臨床慢性原發(fā)性腰痛機(jī)制、危險(xiǎn)因素及診斷和治療

臨床慢性原發(fā)性腰痛機(jī)制、危險(xiǎn)因素及診斷和治療腰痛是一種常見(jiàn)的臨床癥狀，可以影響各年齡段人群，已成為全球范圍內(nèi)致殘的首要原因，是我國(guó)健康負(fù)擔(dān)的第二大病因。在腰痛人數(shù)大幅度增加的同時(shí)，其在兒童及青少年中患病率也逐年增長(zhǎng)。腰痛致病因素復(fù)雜多樣，可由多種已知或未知的疾患導(dǎo)致。絕大多數(shù)的腰痛，都無(wú)法明確疼痛來(lái)源，沒(méi)有明確的病理改變，既往我們稱之為非特異性腰痛。定義腰痛是指背部肋骨下緣至臀部的疼痛，分為原發(fā)性腰痛和繼發(fā)性腰痛。繼發(fā)性腰痛具有特異性病因，主要指由持續(xù)性炎癥引起的、結(jié)構(gòu)改變相關(guān)的、神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的腰痛。常見(jiàn)病因包括惡性腫瘤、椎體骨折、感染、脊柱炎、馬尾綜合征、腹腔內(nèi)臟來(lái)源、腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎管狹窄癥等引起的腰痛，繼發(fā)性腰痛所占比例不足1%。對(duì)于腰痛而言，絕大多數(shù)情況下難以確定疼痛的特異性來(lái)源，在病理解剖上也沒(méi)有明確改變，因此稱之為原發(fā)性腰痛。原發(fā)性腰痛是指由其他潛在疾病導(dǎo)致的慢性肌肉骨骼疼痛。根據(jù)疼痛持續(xù)時(shí)間，腰痛可分為急性腰痛和慢性腰痛。慢性原發(fā)性腰痛是指發(fā)生在腰部的慢性肌肉骨骼疼痛，持續(xù)或反復(fù)發(fā)作超過(guò)12周，伴有明顯的情感障礙（焦慮、憤怒/沮喪或抑郁情緒）或功能障礙（干擾日常活動(dòng)和社交）。發(fā)病機(jī)制從原發(fā)性腰痛的定義可知，我們無(wú)法通過(guò)臨床查體及輔助檢查確定腰痛的來(lái)源。下面為慢性原發(fā)性腰痛的可能機(jī)制。1.解剖結(jié)構(gòu)異常與腰痛在臨床診療中所關(guān)注的與腰痛相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)，主要包括腰椎間盤(pán)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、韌帶、椎旁肌肉等。ModicI型改變、椎間盤(pán)膨出、椎間盤(pán)突出和椎體滑移與腰痛密切相關(guān)。39%慢性腰痛與纖維環(huán)撕裂引起的椎間盤(pán)源性腰痛相關(guān)。關(guān)節(jié)突局部藥物治療雖然可暫時(shí)緩解腰痛，但并無(wú)研究證實(shí)其與腰痛存在相關(guān)性。椎旁肌肉在維持腰椎穩(wěn)定及控制腰椎活動(dòng)中具有重要作用。椎旁肌肉萎縮、脂肪浸潤(rùn)、肌纖維成分改變等，可能通過(guò)影響脊柱單元生物力學(xué)運(yùn)動(dòng)，參與慢性腰痛的發(fā)生發(fā)展。2.腦結(jié)構(gòu)和功能異常與慢性疼痛丘腦皮質(zhì)節(jié)律紊亂是慢性神經(jīng)痛發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，在慢性原發(fā)性腰痛中的作用尚不明確；丘腦皮質(zhì)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)部產(chǎn)生的異常低頻振蕩擾亂了丘腦和皮質(zhì)之間的正常信息流，進(jìn)而導(dǎo)致慢性疼痛病人的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知功能紊亂。3.與腰痛相關(guān)的生物標(biāo)志物循環(huán)中內(nèi)臟脂肪特異性絲氨酸蛋白酶抑制因子(Vaspin)、生長(zhǎng)分化因子15(GDP-15)等水平是以腰痛為主的肌肉骨骼疼痛嚴(yán)重程度、并發(fā)癥發(fā)生、功能障礙的生物標(biāo)志物。大腦靜息狀態(tài)功能連接的圖論測(cè)量，可作為慢性腰痛的前瞻性無(wú)創(chuàng)生物標(biāo)志物，為該病的診治提供幫助。腰痛與遺傳因素密切相關(guān)。危險(xiǎn)因素主要可以分為個(gè)體因素和職業(yè)因素。個(gè)體因素：性別、年齡、受傷史和心理因素等。職業(yè)因素：工作姿勢(shì)、時(shí)間、負(fù)荷等。坐位工作時(shí)間及工作負(fù)荷量，明顯與原發(fā)性腰痛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)。吸煙、肥胖、抑郁狀態(tài)、創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)綜合征等也明顯增加了原發(fā)性腰痛發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。