夜間高血壓管理中國(guó)專家共識(shí)2023解讀

首部《夜間高血壓管理中國(guó)專家共識(shí)2023》解讀心內(nèi)2023

年7月發(fā)布中華高血壓雜志2023年7月夜間高血壓按照2018年中國(guó)和歐洲高血壓指南，夜間平均收縮壓≥120mmHg和1或舒張壓≥70mmHg

即可定義為夜間高血壓，不論其血壓節(jié)律為杓型或非杓型，以及白天血壓如何。未控制的夜間高血壓對(duì)于已接受降壓藥治療的高血壓患者，如夜間平均收縮壓/舒張壓≥120/70mmHg

,但白天收縮壓/舒張壓<135/85mmHg

,指南

·解讀一

、

定

義

單純夜間高血壓夜間平均收縮壓/舒張壓≥120/70mmHg,但白天收縮壓/舒張壓<135/85mmHg的一種特殊類型，更加隱匿、不易識(shí)別。中華高血壓雜志2023年7月(5)老年患者合并大動(dòng)脈彈性減退、動(dòng)脈硬化或粥樣硬化、血管

內(nèi)皮功能障礙、壓力感受器反射敏感性下降等導(dǎo)致血壓自身調(diào)

節(jié)能力減退者■

常出現(xiàn)血壓晝夜節(jié)律失常和夜間高血壓，部分存在直立性低血壓

老年患者可伴發(fā)夜間臥位高血壓；(7)睡眠問題■睡眠環(huán)境溫度過高(如夏季)、夜間睡眠時(shí)間不足或頻繁起夜、焦慮抑郁和認(rèn)知功能障礙等精神心理因素均可引起夜間血壓升高。(6)部分繼發(fā)性高血壓■如原發(fā)性醛固酮增多癥、庫欣綜合征、腎實(shí)質(zhì)或腎血管性高血壓等通常存在水鹽容量負(fù)荷增加而表現(xiàn)為夜間高血壓；指南

·解讀二

、夜間高血壓的相關(guān)因素與病理生理機(jī)制(1)攝鹽量過多或鹽敏感性特征顯著者■

夜間因腎臟加強(qiáng)排鈉(壓力性利鈉效應(yīng))需要而出現(xiàn)夜間高血壓

或非杓型血壓，是亞裔人群夜間高血壓重要機(jī)制之一；(2)存在慢性腎臟或心臟功能受損者■循環(huán)容量負(fù)荷增加，夜間臥位狀態(tài)下由于靜脈回流量增多導(dǎo)致血

壓升高

；(4)存在阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者■夜間低氧血癥引起交感神經(jīng)反應(yīng)性激活，導(dǎo)致血壓升高甚至誘發(fā)不良心血管事件；(3)合并糖尿病、帕金森病、睡眠障礙或自主神經(jīng)功能紊亂者■可表現(xiàn)為夜間交感神經(jīng)張力增強(qiáng)，導(dǎo)致血壓晝夜節(jié)律紊亂和夜間

高血壓

；中華高血壓雜志2023年7月壓力感受器反射敏感性降低

血管結(jié)構(gòu)/功能異常自主神經(jīng)功能紊亂其他-睡眠障礙或睡眠不足、夜尿頻繁-焦慮抑郁等精神心理因素夜間高血壓非/反杓型血壓反杓型非杓型杓型超構(gòu)型日間時(shí)段夜間睡眠時(shí)段指南

·解讀二

、

夜

間

高

血

壓

的

相

關(guān)

因

素

與

病

理

生

理

機(jī)

制

注：■

CK

D為慢性腎臟??；■

CHF為慢性心力衰竭；■O

S

AS為阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。■杓型，夜間血壓較日間平均下降10%～20%;■非杓型，夜間血壓下降<10%;■反杓型，夜間血壓高于日間血壓；■超杓型，夜間血壓下降>20%。

