醫(yī)學教程 《病理學》腫瘤

腫瘤

腫瘤的概念和基本形態(tài)腫瘤的異型性

腫瘤的生長與擴散腫瘤對機體的影響良性腫瘤與惡性腫瘤的區(qū)別腫瘤的命名與分類常見腫瘤的舉例腫瘤的病因與發(fā)病學

腫瘤的概念和基本形態(tài)一、腫瘤的概念腫瘤是機體在各種致瘤因素作用下，局部組織的細胞在基因水平上失掉了對其生長的正常調(diào)控，導致異常增生而形成的新生物。二、腫瘤的一般形態(tài)和結構（一）肉眼觀形態(tài)（大體形態(tài)各異，反映良惡性）1、數(shù)目和大小2、形狀3、顏色4、硬度子宮平滑肌瘤（單發(fā)）子宮多發(fā)性平滑肌瘤（結節(jié)狀）脂肪瘤（色黃、分葉狀）結腸腺癌（菜花狀）乳腺浸潤性導管癌（浸潤性包塊狀）卵巢乳頭狀囊腺瘤皮膚惡性黑色素瘤（二）組織結構多樣、基本成分均分兩類※

1、實質（腫瘤細胞）：

1）腫瘤的主要成分，大多一類，少數(shù)兩或三類2）決定該腫瘤的性質，命名，生長方式，形狀結構3）按分化程度分高（良性）和低（惡性）

2、間質（結締組織、血管、免疫細胞）1）結締組織、血管——支持和營養(yǎng)腫瘤實質2）免疫細胞——淋巴細胞、單核細胞、機體抗腫瘤反應3）肌纖維母細胞——限制腫瘤細胞擴散腫瘤的異型性

腫瘤的異型性（atypia）：腫瘤組織在細胞形態(tài)和組織結構上，都與其發(fā)源的正常組織有不同程度的差異，這種差異稱異型性。異型性小——分化程度高，生物行為表現(xiàn)為良性過程異型性大——分化程度低，生物行為表現(xiàn)為惡性過程分化Differentiation：由幼稚到成熟的發(fā)育過程分化程度（成熟程度）：腫瘤的實質細胞與其來源的正常細胞和組織在形態(tài)和功能上的相似程度

間變Anaplasia：腫瘤細胞缺乏分化狀態(tài)、來源難定，高度惡性正常脂肪、脂肪瘤和脂肪肉瘤平滑肌、平滑肌瘤和平滑肌肉瘤大腸腺體、腺瘤和腺癌一、腫瘤組織結構的異型性：表現(xiàn)：細胞排列方式改變：極性、器官樣結構、雙向分化等；層次結構異常：層次增加，排列紊亂等。二、腫瘤細胞的異型性（惡性腫瘤）

1、瘤細胞的多形性（圖）；

※2、核的多形性：核大，大小不一，形態(tài)各異；可有多核，核仁大，數(shù)目增多；核染色質粗大；核膜厚；核分裂像增多，出現(xiàn)病理性核分裂（圖）。

3、胞漿的改變：良性腫瘤異型性小，惡性腫瘤異型性大返回核的多形性返回腫瘤的生長與擴散

一、腫瘤生長的生物學1、腫瘤生長動力學（1）

腫瘤細胞倍增時間：G0、G1、S、G2和M期（2）

生長分數(shù)：S+G2細胞比例（3）

腫瘤細胞的生成與丟失：生成>丟失2、腫瘤血管的形成：VEGF、b-FGF3、腫瘤的演進（progression）與異質化（heterogeneity）二、腫瘤的生長：

（一）腫瘤的生長速度

取決于腫瘤細胞的分化成熟程度。

成熟程度高、分化好的良性腫瘤生長緩慢

成熟程度低、分化差的惡性腫瘤生長較快多為深部組織良性腫瘤的生長方式。腫瘤逐漸增大，如吹氣球性生長，有完整包膜，與周圍組織分界清楚。對周圍組織的影響主要是擠壓和阻塞。手術易切除，不易復發(fā)。（二）腫瘤的生長方式

