醫(yī)學(xué)教程 膽結(jié)石教學(xué)查房病例

膽囊結(jié)石病史回顧：主訴：患者韓范寶，女，59歲，因“反復(fù)右上腹痛1月余，再發(fā)3天”入院。病史回顧：

現(xiàn)病史：患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹痛，患者當(dāng)時(shí)無畏寒發(fā)熱，無惡心嘔吐，無肩背部放射痛，皮膚鞏膜無黃染，我院查腹部CT提示膽囊結(jié)石伴膽囊炎，拒絕手術(shù)，遂予“抗感染、解痙”保守治療，治療后好轉(zhuǎn)。1月來患者右上腹反復(fù)不適。3天前患者右上腹痛再發(fā)，無發(fā)熱寒戰(zhàn)，無惡心嘔吐，自行休息后腹痛緩解?，F(xiàn)患者為手術(shù)治療來我院門診，門診擬“膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎”收住入院。病史回顧：既往：胸悶不適4年余，偶發(fā)，休息可緩解。5月前因“胸悶心悸”于福田醫(yī)院治療，診斷房顫，予以泰畢全抗凝治療，效果不佳。半月前因“胸悶胸痛”曾至省人民醫(yī)院住院治療，并行冠脈造影，提示右冠優(yōu)勢型，冠脈血流緩慢，左冠脈分支多發(fā)狹窄，診斷冠心病，心房顫動，高血壓病，給予華法令3/4片口服治療，舒降之降脂。高血壓病史1年，最高150-160/80-90mmHg，未服用降壓藥，血壓不規(guī)律檢測。18年前因子宮肌瘤行剖腹子宮手術(shù)，術(shù)后停經(jīng)，術(shù)后恢復(fù)可。病史回顧：查體：T37℃,P70次/分，R

18

次/分，Bp130/88mmHg

頸部、鎖骨上、雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)未及腫大。心律不齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音。腹平軟，劍突下壓痛，無反跳痛，下腹部可見長約12cm刀疤無殊，余腹無壓痛反跳痛，無肌緊張，肝、脾、膽囊肋下未及，未捫及包塊，Murphy’s征陰性，肝區(qū)叩痛陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分，雙下肢無水腫。病史回顧：院前輔助檢查：2017-06-16寧?？h第一人民醫(yī)院行腹部超聲提示脂肪肝,膽囊壁毛糙，泥沙樣結(jié)石。2017-06-05浙江省人民醫(yī)院冠脈造影，提示右冠優(yōu)勢型，冠脈血流緩慢，左冠脈分支多發(fā)狹窄。病史回顧：入院后輔助檢查：血常規(guī)、血生化、腫標(biāo)未見明顯異常，凝血：凝血酶原時(shí)間27.6秒，活化的部分凝血活酶時(shí)間44.8秒，國標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化比率2.34.胸片未見明顯異常。心電圖：異位心律，心房顫動，T波改變。心超提示：左房增大，三尖瓣輕度反流，二尖瓣輕度反流，肺動脈瓣輕度反流。心律失常。肝膽胰脾超聲：脂肪肝，膽囊泥沙樣結(jié)石。MRCP：膽囊多發(fā)結(jié)石，慢性膽囊炎。右肝及左腎小囊腫。診斷：主要診斷？副診斷？診斷：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎診斷依據(jù)病史實(shí)驗(yàn)室檢查B超準(zhǔn)確率90--100%CTMRCP口服膽囊造影靜脈膽道造影經(jīng)皮穿刺膽道造影（PTC）ERCP臨床病理過程（第一階段）指結(jié)石自膽囊內(nèi)形成的時(shí)候開始階段患者多無自覺癥狀或有不典型的消化道癥狀膽囊仍保存其正常的吸收、濃縮功能臨床病理過程（第二階段）即膽囊結(jié)石出現(xiàn)并發(fā)癥的階段膽絞痛、膽囊炎膽囊呈現(xiàn)炎癥破壞與纖維瘢痕增生交替，膽囊吸收、濃縮功能受影響臨床病理過程（第三階段）膽囊外并發(fā)癥階段壓迫膽總管、穿孔膽囊膽管瘺、膽囊腸瘺、膽總管結(jié)石膽管炎、胰腺炎等

Mirizzi綜合征鑒別診斷：?膽囊結(jié)石的鑒別診斷：膽囊息肉不隨體位改變膽囊腺肌癥、膽囊癌膽管結(jié)石上腹痛的鑒別診斷：胃炎、腸梗阻、闌尾炎等消化系統(tǒng)疾病胰腺炎、膽管炎肺部疾病心血管疾病治療計(jì)劃：?治療計(jì)劃：檢查：進(jìn)一步明確本病的檢查？鑒別其他疾病的檢查？手術(shù)前評估一般情況及伴隨疾病情況的檢查？治療：手術(shù)適應(yīng)癥？手術(shù)禁忌癥？治療計(jì)劃：檢查完善肝膽B(tài)超進(jìn)一步明確診斷完善MRCP（腹部CT必要時(shí)）鑒別其他膽道結(jié)石心內(nèi)科會診評估心臟情況（心電圖/心超必要時(shí)動態(tài)心電圖/冠脈造影等）另外：血常規(guī)/肝腎功能/凝血功能/肺功能治療計(jì)劃：手術(shù)患者是否有手術(shù)適應(yīng)癥？患者是否有手術(shù)禁忌癥？膽囊結(jié)石的治療手術(shù)治療

腹腔鏡膽囊切除術(shù)，開腹膽囊切除術(shù)非手術(shù)治療溶石治療(膽固醇性結(jié)石)鵝去氧膽酸，熊去氧膽酸。-------溶石時(shí)間長，成功率低體外碎石治療結(jié)石較小，無法耐受手術(shù)。-------膽絞痛發(fā)作可能，膽總管結(jié)石可能，誘發(fā)急性胰腺炎可能。保膽取石

治療計(jì)劃：手術(shù)適應(yīng)癥1.有癥狀型膽囊結(jié)石2.無癥狀一下情況可考慮手術(shù)：結(jié)石≥2-3cm伴有膽囊息肉≥1cm

膽囊壁增厚（>3mm）

膽囊壁鈣化或瓷性膽囊治療計(jì)劃：手術(shù)禁忌癥營養(yǎng)不良心血管功能不良肺功能不良肝腎功能不良手術(shù)方式金標(biāo)準(zhǔn)：腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）