攝鹽增加/鹽敏感性增加CKD/CHFOSAS糖尿病135/85

mmHg▲120/70mmHg部分繼發(fā)性高血壓-原醛、庫欣綜合征-腎實(shí)質(zhì)/腎血管疾病

夜間高血壓影響因素及機(jī)制示意圖中華高血壓雜志2023年7月血壓老年高血壓、肥胖或伴有OSAS的高血壓患者，高血壓合并CKD、糖尿病等患者非杓型或反杓型血壓節(jié)律的發(fā)生率較高。定義在不使用降壓藥的情況下，平均夜間血壓≥120/70mmHg

,

而白天血壓未達(dá)到高血壓

的診斷閾值。對(duì)于男性、吸煙者、超重者、代謝綜合征或慢性腎臟病患者，或具有高正常診室血壓和明

顯靶器官損傷且無其他心血管風(fēng)險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)以確定單純夜

間高血壓?！?/p>

一些老年人可能會(huì)出現(xiàn)直立性低血壓并伴有仰臥夜間高血壓；■如果藥物的療效不能維持24小時(shí)，可能會(huì)發(fā)生夜間高血壓。一些夜間高血壓可延長(zhǎng)至

清晨，并發(fā)展為早晨高血壓?！鲈谘獕赫５幕颊吆透哐獕骸⑻悄虿』蚵阅I臟病患者中，夜間血壓升高與無癥狀靶

器官損傷以及心臟和腎臟事件風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)。指南

·解讀三、夜間高血壓的臨床表型

大多數(shù)夜間高血壓患者表現(xiàn)為晝夜持續(xù)性高血壓，部分患者表現(xiàn)為單純夜間高血壓。日間-夜間持續(xù)性高血壓?jiǎn)渭円归g高血壓其他類型的夜間高血壓晝夜持續(xù)性高血壓是指動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)顯示白天平均血壓≥135/85mmHg,夜間平均血壓≥120/70mmHg。勺型(夜間血壓比白天平均下降10%-20%)、

非勺型(夜晚血壓下降<10%)反勺型(晚上血壓高于白天血壓)定義

白天和夜間平均血壓的差異分型中華高血壓雜志2023年7月夜間高血壓研究者(年份)納入人群樣本量主要結(jié)果參考

文獻(xiàn)Li

Y(2007)Liu

J(2022)Hoshide

S(2007)

Lee

SH(2011)HoshideS(2003)自然人群中青年非構(gòu)型高血壓患者社區(qū)居民糖尿病患者社區(qū)居民677單純夜間高血壓與日間-夜間持續(xù)性高血壓者baPWV顯著增快

[4]77夜間血壓而非夜/晝血壓比與未治療的中青年非杓型高血壓患者動(dòng)脈僵硬度(baPWV)密切相關(guān)[7]165接受降壓治療且自測(cè)血壓控制良好患者中，隱蔽性夜間高血壓與CIMT及血管壁厚度增加相關(guān)[31]821型糖尿病患者中，夜間高血壓與CIMT增加相關(guān)

[32]74與杓型血壓相比，夜間非杓型血壓與社區(qū)血壓正常者心肌肥厚及重塑(LVMI)有關(guān)[33]223無論是否接受降壓治療，夜間高血壓與超聲心動(dòng)圖診斷的左心室肥厚密切相關(guān)[34]64老年ISH夜間血壓水平與LVMI密切相關(guān)，其中非杓型血壓者左心室質(zhì)量較構(gòu)型者明顯增高[35]136中重度冠狀動(dòng)脈狹窄患者非杓型血壓形態(tài)與冠狀動(dòng)脈疾病顯著相關(guān)，且獨(dú)立于臨床癥狀、總膽固[36]醇水平和日間血壓等臨床參數(shù)131非杓型血壓者磁共振無癥狀腦血管損害(無癥狀腔隙性腦梗死、晚期腦室周圍高信號(hào)病變)檢出[9]率明顯增加218夜間高血壓患者磁共振腦組織微出血檢出率明顯增加[37]252控制夜間血壓更有利于降低尿微量白蛋白排泄率和BNP水平

[38]254夜間睡眠狀態(tài)血壓下降水平與BNP降低顯著相關(guān)，獨(dú)立于日間血壓水平且不受服藥時(shí)間影響[39]Perez-LloretS(2008)門診患者CicconettiP(2003)老年ISH患者M(jìn)ousa

T(2004)

