的完整、整潔。

（2）電子查閱：醫(yī)療機(jī)構(gòu)可提供電子病歷查閱服務(wù)，確保查閱信息安全。

4.查閱規(guī)定

（1）查閱病歷時(shí)，不得涂改、損壞病歷內(nèi)容。

（2）查閱病歷過(guò)程中，不得泄露患者隱私信息。

（3）查閱病歷后，需在病歷查閱登記表上簽字確認(rèn)，以便追溯。

5.查閱記錄

病歷保管部門應(yīng)詳細(xì)記錄病歷查閱情況，包括查閱人、查閱時(shí)間、查閱內(nèi)容等，以便管理和監(jiān)督。

6.異議處理

如查閱人對(duì)病歷內(nèi)容提出異議，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真核實(shí)，并根據(jù)實(shí)際情況給予答復(fù)或處理。

7.監(jiān)督與考核

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病歷查閱管理的監(jiān)督與考核，確保病歷查閱工作規(guī)范、有序進(jìn)行。

8.法律責(zé)任

違反病歷查閱管理規(guī)定的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)人員應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。對(duì)患者權(quán)益造成損害的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制原則

（1）病歷復(fù)制應(yīng)遵循保密原則，確?；颊唠[私權(quán)不受侵犯。

（2）病歷復(fù)制應(yīng)限于必要的醫(yī)療、法律、保險(xiǎn)等用途。

（3）病歷復(fù)制應(yīng)確保復(fù)制品的真實(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性。

2.復(fù)制權(quán)限

（1）內(nèi)部人員復(fù)制病歷，需向病歷保管部門申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。

（2）外部人員復(fù)制病歷，需提交書面申請(qǐng)，并提供有效身份證明及合法復(fù)制事由，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審批同意后，方可進(jìn)行。

3.復(fù)制流程

（1）提交申請(qǐng)：申請(qǐng)人填寫病歷復(fù)制申請(qǐng)表，明確復(fù)制目的、范圍及數(shù)量。

（2）審批：病歷保管部門負(fù)責(zé)人對(duì)復(fù)制申請(qǐng)進(jìn)行審批，確定復(fù)制內(nèi)容和方法。

（3）復(fù)制：審批通過(guò)后，由病歷保管部門指定專人負(fù)責(zé)病歷復(fù)制工作。

4.復(fù)制規(guī)定

（1）病歷復(fù)制應(yīng)使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的設(shè)備和材料，確保復(fù)制質(zhì)量。

（2）復(fù)制過(guò)程中，應(yīng)保持病歷的原貌，不得刪減、篡改或增加內(nèi)容。

（3）復(fù)制的病歷應(yīng)加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章或病歷專用章，以示確認(rèn)。

5.復(fù)制費(fèi)用

病歷復(fù)制可根據(jù)實(shí)際情況收取合理費(fèi)用，具體標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定并公示。

6.復(fù)制記錄

病歷保管部門應(yīng)詳細(xì)記錄病歷復(fù)制情況，包括復(fù)制人、復(fù)制時(shí)間、復(fù)制內(nèi)容等，以便管理和監(jiān)督。

7.復(fù)制品管理

（1）復(fù)制品應(yīng)按照原件的管理要求進(jìn)行保存和使用。

（2）復(fù)制品不得用于非法用途，如泄露患者隱私、商業(yè)競(jìng)爭(zhēng)等。

8.法律責(zé)任

違反病歷復(fù)制管理規(guī)定的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)人員應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。對(duì)患者權(quán)益造成損害的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任。

9.監(jiān)督與檢查

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病歷復(fù)制管理的監(jiān)督與檢查，確保病歷復(fù)制工作合規(guī)、安全進(jìn)行。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)整改，確保病歷復(fù)制管理工作落到實(shí)處。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

（1）涉及醫(yī)療糾紛、法律訴訟的病歷，應(yīng)予以封存。

（2）患者或其法定代理人要求封存病歷的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)予以配合。

（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部發(fā)現(xiàn)病歷存在問(wèn)題，需暫停使用的，也應(yīng)進(jìn)行封存。

2.封存程序

（1）提出封存申請(qǐng)：由患者或其法定代理人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員提出封存申請(qǐng)。

（2）審批：病歷保管部門負(fù)責(zé)人審批封存申請(qǐng)，并確定封存期限。

（3）封存：審批通過(guò)后，病歷應(yīng)由病歷保管部門進(jìn)行封存，并加貼封條。

3.封存管理

（1）封存病歷應(yīng)存放在安全、保密的地方，防止損壞、丟失或非法啟封。

（2）封存病歷的保管期限由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況確定，但不得少于法定保存期限。

（3）封存病歷的啟封需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審批，并記錄啟封原因、時(shí)間、人員等信息。

4.啟封條件

（1）封存病歷在封存期限內(nèi)，如無(wú)特殊情況，不得啟封。

（2）涉及法律訴訟需要提供病歷作為證據(jù)時(shí)，經(jīng)法院批準(zhǔn)后方可啟封。

（3）封存病歷到期后，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審批，可予以啟封。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量控制措施

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全病歷質(zhì)量管理制度，加強(qiáng)對(duì)病歷書寫、保存、歸檔、查閱、復(fù)制等環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制。

（2）定期組織病歷質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，提高病歷質(zhì)量。

（3）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，提高病歷書寫質(zhì)量。

2.質(zhì)量評(píng)價(jià)與反饋

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)小組，定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。

（2）將病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果反饋給相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，促進(jìn)病歷質(zhì)量