住院患者開水瓶燙傷不良事件分析報告

住院患者開水瓶燙傷不良事件分析報告摘要：目的對我院兒科已發(fā)生燙傷事件使用根本原因分析法（RCA）進行根因與近端原因分析，制訂有效的預防措施，降低住院患者燙傷不良事件的發(fā)生，提高患者住院安全性。方法應用頭腦風暴法、兩步遞進式追問根因確認法及系統(tǒng)因素追溯法（根本原因分析法工具）對20XX年-20XX年發(fā)生的7例燙傷不良事件進行分析。結果運用根本原因分析法對住院患者燙傷不良事件進行管理，措施規(guī)范、改進后無燙傷不良事件發(fā)生。結論根本原因分析法助于確認住院患者燙傷根本原因，建立、實施完整的預防措施，明顯減少住院患者燙傷事件的發(fā)生。關鍵詞：燙傷；護理安全；根本原因分析。引言燙傷是燒傷熱源分類的一種類型，是一種由高熱、電、化學品、摩擦或輻射導致的對肉體或皮膚造成的傷害。根本原因分析法（rootcauseanalysis，RCA）是指針對嚴重傷害事件，經(jīng)過回溯性調查過程，廣泛收集各種主、客觀科學證據(jù)，區(qū)分出近端與遠端原因，以了解造成失誤的過程和原因，并進行系統(tǒng)性檢討，研擬改善策略，以減少失誤的發(fā)生。1、一般資料20XX年至20XX年我發(fā)生燙傷7例，淺Ⅱ度5例，深Ⅱ度2例；使用熱源原因：洗腳2例，準備配奶或喝水4例，使用熱水袋1例。燙傷致熱源：熱水7例，燙傷致熱源使用者主要是病人家屬，100%燙傷部位：足部2例，面頸、前胸部4例，腹部1例。2、根本原因分析法本研究應用頭腦風暴法、兩步遞進式追問及系統(tǒng)因素追溯根因確認法。3、根本原因分析法前準備（1）成立科室防燙傷護理安全管理小組：防燙傷護理安全管理小組由我科質控小組成員承擔。成員中主管護師4人、護師2人。收集資料前對小組成員進行根本原因分析法相關知識的培訓。小組成員分別收集資料、進行事件成因分析與改進方案制定、方案督導檢查工作。資料的收集按照“敘事時間表”工具確認事件發(fā)生經(jīng)過。（2）確認關聯(lián)因素，找出與事件相關的系統(tǒng)因素。收集20X年-20X年住院患者燙傷不良事件總計7例。按照5M1E方法確定事件的主干原因為系統(tǒng)分類原因，5M1E方法指人、設備、材料、方法、信息、環(huán)境。（3）列出事件的流程：按照評估、準備、熱源使用方法、解除熱源的操作流程順序，梳理每個事件發(fā)生的過程。發(fā)現(xiàn)正在運行的制度、流程中“熱源或可能致燙傷事件的防燙傷護理工作流程”不完善，操作程序中存在風險熱源確認模糊、評估要素欠完整3個方面的問題。4、根本原因分析（1）主干原因：小組對6類主干原因，使用頭腦風暴法，討論出原因，逐個聯(lián)系到主干原因上。（2）近端原因：小組成員用頭腦風暴法，找出的近端原因。近端原因造成事件較明顯的原因。（3）確認根本原因：根本原因確認的方法包括兩步遞進式問答選擇法或原因樹法。本研究采用2步遞進式問答選擇法。即按照當此原因不存在時，此問題是否還會發(fā)生，若此原因被矯正或排除，假如再有相同誘發(fā)因素，是否還會再有類似問題發(fā)生"的遞進式提問的回答結果辨別根本原因和近端原因?！笆恰睘榻嗽颍胺瘛睘楦驹?。通過以上分析，最終篩選出病房住院病人燙傷的根本原因有低年齡（1-3歲）感知能力及保護反應弱、家屬不規(guī)范操作、使用中熱源保護不當，熱源使用溫度不符要求4項。根據(jù)根因確定原則，追究潛在錯誤，確定病區(qū)燙傷系統(tǒng)根因為：對家長未建立風險識別程序及警告機制；護士指導家屬的管理程序欠缺；使用熱源告知欠缺；無熱源溫度測評制度與執(zhí)行標準。5、病區(qū)病人防燙傷改進對策（1）建立燙傷風險識別程序：確定高風險患者為1-3歲、感知覺異常、遲鈍年長兒；規(guī)范熱源使用流程。確定風險熱源種類及風險環(huán)節(jié)，強化家長風險識別意識。確定常用風險熱源為暖水袋、熱水、熱飲，禁止使用橡膠熱水袋。燙傷風險工作程序為各足浴、遞取熱物（熱飲）時。（2）規(guī)范防燙傷風險評估時段為入院時、評估內容為患者風險、家長風險意識。（3）限制家屬不規(guī)范操作對策：對高燙傷風險病人，護士反復對家長進行宣教。（4）完善宣教工具：將住院病人防燙傷注意事項納入病歷的“入院宣教告知”內容，確認家屬知曉并簽字