心肺復蘇與電除顫指南

心肺復蘇術(shù)（Cardio

pulmonaryResuscitation

CPR）冀州區(qū)醫(yī)院重癥科楊軍政精品課件

一、定義

◆1.心肺復蘇：(Cardio-PulmonaryResuscitatio

)

是針對心臟、呼吸驟停者所采取的急救措施以挽救其生命。即胸外按壓形成暫時的人工循環(huán)，電擊除顫轉(zhuǎn)復心室顫動，促使心臟恢復自主搏動，人工呼吸糾正缺氧，并努力恢復自主呼吸。

——中國心肺復蘇指南

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一、定義2.心臟驟停（cardiacarrest）：是指心臟射血功能（搏動）突然終止，導致全身血液循環(huán)處于停止狀態(tài)。導致心臟驟停的病理生理機制最常見的是快速型心律失常（室顫和室速），其次為緩慢性心律失常或心事停頓，較少見的為無脈電活動。精品課件心臟驟停1.病因：可由心血管系統(tǒng)（冠心病、心肌病、離子通道病等）、呼吸系統(tǒng)（窒息、溺水、異物阻塞等）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)（卒中等）的疾病，以及電擊、藥物、酗酒、大出血、過敏、中毒、創(chuàng)傷等引起。其中仍以心血管疾病占據(jù)多數(shù)。

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2.病理生理：心臟驟停后，主要損害（缺氧所致）依次為大腦-→心肺系統(tǒng)-→腎臟及內(nèi)分泌……

腦組織占體重的2%

靜息時耗氧量占人體氧總攝取量的20%

血液供應量為心排出量的15%

大腦只能有氧代謝，沒有氧儲備。

5分鐘是大腦的G（葡萄糖）和ATP（三磷酸腺苷）儲存耗竭的時限！

心跳驟停精品課件

常溫下耐受缺氧時限

大腦4～6分鐘，

小腦10～15分鐘，

延髓20～30分鐘，

脊髓45分鐘，

交感神經(jīng)節(jié)60分鐘，

心臟和腎臟30分鐘，

肝臟1～2小時，

肺臟時間更長。

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心臟驟停的嚴重后果以分秒來計算：

●3～5秒：黑蒙●5～10秒：昏厥●15秒左右：Adams-Stokes綜合征發(fā)作●10～20秒：意識喪失●30～60秒：瞳孔散大●60秒：呼吸漸停止●1～2分鐘：瞳孔固定、二便失禁●3分鐘：開始出現(xiàn)腦水腫●6分鐘：開始出現(xiàn)腦細胞死亡●8分鐘：“腦死亡”

●心肺復蘇的——“黃金6分鐘”三、時間就是生命！精品課件

四、時間就是生命！！

心臟驟停時間內(nèi)復蘇CPR成功率

1min>90%4min>60%6min>40%8min>20%10min幾乎0%即：每延長1分鐘施救，成活率就下降10%！精品課件

㈠心臟呼吸驟停臨床表現(xiàn)

1、心音及大動脈搏動消失；2、突然意識喪失；3、嘆息樣換氣或呼吸停止；4、瞳孔散大；5、紫紺；6、血壓0/0等尸癍一般在死后2～3小時開始出現(xiàn)（快的30分鐘）㈡臨床判定突然意識喪失+呼吸停止+大動脈搏動消失

五、心臟呼吸驟停的判斷精品課件意識喪失識別判斷：醫(yī)務人員在檢查患者反應時，同時快速檢查呼吸，如果沒有或不能正常呼吸（即無呼吸或僅僅是喘息）則施救者應懷疑發(fā)生心臟驟停。心臟驟停后早期瀕死喘息常見，會與正常呼吸混淆。而且即使是受過培訓的施救者單獨檢查脈搏也常不可靠，而且需要額外的時間。因此假如成年患者無反應、沒有呼吸或呼吸不正常，施救者應立即CPR，不在推薦“看，聽，感覺”呼吸的識別辦法。