⒈膨脹性生長

子宮體與子宮頸交界處可見一圓形腫瘤，呈膨脹性生長，有包膜，與周圍組織境界清楚。多為惡性腫瘤的生長方式。腫瘤生長迅速，并向周圍組織浸潤，像樹根一樣侵入周圍組織，破壞周圍組織，多無包膜，與鄰近組織無明顯界限。移動性差，手術不易切凈，易復發(fā)。

⒉浸潤性生長

乳頭下陷，乳頭上方皮膚局部潰爛。切面上于淡黃色脂肪組織內(nèi)見灰白色腫瘤組織，瘤體不規(guī)則，呈樹根樣浸潤生長，與外周組織境界不清。體表、體腔或管道器官內(nèi)表面的腫瘤，向表面生長，形成突起的乳頭狀、息肉狀、蕈狀或菜花狀的腫物，這種生長方式為外生性生長。良惡性腫瘤均有，不同的是惡性腫瘤基底部往往呈浸潤性生長。

⒊外生性生長圖1為為皮膚乳頭狀瘤（良性），圖2為陰莖鱗狀細胞癌（惡性），兩者均呈外生性生長，區(qū)別在于后者外生生長的同時伴有向深部組織的浸潤。圖1圖2（三）腫瘤的擴散（spreadoftumor）

1.直接蔓延（directedspread）隨著腫瘤的不斷長大，瘤細胞沿著組織間隙、淋巴管、血管或神經(jīng)束衣浸潤，破壞鄰近正常器官或組織，并繼續(xù)生長，稱為直接蔓延食管癌患者的手術圖片。癌組織侵透外膜并直接蔓延至氣管，破壞氣管壁形成氣管-食管瘺（紅色箭頭所示）。2.轉移（metastasis)瘤細胞從原發(fā)部位侵入淋巴管、血管或體腔，遷徙到他處而繼續(xù)生長，形成與原發(fā)瘤同樣類型的腫瘤，這個過程稱為轉移，所形成的腫瘤稱為轉移瘤或繼發(fā)瘤。（1）淋巴道轉移（lymphaticmetastasis)轉移途徑是癌最常見的擴散途徑。瘤細胞侵入淋巴管后，隨淋巴流首先到達局部淋巴結。腫瘤轉移淋巴結的特點：體積增大，質地變硬，切面灰白下一頁返回2）血道轉移（hematogenousmetastasis)是肉瘤常見的轉移方式。瘤細胞侵入血管后可隨血流到達遠隔器官繼續(xù)生長，形成轉移瘤。4）侵入胸、腰、骨盆靜脈可通過吻合枝進入脊椎靜脈叢轉移到脊椎，進而轉移到腦瘤細胞經(jīng)血道轉移的運行途徑1）侵入體循環(huán)靜脈系統(tǒng)→在肺內(nèi)形成轉移灶2）侵入門靜脈系統(tǒng)→首先在肝內(nèi)形成轉移灶3）侵入肺靜脈→到達全身各器官轉移步驟：瘤細胞侵蝕血管并進入血管（主要為靜脈）（圖）瘤細胞隨血流運行（圖）瘤細胞栓塞于局部血管并向血管外侵出（圖）瘤細胞進入外周組織并繼續(xù)生長形成轉移瘤（圖）

下一頁

-箭頭示腫瘤細胞侵襲小靜脈HE×200箭頭示腫瘤細胞已進入小靜脈HE×200返回箭頭示血管中的瘤細胞團HE×200返回箭頭示腫瘤細胞團正向小靜脈外侵出

HE×200返回箭頭示腫瘤細胞團穿出小靜脈進入組織

HE×200轉移瘤的形態(tài)特點有

?