診斷要點(diǎn)排除特異性疾病是原發(fā)性腰痛的診斷要點(diǎn)。臨床指南推薦，對(duì)于腰痛初診病人，首先進(jìn)行詳細(xì)地病史采集及體格檢查，當(dāng)發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)信號(hào)時(shí)，高度懷疑特異性病變的存在，此時(shí)可進(jìn)一步進(jìn)行影像學(xué)檢查或轉(zhuǎn)至?？圃\治。危險(xiǎn)信號(hào)主要警示4大類疾病，惡性腫瘤、骨折、馬尾綜合征及炎癥。其中，嚴(yán)重創(chuàng)傷病史及激素或免疫抑制劑服用史高度提示骨折，對(duì)腫瘤史及不明原因體重降低者，高度懷疑惡性腫瘤的存在。在排除危險(xiǎn)信號(hào)后，需要關(guān)注有無(wú)神經(jīng)根性疼痛或神經(jīng)根病。腰痛病人可伴隨單側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛，部分病人可伴有下肢神經(jīng)癥狀。神經(jīng)根性疼痛主要依靠臨床表現(xiàn)：皮區(qū)放射痛、咳嗽、噴嚏、用力時(shí)疼痛加重、直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性等。神經(jīng)根病主要表現(xiàn)為某個(gè)神經(jīng)根支配區(qū)的肌肉無(wú)力、感覺(jué)減退、反射消失等，可合并神經(jīng)根性疼痛。可能存在的神經(jīng)根性疼痛及神經(jīng)根病也需進(jìn)一步行影像學(xué)檢查排除。除以上兩種情況外的病人可診斷為原發(fā)性腰痛，同時(shí)要詳細(xì)評(píng)估癥狀嚴(yán)重程度、功能受限情況等。治療及預(yù)后目前針對(duì)慢性原發(fā)性腰痛，多模式鎮(zhèn)痛是最為合理的治療手段。多模式治療是一種綜合多學(xué)科，對(duì)身心進(jìn)行治療的方式。多模式治療包括藥物、心理、物理、手術(shù)等多個(gè)方面。然而，多學(xué)科治療資源有限，并非所有原發(fā)性腰痛病人均需要多學(xué)科治療。1.藥物治療推薦首選口服非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥物，盡可能小劑量短時(shí)間服用，對(duì)于無(wú)法耐受NASIDs的病人，可服用弱阿片類藥物。2.運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)療法是公認(rèn)治療慢性原發(fā)性腰痛的有效方法。與不運(yùn)動(dòng)相比，運(yùn)動(dòng)療法對(duì)于緩解疼痛作用超過(guò)20%，改善功能可達(dá)23%。對(duì)于急性腰痛，并不推薦進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法。值得注意的是，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)獲益優(yōu)于被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，而運(yùn)動(dòng)方法多種多樣，個(gè)體差異較大，通常難以確定最佳運(yùn)動(dòng)方式。建議根據(jù)個(gè)人喜好和能力，選擇運(yùn)動(dòng)方式。專業(yè)指導(dǎo)下6周核心肌群訓(xùn)練，8周普拉提練習(xí)，可顯著改善原發(fā)性腰痛病人功能。此外，運(yùn)動(dòng)控制、抗阻鍛煉和有氧運(yùn)動(dòng)都是緩解疼痛和改善功能的正確選擇。3.推拿和針灸對(duì)于急性腰痛，在非手術(shù)治療無(wú)效后，需慎重選擇推拿治療。對(duì)于慢性腰痛，推拿和針灸要根據(jù)可用性、花費(fèi)和病人選擇進(jìn)行綜合判定。4.介入/外科治療介入/外科治療主要包括神經(jīng)阻滯、射頻消融、微創(chuàng)及開(kāi)放手術(shù)等。5.心理治療慢性原發(fā)性腰痛是一種生物-心理-社會(huì)模式的疼痛，單純藥物治療對(duì)于疼痛的治療是不夠的，認(rèn)知療法是多學(xué)科治療的關(guān)鍵組成部分。認(rèn)知功能療法，是一種個(gè)性化的行為自我管理方法，幫助人們從生物-心理-社會(huì)角度理解他們的痛苦，建立信心參與與目標(biāo)相關(guān)的正常運(yùn)動(dòng)和活動(dòng)，并采取健康的生活方式。最新研究表明，認(rèn)知功能療法有助于減少病人焦慮和抑郁，對(duì)于治療慢性原發(fā)性腰痛是長(zhǎng)期有效的。6.其他治療新興療法，如光生物調(diào)節(jié)療法。五、預(yù)防慢性原發(fā)性腰痛患病人群龐大且致殘率高，預(yù)防該病發(fā)生的重要性不言而喻