2024年醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)管理制度（二篇）

第7頁(yè)共7頁(yè)2024年醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)管理制度一、為認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病和防治法》，《中華人民共和國(guó)傳染病和防治法實(shí)施細(xì)則》及《消毒管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院成立院內(nèi)感染控制委員會(huì)，全面領(lǐng)導(dǎo)院內(nèi)感染管理工作。二、建立健全院內(nèi)感染監(jiān)控網(wǎng)，以醫(yī)院住院患者和工作人員為監(jiān)測(cè)對(duì)象，統(tǒng)計(jì)住院患者感染率。三、感染管理辦公室醫(yī)護(hù)人員定期或不定期深入各科病房及重點(diǎn)科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物學(xué)監(jiān)測(cè)，督促檢查預(yù)防院內(nèi)感染工作。四、定期或不定期進(jìn)行院內(nèi)感染漏報(bào)率的調(diào)查，督促病房如實(shí)登記院內(nèi)感染病例，杜絕漏報(bào)。五、分析評(píng)價(jià)監(jiān)測(cè)資料，并及時(shí)向有關(guān)科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險(xiǎn)因素，降低感染率，將院內(nèi)感染率控制在____％以內(nèi)。六、經(jīng)常與檢驗(yàn)科細(xì)菌室保持聯(lián)系，了解微生物學(xué)的檢驗(yàn)結(jié)果及抗生素耐藥等情況，為采取相應(yīng)措施提供科學(xué)依據(jù)。七、加強(qiáng)院內(nèi)感染管理的宣傳教育，宣傳院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)工作的意義和監(jiān)測(cè)知識(shí)，提高醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)控水平。八、擬定全院各科室計(jì)劃并組織具體實(shí)施。九、協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。病房感染管理制度1、嚴(yán)格執(zhí)行《消毒隔離管理總則》的有關(guān)規(guī)定。2、在院感科的指導(dǎo)下配合做好各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，按要求報(bào)告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對(duì)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)分析原因，采取有效措施。3、患者安置原則應(yīng)為。感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對(duì)集中，特殊感染病人單獨(dú)安置。4、病室內(nèi)應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，每周空氣消毒一次，地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時(shí)即刻消毒，每月大掃除一次。5、病人床單、被套、枕套每周更換____次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒。被血液，體液污染時(shí)，及時(shí)更換，并裝入紅色塑料袋，禁止在病房、走廊清點(diǎn)更換下來(lái)物品。6、病床應(yīng)濕式清掃，一床一套(巾)，床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，轉(zhuǎn)科或死亡后，床單位須進(jìn)行終末消毒處理。7、彎盤、體溫計(jì)等用后立即消毒處理。8、加強(qiáng)各類監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備，衛(wèi)生材料等清潔與消毒管理。9、一次性餐具、便器固定使用，保持清潔。10、對(duì)傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定，采取相應(yīng)的消毒隔離和處理措施。11、傳染性引流液、體液等標(biāo)本需消毒后排入下水道。12、治療室、配餐室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖把，標(biāo)記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。