藥品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)書(shū)

《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)人擬辦企業(yè)名稱(chēng)擬辦企業(yè)注冊(cè)地址擬辦企業(yè)倉(cāng)庫(kù)地址擬經(jīng)營(yíng)類(lèi)別擬經(jīng)營(yíng)范圍擬辦企業(yè)法定職務(wù)代表人擬辦企業(yè)職務(wù)負(fù)責(zé)人擬辦企業(yè)質(zhì)量職務(wù)負(fù)責(zé)人擬辦企業(yè)質(zhì)量管從事藥品經(jīng)理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或營(yíng)管理工作年限質(zhì)量管理員聯(lián)系人電話人職工總數(shù)從事質(zhì)量管員理、驗(yàn)收、養(yǎng)

郵政編碼隸屬單位經(jīng)濟(jì)性質(zhì)經(jīng)營(yíng)方式技術(shù)職稱(chēng)學(xué)歷技術(shù)職稱(chēng)學(xué)歷技術(shù)職稱(chēng)學(xué)歷執(zhí)業(yè)藥師學(xué)歷、職稱(chēng)傳真藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)情況總面積㎡1000

護(hù)人員總數(shù)執(zhí)業(yè)主任副主任主管藥師藥士從業(yè)藥師藥師藥師藥師藥師辦公 營(yíng)業(yè)場(chǎng)所 驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)室常溫庫(kù)面積 陰涼庫(kù)面積 冷庫(kù)面積面積 面積 面積年 月 日受理編號(hào)：《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)表企業(yè)名稱(chēng)：申請(qǐng)人：填報(bào)日期： 年月日受理部門(mén)：受理日期： 年 月 日填報(bào)說(shuō)明一、申請(qǐng)人填寫(xiě)封面和表 1，報(bào)區(qū)藥品監(jiān)督管理部門(mén)。二、填寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改。三、本表一式三份，申請(qǐng)開(kāi)辦企業(yè)、區(qū)、市藥品監(jiān)督管理部門(mén)各一份。四、其他申報(bào)材料，應(yīng)統(tǒng)一使用A4紙，標(biāo)明目錄及頁(yè)碼并裝訂成冊(cè)。五、“申請(qǐng)人”包括法人和自然人。表1 企業(yè)基本情況企業(yè)名稱(chēng)注冊(cè)地址倉(cāng)庫(kù)地址經(jīng)營(yíng)類(lèi)別經(jīng)營(yíng)范圍法定代表人負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或質(zhì)量管理員聯(lián)系人

隸屬單位經(jīng)濟(jì)性質(zhì)經(jīng)營(yíng)方式處方藥、非處方藥中藥飲片、中成藥、化學(xué)藥制劑、抗生素、生化藥品、生物制品（除疫苗）職務(wù)技術(shù)職稱(chēng)學(xué)歷職務(wù)技術(shù)職稱(chēng)學(xué)歷職務(wù)技術(shù)職稱(chēng)學(xué)歷從事藥品經(jīng)營(yíng)執(zhí)業(yè)藥師管理工作年限學(xué)歷、職稱(chēng)電話郵政編碼藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)人員情況

職工總數(shù)

從事質(zhì)量管副主理、驗(yàn)收、養(yǎng) 執(zhí)業(yè) 主任 主管 從業(yè)任藥 藥師 藥士護(hù)人員總數(shù) 藥師 藥師 藥師 藥師師總面積辦公營(yíng)業(yè)場(chǎng)所陰涼庫(kù)驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)室常溫庫(kù)面積冷庫(kù)面積㎡面積面積面積面積設(shè)施營(yíng)業(yè)場(chǎng)所設(shè)施設(shè)備倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施設(shè)備驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)儀器設(shè)備設(shè)備表2檢查組成員參加檢查人員

現(xiàn)場(chǎng)檢查情況成員所在單位 姓名（簽字） 檢查項(xiàng)目組長(zhǎng)：組員：組員：所在單位 姓名 職務(wù)檢查情檢查組長(zhǎng)簽字：況年 月 日及結(jié)論表3審批意見(jiàn)公公示時(shí)間公示形式公示結(jié)果示自：年月日情至：年月日況發(fā)審經(jīng)辦人：年月日證查部意門(mén)見(jiàn)審審審核人：年月日批核意意見(jiàn)見(jiàn)審審批人：年月日（公章）批意見(jiàn)企業(yè)名稱(chēng)許注冊(cè)地址可倉(cāng)庫(kù)地址登企業(yè)法定代表人記企業(yè)質(zhì)量（或非法人企業(yè)事負(fù)