→重呼輕拍精品課件脈搏檢查

●1歲以上觸頸動脈，1歲一下肱動脈

●醫(yī)務人員檢查脈搏的時間不應超過10秒，如10秒內(nèi)沒有明確觸摸到脈搏，應開始心肺復蘇并使用AED（自動體外除顫儀（automatedexternaldefibrillator）（如果有的話）。精品課件頸動脈搏動識別判斷循環(huán)：觸摸頸動脈搏動1、頸動脈位置：氣管與頸部胸鎖乳突肌之間的溝內(nèi)。2、方法：一手食指和中指并攏，置于患者氣管正中部位，男性可先觸及喉結(jié)然后向一旁滑移約2-3cm，至胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣凹陷處。精品課件

單人施救步驟（CAB）

判斷意識：拍雙肩,呼雙耳,輕拍重叫識別：不呼吸或僅僅是喘息,摸頸動脈搏動精品課件

無意識脈搏立即胸外心臟按壓30次,同時啟動急救系統(tǒng),請旁人幫助(AED).精品課件

心肺復蘇基礎(chǔ)生命支持（BLS）高級生命支持（ACLS）精品課件CPR的三個階段基本生命支持（BLS）進一步生命支持（ACLS）延續(xù)生命支持（PLS）精品課件三個階段——核心技術(shù)·第一階段——第一個CABD(基礎(chǔ)生命支持,BLS)公眾普及C心臟按壓A開放氣道B人工呼吸D除顫·第二階段——第二個ABCD(進一步生命支持,ACLS)ICU專業(yè)人員普及A氣管插管B正壓通氣C心律血壓藥物D鑒別診斷·第三階段——（延續(xù)生命支持PLS，腦保護）復蘇后的處理與評估，進一步的病因治療精品課件步驟C.胸部擠壓。A.保持氣道通暢。B.人工呼吸。第一階段——第一個CABD精品課件胸外心臟按壓要領(lǐng).有力、連續(xù)、快速按壓部位按壓深度按壓頻率按壓姿勢按壓方式精品課件心肺復蘇—BLS（C-胸部按壓部位識別）胸部按壓：部位：胸骨下1/3交界處或雙乳頭與前正中線交界處定位：用手指觸到靠近施救者一側(cè)的胸廓肋緣，手指向中線滑動到劍突部位，取劍突上兩橫指，另一手掌跟置于兩橫指上方，置胸骨正中，另一只手疊加之上，手指鎖住，交叉抬起。精品課件兩手手指蹺起(扣在一起)離開胸壁按壓姿勢示意圖精品課件

以掌跟按壓按壓姿勢示意圖精品課件心肺復蘇—BLS（C-胸部按壓方法）胸部按壓：●按壓方法：按壓時上半身前傾，腕、肘、肩關(guān)節(jié)伸直，以髖關(guān)節(jié)為支點，垂直向下用力，借助上半身的重力進行按壓。5~6cm精品課件

錯誤：肘部彎曲精品課件按壓頻率為100~120次/分

垂直下壓5~6厘米20－40Kg

按壓:通氣30︰2胸外心臟按壓的頻率和呼吸比精品課件嬰幼兒胸外心臟按壓方法定位：雙乳連線與胸骨垂直交叉點下方1橫指。

幼兒：一手手掌下壓。

嬰兒：環(huán)抱法，雙拇指重疊下壓；或一手食指、中指并攏下壓。

下壓深度：幼兒至少2.5～3.5厘米，嬰兒至少1.5～2.5厘米

按壓頻率：每分鐘至少100次。精品課件心肺復蘇—BLS（A-開放氣道）●去除氣道內(nèi)異物：舌根后墜和異物阻塞是造成氣道阻塞最常見原因。開放氣道應先去除氣道內(nèi)異物。如無頸部創(chuàng)傷，清除口腔中的異物和嘔吐物時，可一手按壓開下頜，另一手用食指將固體異物鉤出，或用指套或手指纏紗布清除口腔中的液體分泌物。●仰頭-抬頦法托頜法(外傷時)精品課件心肺復蘇—BLS（A-開放氣道）仰頭-抬頦法將一手小魚際置于患者前額部，用力使頭部后仰，另一手置于下頦骨骨性部分向上抬頦。使下頜尖、耳垂連線與地面垂直。精品課件心肺復蘇—BLS（A-開放氣道—托頜法）將肘部支撐在患者所處的平面上，雙手放置在患者頭部兩側(cè)并握緊下頜角，同時用力向上托起下頜。如果需要進行人工呼吸，則將下頜持續(xù)上托，用拇指把口唇分開，用面頰貼緊患者的鼻孔進行口對口呼吸。托頜法因其難以掌握和實施，常常不能有效的開放氣道，還可能導致脊髓損傷，因而不建議基礎(chǔ)救助者采用。精品課件仰面抬頦法