13、垃圾置塑料袋內(nèi)，送定點(diǎn)站處理。消毒供應(yīng)室感染管理制度一、嚴(yán)格區(qū)分污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)、采用強(qiáng)行通過(guò)方式，路線不逆行。二、污染、清潔、無(wú)菌物品分窗收發(fā)，分室存放，設(shè)單獨(dú)窗口發(fā)放，嚴(yán)格控制外來(lái)人員入內(nèi)。三、嚴(yán)格掌握各種醫(yī)療器材的洗滌、包裝、消毒技術(shù)規(guī)程。四、包布容器保持清潔、干燥、完整、一用一洗。五、各種消毒包應(yīng)有明顯滅菌標(biāo)志，如名稱、消毒日期、有效期、責(zé)任人、消毒者。標(biāo)志不清，記錄不全均不得發(fā)放。六、嚴(yán)格掌握高壓滅菌操作技能，每包放化學(xué)指標(biāo)劑，每日做b-d試驗(yàn)，每鍋有物理監(jiān)測(cè)記錄，每月一次生物檢測(cè)。七、進(jìn)入無(wú)菌室必須更衣、換鞋、洗手，無(wú)菌物品每月一次細(xì)菌培養(yǎng)，每月一次空氣、工作人員手、物體表面、消毒液培養(yǎng)。八、每天一次紫外線照射，燈管二周一次____%酒精擦拭。九、一次性用品及醫(yī)療廢物管理1、注射器、輸血器、輸液器等由供應(yīng)室統(tǒng)一領(lǐng)取并進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，未拆除外包裝放入專室內(nèi)，已拆除外包裝可放入無(wú)菌物品存放間。2、使用后由供應(yīng)室一對(duì)一以舊換新，統(tǒng)一毀型，浸泡消毒(1000mg/l康威達(dá)浸泡____小時(shí))實(shí)行登記簽名。3、醫(yī)療廢物由專人負(fù)責(zé)分類、裝箱，每1—____天由廢物處置中心專用車回收，做好登記簽名工作。4、回收點(diǎn)保持環(huán)境衛(wèi)生，堆放整齊，門窗加固防盜。醫(yī)務(wù)人員避免hiv感染的措施1、醫(yī)務(wù)人員的自身防護(hù)(1)醫(yī)務(wù)人員接觸艾滋病病人時(shí)，一般不需要特殊防護(hù)。(2)當(dāng)暴露的皮膚或衣服可能被血液或體液污染時(shí)應(yīng)穿白大衣、戴手套。(3)當(dāng)血液或其他體液可能濺起時(shí)，要戴保護(hù)眼鏡和口罩。(4)醫(yī)務(wù)人員特別要注意防止被污染的銳器劃傷或刺傷。污染的一次性尖銳物體用后應(yīng)立即收集在特定的容器內(nèi)處理到不能再使用的程度。(5)接觸病人后用肥皂徹底洗手，特別是手被血液或其他體液污染時(shí)，必須立即洗手、脫去手套后還要洗手。(6)醫(yī)務(wù)人員如有傷口、皮炎等，不應(yīng)參加艾滋病的直接護(hù)理工作，也不要接觸污染的儀器、設(shè)備。(7)口腔科、外科及行尸體解剖的醫(yī)務(wù)人員即使對(duì)一般病人操作時(shí)也要注意避免被病人的血液或體液污染。(8)如醫(yī)務(wù)人員在工作中不慎被hiv污染的尖銳物體劃傷、刺傷時(shí)，應(yīng)立即用肥皂水沖洗，再用碘酒、酒精消毒。如血液濺入口內(nèi)，要立即吐出，用水嗽口。2、醫(yī)務(wù)人員與hiv感染據(jù)國(guó)外有關(guān)資料報(bào)道。醫(yī)務(wù)人員因被受hiv污染的針刺傷而感染的危險(xiǎn)大約是千分之四，至于經(jīng)粘膜或完整皮膚傳染的機(jī)會(huì)則微乎其微傳染的機(jī)會(huì)受以下一些因素影響，如病毒的數(shù)量，刺傷的深度，針咀的大小，接觸時(shí)間的長(zhǎng)短和病人的感染狀況等。3、感染hiv與乙型肝炎病毒可能性的比較hiv和乙型肝炎病毒(hbv)傳播途徑相同。hiv感染對(duì)醫(yī)務(wù)人員的威脅主要是通過(guò)接觸受感染的血液或體液。hiv的傳染性較hbv為低，因?yàn)榍罢咴谘褐械臐舛容^低。醫(yī)務(wù)人員如被針刺傷。染上乙型肝炎機(jī)會(huì)最高可達(dá)____%，但受hiv感染的則約為____%，因此預(yù)防hbv感染的措施已足以防止hiv感染。4、在工作中對(duì)有可能感染hiv的意外的處理在有可能接觸hiv的工作中，被針刺傷或遇上其他意外，應(yīng)小心擠出傷口血液，然后用肥皂和清水洗凈。受傷人員應(yīng)前往急診室，接受適當(dāng)?shù)膫谔幚砗推渌委煛Ｖ髟\醫(yī)生應(yīng)參照預(yù)防乙型肝炎的需要作出處理和建議。在等待hiv抗體檢測(cè)報(bào)告的期間，應(yīng)采取安全性行為。應(yīng)避免獻(xiàn)血或其他器官。5、hiv的抵抗力和消毒方法(1)hiv對(duì)外界的抵抗力：hiv對(duì)環(huán)境中理化因素抵抗力不強(qiáng)，對(duì)熱、干燥敏感。