病案質(zhì)量管理PDCA循環(huán)案例

病案質(zhì)量管理PDCA循環(huán)案例一、背景和問題醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，是醫(yī)院的核心競爭力，而病案質(zhì)量恰恰是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的切入點(diǎn)，通過尋找其薄弱環(huán)節(jié)可有針對性地提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。在現(xiàn)代醫(yī)院管理中，病案為醫(yī)療活動信息的主要載體下，不僅是醫(yī)療、教學(xué)、科研的第一手資料，而且也是綜合評價醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)和管理水平的重要依據(jù)。在醫(yī)療糾紛日益增多的今天，病案同時也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為維權(quán)的有效法律依據(jù)，但目前醫(yī)院在病歷質(zhì)量管理中仍存在著種種的問題，病歷中的大篇幅復(fù)制及粘貼問題、書寫/記錄及時性問題、缺項(xiàng)問題、內(nèi)涵質(zhì)量及分級質(zhì)控問題等。二、原因分析醫(yī)院質(zhì)控辦從人員、程序、制度、流程、環(huán)境5個方面去尋找影響我院住院病歷書寫質(zhì)量的可能原因，并繪制因果圖，具體如下：（一）人員方面：病歷系由經(jīng)管醫(yī)師、甚至低年資醫(yī)師書寫：工作量大，致使病歷書寫內(nèi)容質(zhì)量不高，及時性差，大段粘帖后由于其它事情影響，未能及時修改補(bǔ)充，出現(xiàn)缺項(xiàng)不能及時發(fā)現(xiàn)，或打印后出現(xiàn)雷同病程記錄，直接影響到整個病歷書寫的及時性與病歷質(zhì)量。手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄系由主刀醫(yī)師、主管醫(yī)師書寫：主刀醫(yī)師脫離大病歷書寫工作，平時基本少有檢查病歷、病程記錄質(zhì)量，外聘專家作為主刀醫(yī)師，未在手術(shù)記錄上及時簽字。病歷書寫人員普遍輕視/忽略病案質(zhì)量的重要性。（二）程序方面：以WORD軟件作為書寫病案工具，沒有自動糾錯功能、錯誤提醒功能，包括質(zhì)控提醒功能。病歷模板質(zhì)量不一，模板多、雜，各自為政，未經(jīng)科室審定、篩選，統(tǒng)一模板。（三）制度方面：對病歷書寫規(guī)范掌握、理解不足，對終末病案質(zhì)控要點(diǎn)了解嚴(yán)重不足。高年資醫(yī)師書寫病歷，臨床工作量大，使病案質(zhì)量自查形同虛設(shè)。（四）流程方面：除平診手術(shù)病歷外，急診手術(shù)病歷的相關(guān)術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論等記錄流程均不明確。（五）環(huán)境方面：醫(yī)師站不多、電腦不夠，臨床與信息科聯(lián)系不足，缺少解決臨床問題的快速平臺。繪制因果圖如下：三、對策和措施（一）制定計(jì)劃（PLAN）制定XXXX年病案質(zhì)量管理的目標(biāo)、計(jì)劃、相關(guān)的制度、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)文件，體現(xiàn)了有章可循、有法可依。（二）健全院科兩級病案質(zhì)量管理體系成立院病案質(zhì)量管理委員會，主任由主管業(yè)務(wù)的副院長兼任；副主任由職能科室即醫(yī)務(wù)科主任兼任；委員由各臨床科室主任及高級職稱醫(yī)務(wù)人員組成；下設(shè)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門，并配備專職人員。其主要職責(zé)為：制定、修改和補(bǔ)充有關(guān)的病案質(zhì)量管理制度并監(jiān)督執(zhí)行；對病案各環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理工作進(jìn)行必要的指導(dǎo)；適時組織病案質(zhì)量檢查工作，落實(shí)規(guī)章制度的執(zhí)行情況；定期對各科室的病案質(zhì)量進(jìn)行考核、評價、反饋監(jiān)督、改進(jìn)?？剖页闪⒉“纲|(zhì)控小組負(fù)責(zé)對科內(nèi)病案各環(huán)節(jié)質(zhì)量的自查、分析與評價。參照主要的醫(yī)療法律、法規(guī)，制定一系列切實(shí)可行的病案質(zhì)量管理制度：參照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》及其配套文件、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《山東省病歷書寫規(guī)范》、《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》、《衛(wèi)生院服務(wù)能力提升標(biāo)準(zhǔn)2018版》結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，通過院病案質(zhì)量管理委員會研究，制定一系列具有較強(qiáng)適用性和可操作性的病案質(zhì)量管理制度。它是臨床醫(yī)師書寫病歷過程中必須遵循的一般性規(guī)定，也是評價病案質(zhì)量的根本依據(jù)。如：《病歷書寫基本規(guī)范》、《住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》、《病歷質(zhì)量管理與獎懲規(guī)定》、《醫(yī)院工作人員崗位職責(zé)》、《三級醫(yī)師查房制度》、《交接班制度》、《會診制度》、《疑難病例討論制度》、《死亡病例討論制度》、《術(shù)前論制度》等。四、實(shí)施階段（DO）在實(shí)施階段，要實(shí)施上一階段所規(guī)定的內(nèi)容，將PLAN的精神下發(fā)到各相關(guān)科室，并進(jìn)行相關(guān)人員的培訓(xùn)。它體現(xiàn)了有章必循、有法必依。（一）規(guī)章制度的下達(dá)