要領(lǐng)：用一只手按壓患者的前額，使頭部后仰，同時用另一只手的食指及中指將下頦托起。精品課件人工呼吸方法（口對口）口對口：開放氣道→捏鼻子→口對口→“正?！蔽鼩狻徛禋猓?秒以上），胸廓明顯抬起，8-10次/分→松口、松鼻→氣體呼出胸廓回落避免過度通氣精品課件心肺復蘇—BLS（B—球囊面罩）體位：仰臥,頭后仰體位搶救者位于患者頭頂端。手法：EC手法固定面罩1、C法—左手拇指和食指將面罩緊扣于患者口鼻部，固定面罩，保持面罩密閉無漏氣。2、E法—中指,無名指和小指放在病人下頜角處,向前上托起下頜，保持氣道通暢。3、用右手擠壓氣囊1L球囊的1/2—2/3,胸廓擴張，超過1s精品課件2015版CPR最主要改動1、BLS的數(shù)據(jù)變化（1）胸外按壓頻率由2010年的“至少100次/分”改為“100~120次/分”（2）按壓深度由2010年的至少5cm改為5~6cm（3）人工呼吸頻率不變、按壓與呼吸比不變(30：2）

精品課件2015版CPR最主要改動2、BLS其他注意事項保證每次按壓后胸部回彈每次抬起時，掌根離開胸壁強化按壓的重要性，按壓間斷時間不超過10s體征評估從“3步”變成“2步”評估患者意識后同時評估呼吸和脈搏精品課件心臟驟停后綜合征的治療—遠期CO（心排出量：靜脈回流及心肌收縮力）↓→全身缺血導致組織器官損傷及再灌注發(fā)生損傷腦損傷心肌功能障礙全身缺血再灌注反應精品課件精品課件2015版心肺復蘇與心血管急救指南新變化一、將“A-B-C”改變?yōu)椤癈-A-B”

二、“生命鏈”延長至5環(huán)節(jié)三、幾個數(shù)字的變化四、基本生命支持（BLS）的主要改變五、成人高級心血管生命支持（ACLS）六、復蘇后仍要積極的救治精品課件新版心肺復蘇操作變化理由將“A-B-C”改變?yōu)椤癈-A-B”理由如下：

一、大多數(shù)心臟驟停發(fā)生于成年人，心臟驟停存活率最高的患者是心律為室顫（VF）或無脈性室速（VT）的心臟驟停者，這些患者CPR的關(guān)鍵起始措施是胸部按壓及早期除顫。二、“A-B-C”程序中，胸部按壓往往被延遲，因為目擊者要開放氣道，給予口對口呼吸或應用屏障器具或其他通氣裝備。將程序改為C-A-B，則胸部按壓可迅速開始。三、開始先做胸部按壓，可以保證有較多的患者接受CPR救治，即使救助者不愿意或不能夠為患者提供通氣，但至少可以完成胸部按壓。四、施救者對發(fā)生心臟驟停最可能的原因制定復蘇救治程序是合乎情理精品課件新版心肺復蘇操作變化理由將“生命鏈”延長至5環(huán)節(jié)：生存鏈：由2005年的四早生存鏈改為五個鏈環(huán)：（1）早期識別與呼救；（2）早期CPR：強調(diào)胸外心臟按壓，對未經(jīng)培訓的普通目擊者，鼓勵急救人員電話指導下僅做胸外按壓的CPR；對多數(shù)院外CA的患者，目擊者僅實施胸外按壓的CPR（Hands-OnlyCPR）獲得的效果與傳統(tǒng)CPR(按壓結(jié)合人工呼吸)的效果相似。（3）早期除顫：如有指征應快速除顫；（4）有效的高級生命支持（ALS）；（5）完整的心臟驟停后處理。精品課件心肺復蘇終止指標

