經(jīng)皮骨水泥椎間盤成形術(shù)（PCD）

經(jīng)皮骨水泥椎間盤成形術(shù)（PCD）KEYPOINT1.經(jīng)皮骨水泥椎間盤成形術(shù)（PCD）臨床應(yīng)用報(bào)道較少，對(duì)于腰背部疼痛伴CT/MRI存在真空征患者可參考借鑒。

臨床中會(huì)遇到許多老年椎間盤退行性疾病患者，因患者年齡較大，合并癥較多，不太適合開放手術(shù)治療，Varga等人首先提出將經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）應(yīng)用到此類患者中，將其稱之為經(jīng)皮骨水泥椎間盤成形術(shù)（PCD），CarlosSola在此基礎(chǔ)上將其進(jìn)行改進(jìn)，今天就讓我們來了解一下該項(xiàng)技術(shù)。1手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證：老年患者，以腰痛（站立時(shí)加重，臥床時(shí)減輕）為主要癥狀，通常不合并下肢放射癥狀，少數(shù)合并下肢放射癥狀為脊柱的動(dòng)態(tài)不穩(wěn)定導(dǎo)致。站立、臥位X線及CT結(jié)果顯示椎間盤高度存在明顯差異，CT或MRI結(jié)果顯示患者存在真空征，患者因其他并發(fā)癥無法耐受開放手術(shù)。禁忌證：重度骨質(zhì)疏松癥是該手術(shù)的相對(duì)禁忌癥，因?yàn)镻CD會(huì)增加相鄰椎體壓縮性骨折的發(fā)生率，可對(duì)其行規(guī)范化抗骨質(zhì)疏松治療后再考慮行PCD。另一個(gè)相對(duì)禁忌癥為存在嚴(yán)重的脊柱畸形，因?yàn)樵撌中g(shù)并不能恢復(fù)嚴(yán)重的冠狀面或矢狀面畸形。肥胖會(huì)導(dǎo)致術(shù)中透視圖像質(zhì)量較差，也是其相對(duì)禁忌癥?；顒?dòng)性感染和腫瘤是該手術(shù)的絕對(duì)禁忌癥。2術(shù)前檢查患者術(shù)前需完善影像學(xué)檢查（X線、CT、MRI）。X線可顯示站立和臥位時(shí)椎間盤高度存在明顯差異，CT結(jié)果中同樣可以觀察到這種現(xiàn)象，站立和臥位時(shí)X線及CT結(jié)果顯示椎間隙高度變化的情況稱之為手風(fēng)琴現(xiàn)象（如下圖），提示椎體存在不穩(wěn)定情況。MRI檢查同樣是必須的，MRI檢查可以排除骨折、感染、轉(zhuǎn)移性腫瘤等病理情況。同時(shí)可以觀察到患者椎間盤是否存在真空征（當(dāng)椎間盤發(fā)生退變，椎間盤內(nèi)的髓核就會(huì)萎縮、壞死，從而椎間盤內(nèi)就會(huì)出現(xiàn)裂隙，產(chǎn)生負(fù)壓，周圍血液內(nèi)或者是組織內(nèi)的氣體，比如N2或者CO2就會(huì)進(jìn)入裂隙當(dāng)中，在X線片或CT的影像結(jié)果上就會(huì)出現(xiàn)低密度影，這就是真空征），這是一種椎間盤的退行性病變。觀察到真空征是實(shí)施PCD所需的一個(gè)重要條件，骨水泥主要填充該部分空間。圖注：圖A為站立位X線結(jié)果，圖B為臥位CT結(jié)果，椎間塌陷導(dǎo)致不同的Cobb角度（分別為25°和14°），該現(xiàn)象即為手風(fēng)琴現(xiàn)象。3患者術(shù)中體位患者全麻后俯臥于手術(shù)臺(tái)上，胸廓和骨盆下方放置兩個(gè)氣墊，以減輕腹部的壓力。雙膝關(guān)節(jié)下方放置氣墊以增加脊柱前凸，從而使椎間隙充分打開。圖注：A：患者術(shù)中體位；B：在C臂透視下經(jīng)皮穿刺置入穿刺針；C：術(shù)中可使用肌電監(jiān)護(hù)以防止神經(jīng)受損；D：緩慢注入骨水泥4穿刺點(diǎn)的選擇穿刺的通路可以通過椎弓根（經(jīng)椎弓根入路）或平行于椎弓根上外側(cè)邊緣（椎弓根外側(cè)入路）以避免損傷到神經(jīng)根。