邊界清楚、多個散在分布，且多位于器官的表面；（圖）

?瘤結節(jié)中央可有出血壞死，故在器官表面的轉移結節(jié)呈臍狀下陷，形成“癌臍”。

肝轉移癌（經(jīng)血道）腦轉移惡性腫瘤（3）種植性轉移（seeding)

體腔內(nèi)器官的腫瘤蔓延至器官表面時，瘤細胞可以脫落并種植在體腔內(nèi)各器官的表面，形成多數(shù)的轉移瘤。（圖）下一頁返回腫瘤的分級與分期腫瘤分級：依據(jù)分化程度的高低、異型性的大小及核分裂像的多少

Ⅰ級(分化良好,低惡)Ⅱ級(分化中等,中惡)Ⅲ級(分化低,高惡)腫瘤分期(stage)：主要原則，TNM法TNM1-40-30-1腫瘤對機體的影響

一、良性腫瘤：總的來說影響小，主要與發(fā)生部位及繼發(fā)改變有關☆主要為局部壓迫和阻塞癥狀，顱內(nèi)腫瘤→顱內(nèi)高壓☆內(nèi)分泌腫瘤→激素↑、巨人癥☆繼發(fā)性病變：卵巢囊腺瘤→蒂扭轉→急腹癥、出血、感染二、惡性腫瘤

影響大，主要表現(xiàn)為浸潤破壞器官（破壞性）及轉移◆局部壓迫、阻塞：食道癌→吞咽困難，胰頭癌→壓迫膽總管◆破壞器官的結構和功能：肝癌→肝功衰竭◆浸潤破壞周圍組織,出血、潰瘍、穿孔：食道癌→氣管→食道—氣管瘺、肺炎◆轉移并破壞遠隔器官、組織：腦、肝、肺轉移◆癌性發(fā)熱、頑固性疼痛：◆惡病質：嚴重消瘦、無力、貧血及全身衰竭◆異位內(nèi)分泌綜合征：◆副腫瘤綜合癥：Cachexia:extremelythin,anemia,andweak.Tumortissuemaysynthesizetumorproteins.良性腫瘤與惡性腫瘤的區(qū)別

區(qū)別腫瘤的良、惡性，對于正確的診斷、治療具有極其重要意義。但區(qū)別是相對的，需綜合判斷。有些腫瘤處于良、惡性之間，稱為交界性腫瘤，它具有惡性傾向，在一定條件下可逐漸向惡性發(fā)展。在某些條件下良性腫瘤可惡性變。在些惡性腫瘤在一定條件下分化成熟甚至自然消退。某些特殊部位良性腫瘤很小，也可危及生命，危害很大。Comparisonsbetweenbenignandmalignant※良性腫瘤與惡性腫瘤的區(qū)別

良性惡性分化程度分化高、異型性小分化低，異型性大核分裂無或少有、病理性核分裂生長速度慢較快生長方式膨脹性/外生性不浸潤性/外生性及浸潤基部浸潤基部繼發(fā)改變壞死出血很少常有出血壞死潰瘍形成轉移不轉移轉移復發(fā)很少復發(fā)較多復發(fā)影響小、局部壓迫阻塞大、破壞性，浸潤性惡病質