①病人已恢復自主呼吸和心跳。

②確定病人已死亡。③心肺復蘇進行30分鐘以上，檢查病人仍無反應、無呼吸、無脈搏、瞳孔無回縮。精品課件

藥物應用給藥途徑：外周靜脈通路：及時建立是用藥的關(guān)鍵，彈丸式給藥，給藥后應迅速推入等張晶體5~10ml。中心靜脈通路：有可能的盡量采用。氣管插管：第二用藥途徑?？山?jīng)氣管給藥的有：腎上腺素、阿托品、利多卡因、溴芐胺等?；蛳♂屩?~10ml，用細管滴入。在人工呼吸的情況下，藥物能很快進入細支氣管和肺泡內(nèi)，并被吸收入血。心內(nèi)注射不僅會打斷胸廓按壓，而且有損冠狀動脈和心肌，甚至引起心包積液、氣胸等。精品課件

腎上腺素小劑量興奮α受體，大劑量興奮β受體為主，增加冠脈灌注壓，改善自主循環(huán)恢復。量效關(guān)系曲線：最佳效應范圍為0.045~0.20mg/kg。大劑量可增加自主循環(huán)恢復率，但不增加心肌損害。首次劑量為1.0mg，間隔3~5分鐘重復一次，如無效可以1.0mg~3.0mg~5.0mg，或者0.1mg/kg/次有人認為腎上腺素首次劑量1mg,以后每次劑量可倍增，在心跳恢復以前沒有限量的概念，但過量可導致心功能不全、心率失常和神經(jīng)系統(tǒng)損害。精品課件多巴胺內(nèi)源性兒茶酚胺類藥物，去甲腎上腺素在外周的化學前體適應癥：無低血容量但血壓低于90mmHg,合并組織血流灌注不足，少尿或神志不清使用方法：2~4ug/kg/min：興奮多巴胺受體，5~10ug/kg/min：β受體正性肌力作用、改善心肌灌注和靜脈收縮10~20ug/kg/min：α受體作用占主要地位精品課件利多卡因適應癥：室顫、室速和惡性室早，地位已明顯下降，作為二線用藥使用方法：首劑靜推1.0~1.5mg/Kg，如有必要，兩分鐘后重復此劑量，然后靜滴維持，2~4mg/min，總劑量可達3mg/Kg副作用：語言不清、肌肉抽動、眩暈、心動過緩、心肌和循環(huán)抑制精品課件碳酸氫鈉正確的CPR和充分給氧是緩解酸中毒的主要緩沖劑。如果在通氣不充分時給予碳酸氫鈉，產(chǎn)生大量的CO2不能被排出體外，而通過血腦屏障進入腦組織，導致神經(jīng)中樞損傷。及時適量補充對糾正由于缺氧、低灌注導致的代酸也很重要。精品課件

電除顫電除顫概念:

除顫又稱心臟電復律，是高功率和短時限的電脈沖，通過胸壁或直接通過心臟，在短時間內(nèi)使全部心肌纖維瞬時同時除極，中斷折返通路，消除異位興奮灶，使竇房結(jié)重新控制心律，轉(zhuǎn)復為正常的竇性心律。精品課件并發(fā)癥1、局部皮膚灼傷2、栓塞3、心律失常4、急性肺水腫5、其他偶有心臟損傷，心肌酶譜升高血壓下降。精品課件

心臟除顫技術(shù)除顫的臨床應用在急癥醫(yī)學中，各種原因?qū)е碌男牟E停，心電圖表現(xiàn)形式：室撲或室顫：心臟不能有效射血心臟電機械分離：雖然有心臟電活動，但不能產(chǎn)生有效的心臟機械收縮，無心音及血壓心跳停止：既無心臟電活動，也無心臟收縮，心電圖呈直線終止室顫最迅速、最有效的方法是電除顫精品課件電除顫的原理：選一適當?shù)碾娏?，?—3毫秒內(nèi)經(jīng)胸壁（胸外電除顫）或直接經(jīng)心臟（胸內(nèi)電除顫），使75—100%的心肌細胞在瞬間同時處于除極化處于不應期，打斷導致心律失常折返環(huán)或消除異位興奮灶從而使自律性最高的竇房結(jié)控制心臟搏動，達到重建竇性心律的方法。精品課件心臟電復律選擇同步電復律：利用患者心電圖中R波來觸發(fā)放電，此電流落在R波降支,使電流僅在心動周期的絕對不應期中發(fā)放，從而脫離心室易損期.適應于房顫、心房撲動、室上性心動過速避免誘發(fā)心室顫動。用于轉(zhuǎn)復心室顫動以外的各種異位性快速心律失常。非同步電復律：在心動周期中任何時間放電適用于心室顫動、心室撲動精品課件直流電除顫器和交流電除顫器比較

