健康評估第二章癥狀評估

第二章癥狀評估長沙民政職業(yè)技術學院彭芳健康評估黃疸黃疸由于血清中膽紅素濃度增高，超過34.2μmol/L時引起皮膚、黏膜、鞏膜及體液黃染的現象。概述正常參考值總膽紅素（TB）：1.7-17.1μmol/L(0.1～1.0㎎/dl)結合膽紅素（CB）：0-3.42μmol/L（0～0.2㎎/dl）非結合膽紅素(UCB）：1.7-13.68μmol/L（0.1～0.8㎎/dl）隱性黃疸：膽紅素17.1-34.2μmol/L，臨床不易察覺黃疸：膽紅素超過34.2μmol/L（2.0㎎/dl）時，皮膚黏膜黃染，臨床可以觀察到概述

膽紅素的正常代謝：正常情況下，膽紅素進入與離開血循環(huán)保持動態(tài)平衡，故血中膽紅素的濃度保持相對恒定膽紅素的來源膽紅素的運輸與攝取膽紅素的排泄0302011.衰老的紅細胞占總膽紅素的80﹪-85﹪。衰老的紅細胞經單核-巨噬細胞的破壞分解，成為膽紅素、鐵和珠蛋白。2.旁路途徑占總膽紅素的15﹪-20﹪，來源于骨髓幼稚紅細胞的血紅蛋白和肝內含有亞鐵血紅素的蛋白質來源1.非結合膽紅素(UCB）又稱游離膽紅素,不溶于水，不能從腎小球濾出，故尿中不會出現游離膽紅素2.結合膽紅素（CB）

非結合膽紅素通過血液循環(huán)運輸至肝臟后，與葡萄糖醛酸結合，形成膽紅素葡萄糖醛酸酯，即結合膽紅素運輸與攝取結合膽紅素從肝細胞經膽管排入腸道后還原為尿膽原，尿膽原的大部分氧化為尿膽素從糞便中排出稱糞膽素。小部分在腸內被重吸收，經肝門靜脈回到肝內，其中的大部分再轉變成結合膽紅素，又隨膽汁排入腸內，形成“膽紅素的腸肝循環(huán)”排泄概述概述