腫瘤的命名與分類1、命名原則1.1、一般原則：良性:組織來源+瘤;形態(tài)特點+組織來源+瘤

惡性:上皮組織+癌;形態(tài)特點+上皮組織+癌;間葉組織+肉瘤1.2、特殊情況：

＆惡性×××瘤：惡性淋巴瘤、惡性黑色素瘤

＆×××母細胞瘤：惡性—神經(jīng)母、髓母、腎母良性—肌母細胞瘤、軟骨母細胞瘤

＆純形態(tài)命名：巨細胞瘤、燕麥細胞癌

＆姓氏命名：尤文氏瘤、何杰金氏病

＆習慣名稱：白血病、精原細胞瘤2.腫瘤的分類：

按組織發(fā)生命名分類

2.1上皮組織

鱗狀上皮：乳頭狀瘤、鱗狀細胞癌

基底細胞：基底細胞癌

腺上皮：（囊）腺瘤、（囊）腺癌

移行上皮：乳頭狀瘤、移行上皮癌2.2間葉組織

纖維結締組織：纖維瘤、纖維肉瘤

組織細胞：纖維組織細胞瘤、惡性纖維組織細胞瘤

脂肪組織：脂肪瘤、脂肪肉瘤

平滑肌組織：平滑肌瘤、平滑肌肉瘤

橫紋肌組織：橫紋肌瘤、橫紋肌肉瘤

骨組織：骨瘤、骨肉瘤

軟骨組織：軟骨瘤、軟骨肉瘤

脈管組織：血管瘤、淋巴管瘤、血管肉瘤、淋巴管肉瘤滑膜組織：滑膜瘤、滑膜肉瘤

腦膜：腦膜瘤、惡性腦膜瘤

間皮：間皮瘤、惡性間皮瘤2.3淋巴造血組織

惡性淋巴瘤:何杰金氏病、非何杰金淋巴瘤

白血病：

多發(fā)性骨髓瘤：2.4神經(jīng)組織

神經(jīng)衣：神經(jīng)纖維瘤，神經(jīng)纖維肉瘤

神經(jīng)鞘：神經(jīng)鞘瘤，惡性神經(jīng)鞘瘤

膠質：膠質細胞瘤，惡性膠質細胞瘤

原始神經(jīng)細胞：髓母細胞瘤

神經(jīng)節(jié)：節(jié)細胞神經(jīng)瘤，節(jié)細胞性神經(jīng)母細胞瘤2.5其它

黑色素細胞：黑痣，惡性黑色素瘤

性索：支持細胞—間質細胞瘤、惡性支持細胞、間質細胞瘤

生殖細胞：精原細胞瘤、無性細胞瘤、胚胎性癌

三個胚層組織：畸胎瘤、惡性畸胎瘤

胎盤組織：葡萄胎、惡性葡萄胎、絨毛膜上皮癌常見腫瘤的舉例一、上皮性腫瘤

（一）良性：瘤1、乳頭狀瘤：來源：被覆上皮病變：肉眼：乳頭狀或指狀突起，呈絨毛樣或菜花樣外觀。（圖）鏡下：乳頭中軸由血管和結締組織構成，表面被覆增生的上皮。（圖）

皮膚乳頭狀瘤返回皮膚乳頭狀瘤HE染色×40乳頭狀瘤2、腺瘤：起源：腺上皮類型：囊腺瘤：好發(fā)部位：卵巢多見病變特點：（圖）纖維腺瘤：好發(fā)部位：乳腺多見病變特點（圖）多形性腺瘤：好發(fā)部位：腮腺多見病變特點（圖）息肉狀腺瘤：好發(fā)部位：直腸多見

易惡變病變特點（圖）下一頁

卵巢乳頭狀囊腺瘤卵巢漿液性乳頭狀囊腺瘤卵巢粘液性囊腺瘤返回乳腺纖維腺瘤HE染色×100返回

多形性腺瘤HE染色×100返回大腸息肉狀腺瘤大腸息肉狀腺瘤（二）惡性：癌（carcinoma)

1、鱗狀細胞癌：好發(fā)部位：身體原有鱗狀上皮覆蓋的部位病變特點：肉眼：菜花樣（圖）鏡下：

2、基底細胞癌

多見于老年人面部，生長緩慢，常形成潰瘍，浸潤生長、很少轉移

3、移行上皮癌

來自于膀胱或腎臟等處的移行上皮，常呈乳頭狀，多發(fā)

高分化鱗癌，癌巢中央可見角化珠，細胞間有細胞間橋，分化差的細胞異型明顯，核分裂像多見。（圖）下一頁返回鱗狀細胞癌（大體）正常鱗狀上皮和鱗狀細胞癌高、中、低分化的鱗狀細胞癌返回4、腺癌：