例如，56c____分鐘即不能檢出感染性病毒。一般消毒劑如____%酒精，____%石炭酸、____%家用漂白粉，____%福爾馬林、____%丙內(nèi)酯，____%次氯酸鈉等皆可滅活病毒。標(biāo)本中hiv經(jīng)冷丙酮或甲醛及丙酮固定亦可被滅活。本病毒不耐酸但耐堿，ph降至6時(shí)病毒滴度大幅度下降；ph高至9時(shí)，病毒滴度下降甚微。hiv在室溫液體環(huán)境中可存活____天以上，在____%胎牛血清中置-70℃冰箱可保存感染力至少達(dá)____個(gè)月以上。在-20℃冰箱保存，hiv逆轉(zhuǎn)錄酶活性至少可維持____個(gè)月以上。凍融____次，酶活性喪失____%，反復(fù)凍融，酶活性可進(jìn)一步喪失。用triton____-100及乙醚處理后，病毒雖被滅活，但仍保留原抗原性elisa檢測(cè)。(2)hiv的消毒方法艾滋病消毒工作主要是針對(duì)hiv感染者及病人的血液、體液污染的醫(yī)療用品、診療患者的外環(huán)境以及一些物品，如所用過(guò)的敷料、紗布等。艾滋病消毒可根據(jù)消毒物品選擇適宜的物理方法或化學(xué)消毒劑。對(duì)污染的廢棄物可采用焚燒的方法，某些物品特別是需要重復(fù)使用的，可用煮沸，及高壓蒸氣消毒，不宜煮沸的物品，可用____%戌二醛，____%酒精等浸泡____分鐘后再洗凈。家用漂白粉、次氯酸鈉、以及酒精等常用于污染的環(huán)境及物體表面消毒。一般用于乙型肝炎的消毒藥物，完全可以用于hiv的消毒。門診、急診感染管理制度1、嚴(yán)格執(zhí)行《消毒隔離管理總則》有關(guān)規(guī)定。2、腸道門診執(zhí)行《腸道門診醫(yī)院感染管理制度》。3、一律使用一次性注射用品，用后由回收站統(tǒng)一回收。4、門診體溫計(jì)由服務(wù)中心統(tǒng)一消毒發(fā)放，回收。5、壓舌板采用一人一用一滅菌，用后統(tǒng)一由供應(yīng)室回收。6、建立日常清潔制度。7、各診室要有流動(dòng)水洗手設(shè)備。8、門診各治療室均應(yīng)有紫外線燈管，每天照射一次。9、各科室桌、椅、床、地面、窗臺(tái)用清水擦拭每日一次，有污染時(shí)用500mg/l含氯制劑擦拭。10、搶救室環(huán)境整潔，盡量控制陪客，減少室內(nèi)污染，定時(shí)通風(fēng)。11、急診搶救室及平車、輪椅、診察床等應(yīng)每日定時(shí)消毒，被血液、體液污染時(shí)應(yīng)及時(shí)消毒處理，消毒劑用500mg/l含氯制劑。12、急診搶救器材應(yīng)在消毒滅菌的有效期內(nèi)使用，一用一消毒或滅菌。13、病人離開搶救室后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行終末消毒，以便應(yīng)急。2024年醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)管理制度（二）當(dāng)醫(yī)院出現(xiàn)感染流行或暴發(fā)時(shí)，必須在____小時(shí)內(nèi)逐級(jí)上報(bào)至省衛(wèi)生行政部門。省衛(wèi)生行政部門在接到此類報(bào)告后，需在____小時(shí)內(nèi)進(jìn)一步上報(bào)至____衛(wèi)生行政部門。四、針對(duì)確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，其報(bào)告程序應(yīng)遵循《傳染病防治法》的明確規(guī)定執(zhí)行。第三十六條：在醫(yī)院感染出現(xiàn)流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，應(yīng)采取以下控制措施：一、臨床科室應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急機(jī)制，迅速查找感染原因，并全力配合調(diào)查及控制措施的實(shí)施。二、醫(yī)院感染管理科需即刻介入，進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理，具體步驟如下：1.流行或暴發(fā)的確認(rèn)。通過(guò)對(duì)疑似病例的確診，并計(jì)算其罹患率，若顯著高于歷史平均水平，則可斷定有流行或暴發(fā)情況。2.感染源的追溯。對(duì)感染者、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行全面病原學(xué)檢查。3.感染因素的探查。對(duì)感染者及其周圍人群進(jìn)行深入的流行病學(xué)調(diào)查，以明確感染途徑。4.制定并執(zhí)行有效的控制措施，包括病人的適當(dāng)治療、正確的消毒處理、必要的隔離措施以及暫停接收新病人等。5.