醫(yī)學(xué)教程 心血管系統(tǒng)

武漢大學(xué)中南醫(yī)院張心血管系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)NuclearCardiology七年制八年制冠心病的可怕性冠心病是心血管疾病中發(fā)病率和死亡率最高的病種之一。而且近年來發(fā)病率有繼續(xù)增高趨勢(shì)，并向年輕化發(fā)展。冠心病分類有哪幾種，（心梗-猝死-心絞痛）根據(jù)中國醫(yī)師報(bào)報(bào)道，在我國每年發(fā)生心源性猝死的總?cè)藬?shù)超過50萬人。90%發(fā)生在醫(yī)院外，大家對(duì)這四個(gè)人熟悉。依靠目前傳統(tǒng)的急救醫(yī)療系統(tǒng)，并不能很好完成院外的急救任務(wù)。為什么ECT能顯示心肌血流？利用有功能的心肌細(xì)胞能夠選擇性攝取某些標(biāo)記化合物的作用，靜脈注射心肌顯像劑后，能迅速被心肌攝取，心肌攝取量與心肌血流量呈正比，反映心肌血流灌注。99mTc-MIBI血流心肌細(xì)胞線粒體主要內(nèi)容Maincontents心肌灌注顯像

Myocardialperfusionimaging心肌代謝顯像Metabolismimaging放射性核素心臟功能顯像

RadionuclideimagingofCardiacfunction心肌熱區(qū)顯像

Myocardialhotspotimaging心臟神經(jīng)受體顯像

Cardiacneuroreceptorimaging心肌灌注顯像MyocardialPerfusionImaging基本原理使用的顯像劑能被正常心肌細(xì)胞高攝取。在心肌細(xì)胞正常的情況下，攝取量與冠狀動(dòng)脈血流量成正比。反映的是冠狀動(dòng)脈的情況。在心肌細(xì)胞壞死，纖維化，炎變等情況下，攝取量與冠狀動(dòng)脈血流量？反映的是心肌本身的情況。問題心肌灌注顯像，局部心肌出現(xiàn)放射性稀疏或缺損，究竟是冠狀動(dòng)脈病變？還是心肌病變？如何鑒別？顯像劑Imagingreagents

Cyclotron

201Tlcl99mTclabellingcompounds99mTc-MIBI,

99mTc-tetrofosmin99mTc-furifosmin

99mTc-teboroxime99mTc-N-NOEt,etc.Positronimagingreagents82Rb13N-NH315O-H2OP53是一種新的心肌顯像劑201TL與99mTc-MIBI相同點(diǎn)201TL99mTc-MIBI射線γγ心肌高攝取85%65--80%顯示血流++心肌活力+(延遲)+201TL與99mTc-MIBI區(qū)別201TL99mTc-MIBI能量(kev)69～83,135,165,167140物理半衰期(h)736生物半衰期(h)586心臟半衰期(h)3～46～7使用劑量(MBq)74～148740～925輻射劑量rad/37MBq全身0.21

/腸0.54全身0.02/腸0.18再分布+—首次,門電—+顯像時(shí)間(min)1060顯像方法PET心肌灌注顯像201TL心肌灌注顯像99mTc－MIBI心肌灌注顯像檢查方案201Tl運(yùn)動(dòng)－再分布顯像法99mTc－MIBI負(fù)荷－靜息隔日顯像法99mTc－MIBI負(fù)荷－靜息一日顯像法雙核素顯像法MIBI的顯像方法為什么要做負(fù)荷試驗(yàn)？冠脈血流病理生理的變化安靜狀態(tài)下： 冠脈血流量為1/5最大血流量

(Coffman,1960)

冠脈狹窄>90％，血流不下降 （Gould，Lipscomb，etal.1974)

西安,動(dòng)物實(shí)驗(yàn),狹窄85％，靜息顯像正常負(fù)荷試驗(yàn)的作用早期檢出CHD，

提高診斷靈敏度鑒別診斷CHD與心肌病變，提高診斷特異度增加診斷準(zhǔn)確性心臟負(fù)荷試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)：bruce方案藥物負(fù)荷試驗(yàn)：