（1）來源：（2）類型：

腺癌：好發(fā)部位：胃腸、膽囊、子宮體病變特點：肉眼：潰瘍型、息肉型鏡下：癌細胞柱狀，大小不等、形狀不一、排列腺樣或多層核分裂像多見。（圖）

高、中、低分化腺癌粘液癌：好發(fā)部位：胃腸

病變特點：肉眼：呈灰白色，濕潤，半透明如膠凍樣。

鏡下：印戒細胞癌和粘液腺癌（圖）實性癌：由癌細胞組成實體癌巢，無腺體形成。（圖）

好發(fā)部位：乳腺

病變特點：硬癌實質少、間質多；髓樣癌：實質多，間質少，質軟如腦髓；

（圖）

粘液癌（印戒細胞癌）HE染色×100粘液癌（粘液池形成）HE染色×100返回返回單純癌（硬癌）髓樣癌HE染色×400（三）癌前病變、非典型性增生及原位癌1．癌前病變：統(tǒng)計學上具有癌變潛在可能性的良性病變△粘膜白斑：口腔、宮頸、外陰等，鱗狀上皮過增生、角化+異型（圖）△慢性子宮頸炎伴子宮頸糜爛：子宮頸陰道部鱗狀上皮→柱狀上皮（圖）△纖維囊性乳腺?。簩Ч苣倚詳U張，小葉增生±乳頭狀增生△腺瘤性息肉：多發(fā)性、家族性易癌變（圖）△慢性萎縮性胃炎及胃潰瘍：10%腸上上皮分化→腸型胃癌，慢性胃潰瘍癌變1%（圖）△慢性潰瘍性結腸炎△皮膚慢性潰瘍宮頸粘膜白斑返回慢性子宮頸炎返回結腸腺瘤性息肉返回慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生返回2、非典型增生（1）概念：指增生上皮呈現(xiàn)一定程度異型性，但不足以診斷為癌。（2）分級：

輕度（I級）：異型細胞增生，累及上皮層下部的1/3。中度（II級）：異型性細胞增生，累及上皮層下部的2/3。重度（III級）：異型性細胞增生，累及上皮2/3以上，尚未達到全層。

（3）意義：輕度、中度非典型性增生，病因消除可恢復正常；重度非典型性增生很難逆轉，常轉變?yōu)榘?、原位癌（carcinomainsitu）：粘膜上皮層內(nèi)或皮膚表皮層內(nèi)的重度不典型增生幾乎累及全層，但未穿過基底膜。。

下一頁子宮頸粘膜上皮輕度不典型增生子宮頸上皮中度不典型增生子宮頸上皮重度不典型增生子宮頸鱗狀細胞原位癌乳腺小葉原位癌二、間葉組織腫瘤

1、良性

(1)纖維瘤（fibroma）

部位：常見于四肢及軀干的皮下。

大體：呈結節(jié)狀，與周圍分界明顯，有包膜切面灰白

色，編織狀，質韌硬，

鏡下：膠原纖維排成束狀，互相編織，瘤細胞似纖維

細胞及纖維母細胞（成纖維細胞）。（圖）

纖維瘤

纖維瘤HE染色×100（2）脂肪瘤（lipoma）（圖）

部位：好發(fā)于背、肩、頸及四肢近端的皮下組織。大體：單發(fā)或多發(fā)腫瘤，大小不一，分葉狀，有包膜，質軟，淡黃色。鏡下：正常脂肪組織＋包膜。（3）血管瘤（hemangioma）（圖）

