2024年醫(yī)療核心制度學(xué)習(xí)感受范例（二篇）

第9頁共9頁2024年醫(yī)療核心制度學(xué)習(xí)感受范例5、在對(duì)急危患者實(shí)施搶救而未能及時(shí)書寫病歷的情況下，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)如實(shí)補(bǔ)記，并對(duì)此進(jìn)行特別標(biāo)注。6、對(duì)于需依據(jù)相關(guān)規(guī)定取得患者書面同意的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)由患者本人簽署同意書。若患者不具備完全民事行為能力，應(yīng)由其法定代理人簽署；若患者因病或其他原因無法簽字，應(yīng)由其近親屬簽字，若無近親屬，則由其關(guān)系人簽字。在法定代理人、近親屬或關(guān)系人無法及時(shí)簽字，且患者需緊急搶救的情況下，可由醫(yī)院負(fù)責(zé)人或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人代為簽字。(二)住院病歷的書寫要求1、新入院患者需撰寫一份住院病歷，內(nèi)容涵蓋姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、民族、婚姻、工作單位或住所、入院日期、記錄日期、病史陳述者等信息，由醫(yī)師書寫并簽字。此記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診情況應(yīng)立即檢查填寫。2、住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師應(yīng)完成住院記錄(入院志)，其余部分可由實(shí)習(xí)醫(yī)師填寫，但需由本院具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師審查并簽字，同時(shí)進(jìn)行必要的補(bǔ)充和修改。3、對(duì)于因同一疾病再次或多次入院的患者，應(yīng)編寫再次入院病歷，其中主訴應(yīng)記錄患者本次入院的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間，現(xiàn)病史應(yīng)首先概述前次住院的診療經(jīng)過，再記錄本次入院的現(xiàn)病史。4、患者入院后，需在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析并記錄于病程記錄內(nèi)。5、病程記錄應(yīng)包括病情變化、檢查結(jié)果、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師的診療意見等。對(duì)病?；颊撸瑧?yīng)隨時(shí)記錄病情變化，每天至少一次，記錄時(shí)間精確到分鐘。對(duì)病重患者，至少每2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少每3天記錄一次。6、科內(nèi)或全院性會(huì)診、疑難病例討論應(yīng)詳細(xì)記錄。他科醫(yī)師會(huì)診記錄由會(huì)診醫(yī)師填寫并簽字。7、手術(shù)患者的術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)等應(yīng)詳細(xì)記錄在病程記錄中，并另附手術(shù)記錄單。8、交接班時(shí)，交班醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中寫交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫接班小結(jié)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄。9、決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，經(jīng)治醫(yī)師需書寫詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，由主治醫(yī)師審查簽字，最后由科主任審查簽字。10、各種檢查報(bào)告單應(yīng)按順序粘貼，相關(guān)病情介紹單或診斷證明書應(yīng)附在病歷后。11、出院小結(jié)和死亡記錄應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成。出院小結(jié)內(nèi)容包括住院期間的病情、治療過程、出院情況等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡病歷記錄包括搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。如有病理解剖，應(yīng)詳細(xì)記錄病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)詳細(xì)記錄。五、危重病人搶救流程搶救工作由副主任醫(yī)師以上人員統(tǒng)一指揮。在上級(jí)醫(yī)師未到之前，值班醫(yī)師或在場(chǎng)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)按復(fù)蘇搶救基本原則迅速處理。具體流程如下：1、建立靜脈通道，采集血標(biāo)本，用于各項(xiàng)化驗(yàn)檢查。2、吸氧、吸痰、留置導(dǎo)尿，監(jiān)測(cè)生命體征。3、指定專人詳細(xì)記錄搶救過程，要求記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、清晰、簡(jiǎn)潔、完整，并注明執(zhí)行時(shí)間，護(hù)士需簽名。4、記錄內(nèi)容包括：病人到達(dá)(或發(fā)病)時(shí)間、開始搶救時(shí)間、搶救人員到場(chǎng)時(shí)間，所采取的處置措施（如使用的藥品、液體、化驗(yàn)及電除顫、氣管插管等），患者的生命體征變化等，具體到分鐘。5、使用過的藥品安瓿、輸液空瓶、輸血空袋等應(yīng)保留12小時(shí)，以便統(tǒng)計(jì)和查對(duì)，防止醫(yī)療差錯(cuò)。