雙嘧達(dá)莫(潘生丁)Dipyridamole

腺苷Adenosine

多巴酚丁胺Dobutamine負(fù)荷試驗(yàn)：

如何提高診斷準(zhǔn)確性？負(fù)荷試驗(yàn)原理正常影像斷層影像重建斷層影像示意圖冠狀橫正常影像特點(diǎn)左室壁分布:基本均勻

前壁>下后壁，側(cè)壁>間壁

下壁、心尖、后壁可輕度稀疏

間壁膜部血流少，呈放射性缺損負(fù)荷與靜息比較:基本一致

斷層節(jié)段與血供的關(guān)系短軸斷面垂直長軸水平長軸左室心肌節(jié)段與冠脈供血左前降支：

前壁、前間壁、心尖、下壁、前側(cè)壁左回旋支：

側(cè)壁、后壁右冠狀動(dòng)脈：

后間壁、后壁異常影像異常影像判斷依據(jù)分布不均勻

放射性數(shù)量改變：

減少——稀疏，缺損

稀缺范圍與冠脈供血范圍：

一致———節(jié)段性稀疏，缺損

不一致——花斑狀稀疏，缺損增加——濃聚負(fù)荷與靜息比較：產(chǎn)生變化異常影像特點(diǎn)節(jié)段性、花斑狀放射性稀疏缺損區(qū)，且不能為生理或影響因素所解釋負(fù)荷顯像放射性分布發(fā)生改變（出現(xiàn)新稀疏區(qū)、原稀疏區(qū)程度范圍擴(kuò)大化）異常影像分類可逆性缺損

CHD的典型表現(xiàn)不可逆性缺損

心梗(壞死、瘢痕）,炎變,嚴(yán)重缺血等混合性缺損

心梗+缺血,心梗+側(cè)支循環(huán),嚴(yán)重缺血花斑型異常

心肌病，心肌炎等反向再分布

臨床意義？可逆性混合性不可逆性心肌灌注顯像臨床應(yīng)用冠心病早期診斷心肌活性的估計(jì)(低估)心肌梗死(不典型心梗診斷；病情；預(yù)后)冠心病療效評(píng)價(jià)(PTCA，CABG，溶栓，體外反搏)，指導(dǎo)選擇治療方案冠狀動(dòng)脈危險(xiǎn)度分級(jí)，預(yù)示心臟事件其他心肌疾病的診斷等等治療前治療后冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)前后比較心肌灌注顯像評(píng)價(jià)療效治療前治療后相減靶心圖心肌灌注顯像估計(jì)心肌活性心肌灌注顯像＋硝酸甘油nitroglycerin介入法201Tl延遲顯像法201Tl再次注射顯像法(reinjectionmethod“晚期充填(latefilling-in)”或“靜息充填(restfilling-in)”肥厚型心肌病Hypertrophiccardiomyopathy心室壁厚，心室腔小擴(kuò)張型心肌病Dilatedcardiomyopathy心室壁薄，心室腔大如何鑒別不同的心肌??？缺血性心肌病Ischemiccardiomyopathy節(jié)段性缺血，心室腔小地方性心肌病多見于遼寧省灶狀型心肌灌注顯像與冠脈造影關(guān)系心肌灌注顯像：

直接顯示心肌缺血，間接反映冠脈狹窄冠脈造影：

直接顯示冠脈狹窄，間接反映心肌缺血二者大多數(shù)一致二者可不一致

冠造狹窄，灌注正常(側(cè)支循環(huán)建立)

冠造正常，灌注減低(*X綜合癥，心肌病變等)第二節(jié)心肌代謝顯像心肌葡萄糖代謝顯像心肌游離脂肪酸代謝顯像臨床用途心肌細(xì)胞活性估計(jì)心肌缺血的診斷心肌細(xì)胞活性檢測(cè)心肌梗死Myocardialinfarction心肌缺血Myocardialischemia心肌壞死Myocardialnecrosis冬眠心肌Myocardialhibernating頓抑心肌MyocardialstunningMyocardialviabilitydetection心肌代謝顯像心肌葡萄糖代謝顯像心肌游離脂肪酸代謝顯像心肌代謝顯像心肌葡萄糖代謝顯像Glucosemetabolism心肌游離脂肪酸代謝顯像

Freefatty-acidmetabolism臨床用途心肌細(xì)胞活性估計(jì)指導(dǎo)冠心病的治療心肌缺血的診斷心肌18F-FDG葡萄糖代謝顯像估計(jì)心肌細(xì)胞活性評(píng)價(jià)心肌活性的金標(biāo)準(zhǔn)血流灌注糖代謝顯像

冠心病患者心肌活性與治療方法對(duì)預(yù)后的影響

Eitzmam等研究者病例數(shù)有活性心肌無活性心肌藥物治療血管再通治療藥物治療血管再通治療836/181/262/240/14Dicarli等937/173/263/331/17Lee等13710/214/492/402/19總計(jì)31323/568/1017/973/50死亡率