男性十冠心病患者Kario

K(1996)

老年無癥狀高血壓患者HenskensLH(2008)高血壓患者Yano

Y(2012)

高血壓患者J-TOP研究(2012)高血壓患者指南

·解讀四、夜間高血壓對(duì)靶器官損害及心血管終點(diǎn)事件的影響

夜間血壓與無癥狀靶器官損害注：baPWV為臂踝動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度；CIMT

為頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度；LVMI為左心室質(zhì)量指數(shù)；ISH

為單純收縮期高血壓；BNP為腦利尿鈉

肽；J-TOP

為日本晨峰血壓與靶器官保護(hù)研究。中華高血壓雜志2023年7月研究(年份)納入人群

樣本量

主要結(jié)果

參考文獻(xiàn)IDACO(2007,

2010)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)患者11785與日間血壓相比，夜間血壓與致死和非致死性心血管事件的關(guān)系更為密切，尤其是接受降壓治[14,25]療的患者。日間-夜間持續(xù)性高血壓的全因死亡(HR=1.51,P<0.001)、全部心血管事件(HR=2.48,P<0.001)和心血管死亡(HR=2.19,P<0.001)的風(fēng)險(xiǎn)比最高；單純夜間高血壓與全因死亡(HR=1.29,P=0.045)和全部心血管事件(HR=1.38,P=0.037)危險(xiǎn)顯著增加相關(guān)；與單純?nèi)臻g高血壓(HR=1.07,P=0.56)相比，其與全因死亡危險(xiǎn)增加的關(guān)系更明顯。ABC-H(2016)JAMP(2020)高血壓患者17312相比于杓型血壓，非杓型/反杓型高血壓患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)更高[40]至少有一種心血6359夜間血壓水平和反杓型血壓節(jié)律與總心血管事件發(fā)生率獨(dú)立相關(guān)，尤其是心力衰竭[41]管風(fēng)險(xiǎn)的患者C-STRIDE(2021)CKD

1～4期

患者2024夜間ISH患者心血管事件危險(xiǎn)增加(HR=3.17,95%CI1.61～6.23),夜間收縮-舒張期高血[13]壓患者腎臟衰竭(HR=1.71,95%CI1.17～2.49)和心血管事件(HR=2.19,95%CI1.24~3.86)危險(xiǎn)均增高Fu

X(2022)CKD患者

675未控制隱蔽性單純夜間高血壓與腎臟聯(lián)合終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)(HR=4.27,95%CI

[16]1.69～10.77);未控制隱蔽性夜間-日間高血壓與左心室肥厚發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加相關(guān)(OR=3.26,95%CI1.15～9.25)指南

·解讀四、夜間高血壓對(duì)靶器官損害及心血管終點(diǎn)事件的影響

夜間血壓與心血管終點(diǎn)事件注：IDACO為國(guó)際動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)與心血管結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)庫研究；ABC-H為高血壓患者動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)協(xié)作研究；JAMP為日本動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)前瞻性

研究；C-STRIDE為中國(guó)慢性腎臟病隊(duì)列研究；CKD為慢性腎臟?。籌SH為單純收縮期高血壓。中華高血壓雜志2023年7月指南

·解讀五、夜間高血壓診斷與檢測(cè)

24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)是診斷夜間高血壓的標(biāo)準(zhǔn)方法■

根據(jù)2020

年中國(guó)高血壓聯(lián)盟動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)指南，診室血壓140/90mmHg(1

級(jí)高血壓)和160/100mmHg(2

級(jí)高血壓)對(duì)應(yīng)的夜間血壓診斷閾值分別為120/70mmHg

和130/80mmHg?！?/p>

建議將患者在動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)當(dāng)天記錄的睡眠時(shí)間定義為夜間時(shí)間。如果患者沒有活動(dòng)日記和睡眠時(shí)間記錄，

可以使用固定的時(shí)間間隔，例如以23:00

~5:00為夜間時(shí)段。■

夜間血壓的合格動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)應(yīng)每30分鐘測(cè)量一次，夜間至少有7個(gè)有效讀數(shù)?！?/p>