對(duì)調(diào)查資料進(jìn)行詳盡分析，描述病例的科室、人群和時(shí)間分布特征；結(jié)合實(shí)驗(yàn)室結(jié)果和控制措施效果，綜合判斷流行或暴發(fā)的原因，推測(cè)可能的感染源、途徑或因素。6.撰寫調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，并制定未來(lái)的防范措施。三、主管院長(zhǎng)在接獲報(bào)告后，應(yīng)立即組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作，并確保人力、物力、財(cái)力的充足支持。四、衛(wèi)生行政部門在接到醫(yī)院關(guān)于感染流行或暴發(fā)的報(bào)告后，應(yīng)迅速響應(yīng)，執(zhí)行以下工作：1.組織當(dāng)?shù)丶膊】刂茩C(jī)構(gòu)協(xié)助醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查與控制。2.召集醫(yī)院感染管理專家咨詢委員會(huì)成員，為醫(yī)院提供流行病學(xué)調(diào)查和制定控制措施的專業(yè)指導(dǎo)。3.根據(jù)需要，調(diào)配專家資源協(xié)助感染病人的診治工作。五、當(dāng)其他醫(yī)院報(bào)告感染流行或暴發(fā)時(shí)，本院應(yīng)對(duì)本地區(qū)或本院內(nèi)同類潛在危險(xiǎn)因素進(jìn)行排查，并采取相應(yīng)的預(yù)防措施。六、對(duì)于確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，其管理應(yīng)嚴(yán)格遵循《傳染病防治法》的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第三篇：醫(yī)院感染管理制度一、醫(yī)院感染管理制度1.建立健全醫(yī)院感染管理組織體系，嚴(yán)格貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》及《消毒技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī)，認(rèn)真履行各項(xiàng)職責(zé)，制定并完善醫(yī)院感染相關(guān)應(yīng)急預(yù)案。2.依據(jù)相關(guān)規(guī)定制定醫(yī)院感染的診斷、預(yù)防、消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理等工作流程。3.制定并實(shí)施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對(duì)策、措施、效果評(píng)價(jià)和登記報(bào)告制度，將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院整體質(zhì)量管理與考核體系。4.強(qiáng)化醫(yī)院消毒隔離工作，特別是感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室等重點(diǎn)部門的感染管理與監(jiān)測(cè)。5.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)與相關(guān)科室緊密合作，監(jiān)督執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度，堅(jiān)持分級(jí)使用原則，開展臨床用藥監(jiān)控，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警機(jī)制，及時(shí)干預(yù)抗菌藥物的不合理使用行為，提升臨床合理用藥水平。6.嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等相關(guān)規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行規(guī)范管理，并制定應(yīng)對(duì)醫(yī)療廢物流失、泄露等意外事件的應(yīng)急預(yù)案。7.建立全員醫(yī)院感染控制培訓(xùn)教育制度，定期對(duì)在職職工和新入職員工進(jìn)行醫(yī)院感染防控知識(shí)的宣傳教育與培訓(xùn)。二、醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議制度1.醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議旨在及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決醫(yī)療活動(dòng)中存在的醫(yī)院感染問(wèn)題，提供科學(xué)指導(dǎo)，增強(qiáng)管理工作的預(yù)見