41%8%7%6%888------15秒放射性核素心臟功能顯像首次通過心血管顯像

First-passangiocardiography平衡門電路心血池顯像

EquilibriumGatedCardiacbloodpoolimaging首次通過心血管顯像

First-passangiocardiography主要用于右心室功能測(cè)定上腔靜脈畸形,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,房間隔缺損,室間隔缺損等等.先心病房間隔缺損分型：中央型、下腔型、上腔型、冠狀竇型、混合型MSCT表現(xiàn)：直接征象：多排CT能直接顯示房間隔連續(xù)性中斷。間接征象：右心房、室增大。中心肺動(dòng)脈增寬，如肺動(dòng)脈高壓，主肺動(dòng)脈橫徑超過同水平升主動(dòng)脈橫徑。房間隔缺損上腔型冠狀靜脈竇型中央型房間隔缺損右房右室擴(kuò)大，血流從左向右分流，右房右室重復(fù)顯像室間隔缺損分三型：漏斗部間隔缺損（干下型缺損或嵴上型）多排CT顯示缺損位于肺動(dòng)脈瓣下至右室調(diào)節(jié)束顯示層面膜周部室缺（嵴下型）室上嵴下方至三尖瓣顯示層面肌部室間隔缺損，肌部間隔的任何部位，多靠近心尖。室間隔缺損干下型膜周型肌部分型：管型、漏斗型、窗型、瘤型（少見）。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉動(dòng)脈導(dǎo)管未閉直接征象：主動(dòng)脈峽部與肺動(dòng)脈之間見增強(qiáng)的血管影?？汕宄@示動(dòng)脈導(dǎo)管形態(tài)，我院還發(fā)現(xiàn)幾例動(dòng)脈導(dǎo)管韌帶鈣化和動(dòng)脈導(dǎo)管殘端。間接征象：較大動(dòng)脈導(dǎo)管未閉可見左室增大，肺動(dòng)脈高壓等。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉動(dòng)脈導(dǎo)管未閉右房右室擴(kuò)大,肺動(dòng)脈段明顯突出,肺持續(xù)影像法魯四聯(lián)癥MSCT不僅對(duì)法四的心內(nèi)結(jié)構(gòu)顯示清楚，（如室間隔缺損、主動(dòng)脈騎跨、右室肥厚)。VSDTOF右室流出道狹窄主動(dòng)脈騎跨法魯四聯(lián)癥對(duì)心外結(jié)構(gòu)（肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈發(fā)育情況）有其明顯優(yōu)勢(shì)。多排CT有很好地檢出肺動(dòng)脈發(fā)良不良及狹窄程度，測(cè)量McGoon指數(shù)，特別對(duì)于重度狹窄或閉鎖病人，多排CT有明顯優(yōu)勢(shì)。法魯氏四聯(lián)癥右室擴(kuò)大,肺同時(shí)顯像，肺動(dòng)脈狹窄,血從右至左分流,左室提前顯像基本原理以心電R波作為門控觸發(fā)信號(hào)。將一個(gè)心動(dòng)周期分為若干(n)時(shí)間間隔。采集若干(m)心動(dòng)周期的心血池圖像。將各心動(dòng)周期的對(duì)應(yīng)時(shí)間間隔圖像數(shù)據(jù)相疊加,而成綜合圖像。電影顯示綜合圖像，觀察各室壁運(yùn)動(dòng)。ROI勾畫，可得心室容積曲線。從心室容積曲線，可得心臟各生理學(xué)參數(shù)。平衡門電路心血池顯像為什么要疊加？心率=75bpmtR-R=60/75=0.8secn=32每幅采集時(shí)間t=0.8/32=0.025sec靜態(tài)顯像,甲亢1min,2400倍

亞甲炎30min,72000倍全身骨顯像，一般30min

時(shí)間長者可達(dá)1小時(shí)，144000倍怎樣疊加？檢查方法顯像劑：99mTc－RBC，體內(nèi)法，體外法

99mTc－HSA顯像方法：略心臟負(fù)荷試驗(yàn)Cardiacstresstest

運(yùn)動(dòng)負(fù)荷、藥物負(fù)荷

Exercisestressandpharmaceuticalsstress心臟負(fù)荷試驗(yàn)的聯(lián)系與區(qū)別主要聯(lián)系：

①負(fù)荷試驗(yàn)

②檢查心臟儲(chǔ)備

③早期診斷CAD主要區(qū)別：

①時(shí)間不同

灌注，先試驗(yàn)后顯像

血池，邊試驗(yàn)邊顯像

②儲(chǔ)備不同

灌注，血流儲(chǔ)備

血池，功能儲(chǔ)備

③反映CAD側(cè)重點(diǎn)不同

灌注，血流改變

血池，功能改變心肌灌注顯像與心血池顯像平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(心肌灌注)踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(心血池顯像)左心室時(shí)間－放射性曲線P90心臟功能參數(shù)