直流電除顫器：釋放的電能比交流電強，放電時間短，所耗總電能小肌肉收縮較輕，身體產(chǎn)熱小，易攜帶，可同時作EKG不足：興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)，除顫后易出現(xiàn)快速性心律失常交流電除顫器

不足：對副交感神經(jīng)有興奮作用，終止室顫后可能有一過性的慢性心律失?；蚍渴覀鲗ё铚氛n件電除顫方法胸外心臟電除顫電極板準備：直徑成人9—13cm

兒童6—9cm目前多數(shù)除顫器備有7×9cm和4×5cm兩種板面要均勻涂上一層導電膏或浸有生理鹽水的紗布精品課件電極板的放置位置:正極（APE）：放置在左乳頭下方，心尖部，電極板中心位于左腋前線上負極（STERNUM）：放置在右鎖骨下，胸骨右緣外右側(cè)臥位時：負極放在左肩胛下區(qū)與心臟同高,正極放在心前區(qū)精品課件能量的選擇成人：200J、300J、360J順序進行兒童：首選2J/kg，以后按3J/kg、4J/kg、5J/kg

依次遞增體內(nèi)除顫：成人20-80J小兒5-50J

如連續(xù)除顫2—3仍未成功，應采取其他心肺復蘇措施放電除顫：

除顫者和其他人員不要接觸病人和病床，電極板緊貼病人皮膚不留空隙，放電后，電極板不要離開病人皮膚，觀察心電情況，判斷除顫效果精品課件電除顫的時機成功率和室顫時間的長短密切相關(guān)室顫時間短：多為粗顫，心肌缺血缺氧輕，成功率高室顫時間長：多為細顫，心肌缺血缺氧重，成功率低室顫發(fā)生后2分鐘內(nèi)除顫成功率70—90%3—4分鐘除顫成功率40—60%超過4分鐘不足10%所以最佳時間窗2分鐘有效時間窗4分鐘心跳驟停30秒內(nèi)，直接電除顫，爭分奪秒精品課件電除顫的注意事項1快速證實心跳驟停：意識消失、頸動脈股動脈搏動消失,呼吸斷續(xù)或停止，皮膚發(fā)紺，心音消失、血壓測不出,瞳孔散大、心電圖直線2除顫果斷、迅速、爭分奪秒3心肺復蘇中除顫，因每次除顫而中止心外按壓的時間,要盡可能短，要在呼氣末放電除顫，以減少跨胸電阻抗體重和心臟大小：決定電能大小的選擇電極板和局部阻抗：電極板小、和胸壁接觸不嚴密、電極板位置過近、電極板之間形成短路，電流不能通過心臟除顫同時，用藥糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂，利于除顫成功精品課件心肺復蘇—BLS（CAB總結(jié)）精品課件總結(jié)1、高質(zhì)量的心肺復蘇2、早除顫（一旦除顫儀器準備就緒，就直接除顫）3、早施亞低溫（選定在32到36度之間）4、綜合的心臟驟停后治療精品課件新解：低溫治療所有在心臟驟停后恢復自主循環(huán)的昏迷，即對語言指令缺乏有意義的反應的成年患者，都應采用目標溫度管理(TTM)，選定在32到36度之間，并至少維持24小時。精品課件若患者有疑似生命危險或與阿片類藥物相關(guān)的緊急情況，應給與納洛酮。癮君子的福音！對于已知或疑似阿片類藥物成癮的患者，如果無反應且呼吸正常，但有脈搏，可由經(jīng)過正規(guī)培訓的非專業(yè)施救者和BLS施救者給與肌肉注射或鼻內(nèi)給予納洛酮。

新解：癮君子的福音精品課件新解：加壓素被「除名」10年版指南認為一劑靜脈/骨內(nèi)推注的40單位加壓素可替代第一或第二劑腎上腺素治療心臟驟停。而新版則指出，聯(lián)合使用加壓素和腎上腺素，相比使用標準劑量的腎上腺素在治療心臟驟停時沒有優(yōu)勢。給與加壓素相