各項(xiàng)制度經(jīng)院病案質(zhì)量管理委員會研究決定后，即由醫(yī)務(wù)科以部門發(fā)文的形式下發(fā)到各臨床科室，科室負(fù)責(zé)人組織本科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)。同時，院質(zhì)控辦專職人員經(jīng)常下指導(dǎo)臨床一線人員貫徹執(zhí)行。（二）定期組織相關(guān)培訓(xùn)計(jì)劃執(zhí)行前醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范及各項(xiàng)核心制度，掌握病歷書寫方法與內(nèi)涵，將病歷書寫規(guī)范納入新進(jìn)臨床醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師上崗前培訓(xùn)內(nèi)容。（三）執(zhí)行相關(guān)制度嚴(yán)格按照制度的要求執(zhí)行，各臨床科室醫(yī)務(wù)人員必須認(rèn)真學(xué)習(xí)各項(xiàng)病案質(zhì)量管理制度，領(lǐng)會其內(nèi)容，在臨床工作中嚴(yán)格按著制度的要求執(zhí)行。在執(zhí)行過程中，如有不同意見，可以在每月的科室質(zhì)控自查表中提出，供下一循環(huán)參考，但先以醫(yī)院制度為標(biāo)準(zhǔn)。五、檢查階段（CHECK）檢查實(shí)施的情況是否符合計(jì)劃的要求。在病案質(zhì)量管理過程中，加強(qiáng)對病案形成的各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，實(shí)行全程質(zhì)量管理，將質(zhì)控方式從傳統(tǒng)的終末質(zhì)控為主轉(zhuǎn)移到環(huán)節(jié)控制為主上來，重點(diǎn)是在院病人的病案管理，起到預(yù)防的作用，確保病案的及時性、真實(shí)性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性和完整性。（一）環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查

包括科室自查及院級質(zhì)控，先由書寫病歷的臨床醫(yī)生參照我院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自查，各醫(yī)療組的主治醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)、督促檢查下級醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量，在病案歸檔前由科室負(fù)責(zé)人把關(guān)，對每份出院病案都必須進(jìn)行審閱后簽字，保證病歷書寫的質(zhì)量。每月由以科主任為組長的病案質(zhì)控小組進(jìn)行科室自查，并將科室自查情況上報(bào)質(zhì)控辦。此過程不作為病歷獎懲的內(nèi)容，但各科室應(yīng)作為內(nèi)部人員綜合考核的參考項(xiàng)目。院級質(zhì)控由院病案質(zhì)量管理委員會及質(zhì)控辦進(jìn)行，院病案質(zhì)量管理委員會每月組織一次運(yùn)行病歷質(zhì)控，重點(diǎn)檢查病歷的內(nèi)涵質(zhì)量。質(zhì)控辦每月不定期下病房抽查運(yùn)行病歷，重點(diǎn)是查病歷書寫的規(guī)范性、及時性。此過程與病歷獎懲相掛鉤，對存在問題及時以書面形式反饋至相關(guān)科室，并要求其及時整改將整改情況書面反饋質(zhì)控辦，每月在全院工作信息報(bào)上進(jìn)行病歷質(zhì)量通報(bào)，并按規(guī)定予扣醫(yī)療質(zhì)控分，檢查結(jié)果與科室獎金、醫(yī)生職稱聘任掛鉤。（二）終末質(zhì)量檢查

即在病案歸檔后，由各臨床科室質(zhì)控員通過對病歷書寫質(zhì)量的檢查評定病歷的等級，計(jì)算甲級病案率。院病案質(zhì)量管理委員會每月抽查一次歸檔病案，按評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病歷的評級，對不合格病歷按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)懲。（三）結(jié)果通報(bào)每月匯總病歷檢查結(jié)果,以《醫(yī)療質(zhì)量通報(bào)》的形式下發(fā)到各臨科室,分析病歷缺陷情況。六、處理階段（ACTION）主要是根據(jù)檢查結(jié)果，采取改進(jìn)的措施，同時鞏固成績，把成功的經(jīng)驗(yàn)盡可能納入標(biāo)準(zhǔn)，用標(biāo)準(zhǔn)化提出更高的要求，進(jìn)入下一個循環(huán)。（一）定期組織召開會議每月組織召開一次院病案質(zhì)量管理委員會全體會議，對前一階段工作情況進(jìn)行總結(jié)，分析主要存在缺陷及其原因，應(yīng)采取的整改措施，并為今后工作的開展提出可行性意見。如對制度的內(nèi)容有修改和補(bǔ)充，可隨時組織召開會議，予以決策并下發(fā)到各科室。（二）公布考核評價結(jié)果根據(jù)考核評價結(jié)果，將每月醫(yī)療質(zhì)控扣分情況上報(bào)財(cái)務(wù)科，直接從科室獎金中扣款。七、效果評價XXXX年度病歷質(zhì)量問題明顯改進(jìn)，每月問題反饋得到了科室重視。全年病歷檢查情況：出院病案7598份，抽查病案數(shù)3163份，檢查率41.6%。其中甲級病案2954份，占總數(shù)的93.4%，乙級病案209份，占6.6%，丙級病案0份。從隨機(jī)抽取的病歷看，病歷甲級率達(dá)到93.4%，較去年同期明顯上升，甲級率達(dá)93%以上，乙級率控制在10%以內(nèi)，丙級病歷控制在零，病案首頁書寫較過去雖有提升，但仍有邏輯錯誤出現(xiàn)。主要原因是2019年病案質(zhì)控工作逐步趨于規(guī)范化，目前仍在探索學(xué)習(xí)階段，嚴(yán)格病案室二級質(zhì)控和控制29種單項(xiàng)否決的出現(xiàn)是今年的重點(diǎn)。次年重點(diǎn)為：病案首頁、首次病程、入院記錄，同時加強(qiáng)知情同意書的質(zhì)量檢查，對平時出現(xiàn)問題較多和電話通知完善但在規(guī)定