概述1.按病因學分類溶血性黃疸肝細胞性黃疸膽汁淤積性黃疸（過去稱為阻塞性黃疸）先天性非溶血性黃疸以前三類最為常見，第四類較罕見。2.按膽紅素的性質分類以UCB增高為主的黃疸以CB增高為主的黃疸病因、發(fā)病機制、臨床表現——溶血性黃疸1.病因凡能引起溶血的疾病都可產生溶血性黃疸。先天性溶血性貧血：如珠蛋白生成障礙性貧血、遺傳性球形紅細胞增多癥；后天性獲得性溶血性貧血：如自身免疫性溶血性貧血、新生兒溶血、不同血型輸血后溶血、蠶豆病、伯胺喹啉、蛇毒、毒蕈、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等。病因、發(fā)病機制、臨床表現——溶血性黃疸2.發(fā)病機制大量紅細胞破壞，形成大量的UCB，超過肝細胞的攝取、結合與排泌功能；由于溶血性造成的貧血、缺氧及紅細胞破壞產物的毒性作用，降低了肝細胞對膽紅素的代謝能力，使UCB在血中潴留，超過正常水平出現黃疸。病因、發(fā)病機制、臨床表現——溶血性黃疸3.臨床表現黃疸輕，皮膚淺檸檬色、無瘙癢。急性溶血表現：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、不同程度的貧血、血紅蛋白尿（醬油色或茶色）、糞色加深、嚴重者可有急性腎衰。慢性溶血多為先天性，除貧血外尚有脾腫大。病因、發(fā)病機制、臨床表現——溶血性黃疸4.實驗室檢查血--TB↑,UCB↑，CB正?；蜉p微↑尿--尿膽原↑、尿膽紅素（-），Hb尿，OB(+)糞--糞膽素↑外周血--Hb↓、網織紅細胞↑、骨髓紅細胞系列增生旺盛病因、發(fā)病機制、臨床表現——肝細胞性黃疸1.病因各種使肝細胞廣泛損害的疾病均可引起如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、鉤端螺旋體病、敗血癥等病因、發(fā)病機制、臨床表現——肝細胞性黃疸2.發(fā)病機制肝細胞損傷，肝臟膽紅素攝取、結合、排泄下降，UCB升高；CB一部分從膽道排泄，一部分經受損肝細胞返流入血；肝細胞腫脹、匯管區(qū)水腫及小膽管內膽栓形成，使膽汁排泄受阻，膽汁返流入血，血中CB升高，導致黃疸。病因、發(fā)病機制、臨床表現——肝細胞性黃疸3.臨床表現皮膚、黏膜淺黃到金黃或桔黃色、可有輕度瘙癢肝功能損害表現：疲乏、食欲減退，嚴重者可有出血傾向病因、發(fā)病機制、臨床表現——肝細胞性黃疸4.實驗室檢查血：TB↑，UCB↑，CB↑尿：尿結合膽紅素（+）、尿膽原可↑不同程度的肝損害：ALT↑，AST↑病因、發(fā)病機制、臨床表現——膽汁淤積性黃疸1.病因肝內性：肝內阻塞性膽汁淤積（肝內泥沙樣結石、癌栓、寄生蟲病）和肝內膽汁淤積（毛細膽管型病毒性肝炎、藥物性膽汁淤積、原發(fā)性膽汁性肝硬化、妊娠期復發(fā)性黃疸等）肝外性：見于膽總管結石、狹窄、炎性水腫、腫瘤及蛔蟲阻塞所引起病因、發(fā)病機制、臨床表現——膽汁淤積性黃疸2.發(fā)病機制膽道阻塞，阻塞上方壓力增高，膽管擴張，導致小膽管及毛細膽管破裂，膽汁中的膽紅素返流入血；病因、發(fā)病機制、臨床表現——膽汁淤積性黃疸3.臨床表現黃疸多較重，暗黃色、完全阻塞者甚至黃綠色皮膚瘙癢及心動過緩尿色深糞便顏色變淺或呈白陶土色病因、發(fā)病機制、臨床表現——膽汁淤積性黃疸4.實驗室檢查血：TB↑、UCB可正常、CB明顯↑，AKP↑、膽固醇↑、膽酸鹽↑尿：膽紅素（+）、尿膽原減少或缺如糞：糞膽素減少或缺如病因、發(fā)病機制、臨床表現——先天性非溶血性黃疸由肝細胞對膽紅素的攝取、結合和排泄功能有缺陷或肝細胞內酶缺陷所致的黃疸，臨床少見Gilbert綜合征Crigler-Najjar綜合征Rotor綜合征Dubin-Johnson綜合征21護理評估1.病因與誘因既往有無溶血性疾病、肝病、膽石癥、膽道蛔蟲及膽道手術等相關病史有無與肝炎病人密切接觸史或近期內血制品輸注史有無長期用藥或大量飲酒史等護理評估2.黃疸性質觀察皮膚、黏膜和鞏膜有無黃染，以及程度和分布范圍注意與假性黃疸鑒別（胡蘿卜素、阿的平、呋喃類等）護理評估進食過多的胡蘿卜素、南瓜、橘子：皮膚黃染，手掌、足底、前額明顯，鞏膜正常服用藥物阿的平、呋喃類、新生霉素：皮膚鞏膜黃染，以近角膜緣處明顯老年人：球結膜下脂肪沉積引起鞏膜黃染，分布不均，內眥處明顯護理評估3.黃疸特征色澤深淺糞尿顏色的變化實驗室檢查結果確定其黃疸的特征、病情輕重、演變及預后的關系護理評估4.伴隨癥狀黃疸伴發(fā)熱，見于急性膽管炎、肝膿腫、鉤端螺旋體病、瘧疾、敗血癥及各種原因的急性溶血黃疸伴腹痛，可見于膽管結石、膽道蛔蟲癥、病毒性肝炎、肝膿腫、肝癌等黃疸伴腹水，見于重癥肝炎、肝硬化失代償期、肝癌等黃疸伴肝、脾腫大，見于病毒性肝炎、肝硬化、瘧疾、血吸蟲病、敗血癥等護理評估5.黃疸的身體反應和心理反應有無腹脹、腹瀉、皮膚瘙癢、出血傾向等表現有無休息、睡眠的改變有無焦慮、恐懼和自卑的情緒反應護理評估注意事項一：黃疸和年齡的關系新生兒黃疸：生理性、先天性膽管閉塞、先天性黃疸兒童青少年：先天性溶血性或非溶血性黃疸30歲以前：病毒性肝炎多見40歲左右：膽石癥可能性大30～50歲：肝硬化、原發(fā)性肝癌50歲以上：癌護理評估注意事項二：尿和糞的顏色評估溶血性黃疸：尿色不深，糞色加深，急性血管內溶血尿呈醬油色肝細胞性黃疸：尿