部位：血管瘤最常見，任何部位，兒童皮膚多見。大體：無包膜，呈浸潤性生長。呈鮮紅腫塊或暗紅或紫紅色斑。鏡下：毛細血管瘤、海綿狀血管瘤及混合型血管瘤。（4）淋巴管瘤（lymphangioma）：由增生的淋巴管構成，內(nèi)含淋巴液。淋巴管囊性擴脹，稱為囊狀水瘤。脂肪瘤脂肪瘤返回毛細血管瘤肝內(nèi)海綿狀血管瘤海綿狀血管瘤返回（5）其它平滑肌瘤（leiomyoma）

骨瘤（osteoma）

軟骨瘤（chondroma）2.惡性：肉瘤（sarcoma)

惡性纖維組織細胞瘤（malignantfibroushistiocytoma）纖維肉瘤(fibrosarcoma)

脂肪肉瘤（liposarcoma）

橫紋肌肉瘤（rhabdomyosarcoma）

平滑肌肉瘤（leiomyosarcoma）骨肉瘤（osteosarcoma）FibrosarcomaFetalrhabdomyosarcoma

Osteosarcoma2.惡性間葉組織腫瘤—肉瘤與癌的組織來源、發(fā)病年齡、病理特點和生物學特性不同。※癌與肉瘤的區(qū)別

癌肉瘤組織來源上皮間葉發(fā)病率為肉瘤9倍，較常見較少見年齡

40y↑

青少年大體質較硬，色灰白，質較軟，色灰紅，濕潤，

較干燥魚肉狀組織學癌巢、實質與間質彌漫分布，實質與間質分

分界清，纖維組織多界不清，間質內(nèi)血管豐富，纖維組織少網(wǎng)狀纖維包繞癌巢，細胞間多無細胞間多有轉移多經(jīng)淋巴道多經(jīng)血道三、神經(jīng)外胚葉源性腫瘤1.視網(wǎng)膜母細胞瘤

2.色素痣與黑色素瘤(1)皮膚色素痣：交界痣、皮內(nèi)痣、混合痣。(2)黑色素瘤(melanoma)：惡性黑色素瘤，高度惡性，部位：足底部、外陰、肛周皮膚及粘膜和內(nèi)臟。形態(tài)：瘤細胞多邊形或梭形，常見“八字核”、粗大的嗜酸性核仁，漿內(nèi)可有黑色素顆粒。結構多樣性，瘤細胞可呈巢狀、條索狀或腺泡樣排列。四、多種組織構成的腫瘤1、畸胎瘤：來源：兩個以上胚層病變特點：含有多種多樣成分。大體可囊可實，性質可良可惡。（圖）2、腎胚胎瘤3、癌肉瘤下一頁畸胎瘤（囊性，囊內(nèi)可見皮膚、毛發(fā)及牙齒）

返回腫瘤的病因與發(fā)病學

一、腫瘤發(fā)生的分子生物學基礎（一）癌基因（二）腫瘤抑制基因也稱抗癌基因（Rb基因、P53基因、P16基因）（三）逐步癌變的分子基礎二、環(huán)境致癌因素及其致癌機理（一）化學因素（二）物理因素（電離輻射、熱輻射、慢性刺激、異物、創(chuàng)傷等）

2、化學致癌劑種類

①多環(huán)和異環(huán)芳香碳氫化合物

3,4—苯并芘1,2,5,6—雙苯并蒽

3—甲基膽蒽7,12—二甲基雙苯并蒽雌酮膽固醇②芳香胺和偶氮染料

2-萘胺+葡萄糖醛酸（肝）——結合物（解毒）葡萄糖醛酸酶（尿）→↓

釋放親電子物質

聯(lián)苯胺AAF

奶油黃

③自然界植物和微生物產(chǎn)物

環(huán)氧化物

黃曲霉毒素B1

蘇鐵苷，黃樟素，檳榔

④其他亞硝酸

R1HClR1NH+NO2￣

N-NO+CHˉR2R2

粗面內(nèi)質網(wǎng)

C+㈡生物致瘤因素

1．病毒

Ellerman

＆Bang1908

Rous1911

動物腫