作者建議除L5/S1節(jié)段選擇經(jīng)S1椎弓根入路外，其余所有節(jié)段均選擇椎弓根外側(cè)入路，通常建議單側(cè)穿刺；當(dāng)患者存在脊柱側(cè)彎時(shí)，建議選擇凸側(cè)為穿刺側(cè)，以減少椎弓根較長(zhǎng)而增加神經(jīng)根損傷的風(fēng)險(xiǎn)，但是也需要根據(jù)CT或者M(jìn)RI結(jié)果顯示椎間盤內(nèi)真空征的分布調(diào)整穿刺點(diǎn)，必要時(shí)也可選用凹側(cè)為穿刺側(cè)。圖注：椎弓根外側(cè)入路；A和B：正位和斜位透視下將導(dǎo)針放置于橫突和上關(guān)節(jié)突的交叉處；C：側(cè)位透視下可觀察椎間盤內(nèi)導(dǎo)針的深度；D：C臂透視下緩慢注入骨水泥；圖注：經(jīng)椎弓根入路；A和B：L5/S1節(jié)段通過S1椎弓根入路穿刺，穿透L5上終板至L5/S1椎間隙；C和D：緩慢注入骨水泥，注意觀察是否發(fā)生骨水泥滲漏；E和F：術(shù)后正側(cè)位透視結(jié)果；5術(shù)中肌電監(jiān)護(hù)作者建議術(shù)中使用肌電監(jiān)護(hù)，肌松藥只在插管時(shí)使用，其他時(shí)間避免使用，以避免影響術(shù)中肌電監(jiān)護(hù)結(jié)果。肌電監(jiān)護(hù)電極針放置在目標(biāo)節(jié)段神經(jīng)根控制的肌肉區(qū)域，術(shù)中使用肌電監(jiān)護(hù)鉗形控制器通過骨水泥套管針進(jìn)行連續(xù)的刺激。6注入骨水泥注射骨水泥速度要慢，約30S注入1ml，通常需要注入5-6ml的骨水泥，骨水泥的用量主要取決于術(shù)前影像檢查結(jié)果觀察到的真空征的大小，術(shù)中注意觀察避免骨水泥向后側(cè)滲漏，取出套管針前必須等待骨水泥完全硬化，通常建議等待15min再取出套管針。7術(shù)后管理術(shù)后患者即可站立和行走，術(shù)后需復(fù)查X線和CT，以評(píng)估骨水泥充盈情況、是否發(fā)生骨水泥滲漏。8手術(shù)注意事項(xiàng)及易錯(cuò)點(diǎn)總結(jié)圖注：患者術(shù)前影響結(jié)果觀察到手風(fēng)琴現(xiàn)象，PCD術(shù)后冠狀位及矢狀位畸形均得到部分緩解；審稿：王慶德供稿：邵

哲編輯：張振輝參考文獻(xiàn)1、VargaPP,JakabG,BorsIB,LazaryA,Sz?vérfiZ.ErfahrungenmitPMMA-ZementalsintervertebralerStand-alone-Platzhalter.PerkutaneZement-DiskoplastiebeiVakuumph?nomenderlumbalenBandscheiben[ExperienceswithPMMAcementasastand-aloneintervertebralspacer.Percutaneouscementdiscoplastyinthecaseofvacuumphenomenonwithinlumbarintervertebraldiscs].Orthopade.2015;44(2):124-131.doi:10.1007/s00132-015-3092-1.PMID:25715774./pubmed/25715774.2、SolaC,CaminoWillhuberG,KidoG,etal.Percutaneouscementdiscoplastyforthetreatmentofadvanceddegenerativediskdiseaseinelderlypatients.