2024年醫(yī)療核心制度學(xué)習(xí)感受范例（二）在緊急救治處于危急狀態(tài)的患者時(shí)，若未能及時(shí)記錄病歷，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后____小時(shí)內(nèi)如實(shí)補(bǔ)充記錄，并明確標(biāo)注。6、對(duì)于按照相關(guān)規(guī)定需要取得患者書面同意的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)由患者本人簽署同意書。若患者不具備完全民事行為能力，應(yīng)由其法定代理人簽署；若患者因病或其他原因無法簽字，應(yīng)由其近親屬簽字，如無近親屬，則由其親屬簽字；在搶救患者，法定代理人或近親屬、親屬無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)院負(fù)責(zé)人或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人代表簽字。在實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施，不宜向患者說明情況時(shí)，應(yīng)將情況通知患者近親屬，由其簽署同意書，并及時(shí)記錄。若患者無近親屬或近親屬無法簽署，應(yīng)由患者的法定代理人或親屬簽署同意書。(二)住院病歷的書寫要求1、新入院患者需撰寫住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、民族、婚姻、工作單位或住所、入院日期、記錄日期、病史陳述者、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，由醫(yī)師書寫并簽字。應(yīng)于患者入院后____小時(shí)內(nèi)完成，急診情況應(yīng)立即檢查填寫。2、住院記錄(入院志)應(yīng)由住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書寫，其他部分如無特殊規(guī)定可由實(shí)習(xí)醫(yī)師填寫，由本院有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師審閱并簽字，同時(shí)進(jìn)行必要的補(bǔ)充修改。____小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)在患者出院后____小時(shí)內(nèi)完成，____小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)在患者死亡后____小時(shí)內(nèi)完成。3、實(shí)習(xí)醫(yī)師可負(fù)責(zé)住院記錄的填寫，但需經(jīng)本院有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師審閱并進(jìn)行必要的補(bǔ)充修改。4、對(duì)于再次或多次入院的患者，應(yīng)撰寫再次入院病歷，其中主訴應(yīng)記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間?，F(xiàn)病史中首先概述歷次住院診療經(jīng)過，然后書寫本次入院的現(xiàn)病史。5、患者入院后，需在____小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。6、病程記錄應(yīng)包括病情變化、檢查結(jié)果、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師的分析及診療意見、治療經(jīng)過和效果。對(duì)病?；颊撸瑧?yīng)隨時(shí)記錄，每天至少一次，記錄時(shí)間精確到分鐘。對(duì)病重患者，至少____天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少____天記錄一次病程記錄。7、科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病例討論的詳細(xì)記錄應(yīng)由會(huì)診醫(yī)師填寫并簽字。8、手術(shù)患者的術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)應(yīng)詳細(xì)記錄在病程記錄內(nèi)，并另附手術(shù)記錄單。9、交接班時(shí)，交班醫(yī)師應(yīng)在病程記錄內(nèi)寫交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫接班小結(jié)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)寫入病程記錄內(nèi)。主治醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行檢查、修改并簽字。10、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，經(jīng)治醫(yī)師需書寫詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師和科主任需分別簽字。11、各種檢查回報(bào)單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書應(yīng)附于病歷后。12、出院小結(jié)和死亡記錄應(yīng)在____小時(shí)內(nèi)完成。出院小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師簽字。死亡病歷除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師和科主任分別簽字。如進(jìn)行病理解剖，應(yīng)詳細(xì)記錄病理解剖的記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。五、危重病人搶救流程搶救工作由副主任醫(yī)師以上人員統(tǒng)一指揮。在上級(jí)醫(yī)師未到之前，值班醫(yī)師或在場(chǎng)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)按復(fù)蘇搶救基本原則果斷處理。具體流程如下：1、建立靜脈通道，留取血標(biāo)本，用于各項(xiàng)化驗(yàn)檢查。2、吸