CardiacfunctionparameterSystolicfunctionparameter收縮期功能

Ejectionfraction,EF心輸出量(CO)每搏容量(SV)

高峰射血率(PER)1/3射血分?jǐn)?shù)(1/3EF)Diastolicfunctionparameter舒張期功能

高峰充盈率(PFR)高峰充盈率時(shí)間(TPFR)1/3充盈率(1/3FR)Volumeloadparameter容量負(fù)荷指標(biāo)

EDVESVRegionalfunctionparameter局部功能指標(biāo)

Regionalwallmotion,axisshortrateregionalejectionfraction(REF)Phaseanalysisparameter時(shí)相分析指標(biāo)

Phaseimage,amplitudeimage,phasecine

心室功能參數(shù)正常值

────────────────────────────────────

縮寫

中文名

意

義

正常值───────────────────────────────────

EDV

舒張末體積

反映收縮前負(fù)荷的大小

88.5±31.6(ml/m2)

ESV

收縮末體積

反映心室收縮功能

36.5±18.7(ml/m2)

SV

每搏體積

反映心室每搏射血效果

60-80ml

EF

射血分?jǐn)?shù)

心室每搏量占EDV的百分比

左室：62.3±6.5(

>50％)

反映心室每搏射血效率

右室：52.3±6.2(

>40%)

1/3EF

前1/3射血分?jǐn)?shù)前1/3射血期射出血量占心室EDV比值

21.0±5.0％

反映快速射血期射血效率

1/3ER

前1/3射血率

前1/3射血期的平均射出率

1.97±0.43

(

EDV/s

)

反映心室收縮早期功能

PER

高峰射血率

心室射血期的容積最大變化速率

2.85±0.37

TPE

高峰射血時(shí)間

心室開始收縮到高峰射血的時(shí)間

182±44

(ms)

*****

以上指標(biāo)主要反映心室收縮功能;以下反映舒張功能

******

PFR

高峰充盈率

心室舒張期的容積最大變化速率

2.63±0.50

1/3FR

1/3充盈率

前1/3充盈期的平均充盈率

1.97±0.29

TPF

高峰充盈時(shí)間

心室開始充盈到高峰充盈的時(shí)間

181±23

(ms)

******

以下指標(biāo)反映心室舒縮協(xié)調(diào)性

******

AVE

平均相角

心室內(nèi)各處開始收縮的平均時(shí)間

SD

時(shí)相標(biāo)準(zhǔn)差

所有象素時(shí)相角度的離散程度

9.86±2.34

PSH

相角程

心室內(nèi)最早收縮時(shí)間與最晚之差

<

65

────────────────────────────────────

功能參數(shù)的臨床意義每搏量(sv)增加見高心輸出量病情：如左向右或右向左分流的先心臟病，室間隔缺損，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，主動(dòng)脈竇破裂，二尖瓣及主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，等等．冠心病：射血前期（PEP)明顯延長射血期(LVET)縮短

PEP/LVET值加大

?Ｄ％和EF都下降局部室壁運(yùn)動(dòng)局部室壁運(yùn)動(dòng)(輻度)

運(yùn)動(dòng)正常

運(yùn)動(dòng)減低(輕度,重度)

無運(yùn)動(dòng)

反向運(yùn)動(dòng)局部室壁運(yùn)動(dòng)(范圍)

節(jié)段性

彌漫性Norml運(yùn)動(dòng)正常Hypokinesis運(yùn)動(dòng)低下Akinesis無運(yùn)動(dòng)Dyskinesis反向運(yùn)動(dòng)室壁運(yùn)動(dòng)類型Wallmotion時(shí)相分析Phaseanalysis時(shí)相圖phaseimage時(shí)相直方圖phasehistogram振幅圖amplitudeimage相角程phaseshift時(shí)相電影phasecine自學(xué)門控心血池顯像左心室室壁瘤心臟功能測(cè)定的臨床應(yīng)用

Clinicalapplicationofcardiacfunctionanalysis測(cè)定心功能冠心病(早期診斷，療效評(píng)價(jià)，預(yù)后)室壁瘤心臟傳導(dǎo)異常(LBBB，RBBB，預(yù)激病灶定位)心肌病（擴(kuò)張，肥厚），心肌炎輔助診斷，化療對(duì)心臟毒性的監(jiān)測(cè)等間壁，下后早期冠心病特征(心肌灌注+心血池)心肌灌注