如果可行，建議在3~6

個(gè)月內(nèi)再次進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，以確認(rèn)夜間高血壓的診斷，尤其是在動(dòng)態(tài)血壓

監(jiān)測(cè)當(dāng)天睡眠不佳的患者。在特殊情況下，如血液透析患者，建議進(jìn)行44~48小時(shí)的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。■

經(jīng)驗(yàn)證的具有夜間血壓測(cè)量功能的家庭血壓監(jiān)測(cè)設(shè)備可用于夜間高血壓患者的常規(guī)隨訪。監(jiān)測(cè)應(yīng)包括至少連續(xù)兩晚，每晚三次讀數(shù)。中華高血壓雜志2023年7月指南

·解讀六、夜間高血壓治療

一般高血壓患者的治療原則也適用于夜間高血壓結(jié)合個(gè)體情況選擇能有效降低夜間血壓的治療

策略。采用長(zhǎng)效降壓藥足劑量或聯(lián)合治療控制夜間高血壓；生活方式改變與藥物及其他治療措施并舉去除誘因，積極治療原發(fā)病治療原則中華高血壓雜志2023年7月■對(duì)于高鈉飲食的夜間高血壓患者，應(yīng)嚴(yán)格限制鈉(鹽)的攝入量。因不適當(dāng)使用中效或短效降壓藥而導(dǎo)致夜間高血壓失控的患者應(yīng)改用長(zhǎng)效降壓

藥?！鲆恍┡两鹕』颊呓?jīng)常同時(shí)出現(xiàn)直立性低血壓和仰臥位高血壓。有必要仔細(xì)評(píng)估患者白天和晚上的血壓模式，并為夜間(仰臥)高血壓患者選擇

適當(dāng)?shù)墓芾聿呗?，以避免不良事件，如跌倒?！鰬?yīng)積極治療原發(fā)性和伴發(fā)性疾病，如原發(fā)性醛固酮增多癥、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、慢性腎臟病等?！鲆话愀哐獕喝巳旱纳罘绞礁淖円策m用于夜間高血壓患者.■夜間高血壓的發(fā)生也與精神和心理因素有關(guān)，如睡眠環(huán)境差、睡眠障礙、焦慮和壓力。對(duì)于有睡眠問題的患者來說，改善睡眠環(huán)境和確保晚上

6~8小時(shí)的有效睡眠很重要?！?/p>

由于前列腺增生和膀胱過度活動(dòng)引起的下尿路癥狀而導(dǎo)致頻繁夜尿的患者應(yīng)減少晚上的飲水量并接受相關(guān)治療。增加夜尿癥的藥物，如利尿劑，

也應(yīng)避免在睡前服用?！龌加芯駢毫徒箲]癥的患者可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行壓力管理和個(gè)性化認(rèn)知行為干預(yù)，并在必要時(shí)尋求心理健康專家的幫助。中華高血壓雜志2023年7月指南

·解讀六、夜間高血壓治療

■

原則上，應(yīng)將夜間平均血壓控制在120/70mmHg

以下?？筛鶕?jù)患者耐受情況，適當(dāng)調(diào)整，合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟(冠心病)、虛弱老年高血壓患者等尤應(yīng)注意。特殊人群管理降壓目標(biāo)根據(jù)時(shí)間給藥有爭(zhēng)議■

時(shí)間療法是指根據(jù)患者血壓晝夜節(jié)律給藥，以達(dá)到最佳血壓控制、減少不良反應(yīng)、改善臨床結(jié)局的治療策略。但針對(duì)用藥時(shí)

間和聯(lián)合控釋給藥技術(shù)的小規(guī)模試驗(yàn)結(jié)果存在爭(zhēng)議。■

這些研究結(jié)果不一致的一個(gè)重要原因是藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特征、劑型、半衰期和活性持續(xù)時(shí)間不同。但相關(guān)研究表明，對(duì)于

真正的長(zhǎng)半衰期或控釋制劑的藥物，其降壓療效并不受給藥時(shí)間的明顯影響?！?/p>

對(duì)于夜間高血壓，包括單純性夜間高血壓，目前仍缺乏直接的臨床試驗(yàn)證據(jù)來指導(dǎo)降壓治療。對(duì)于晝夜持續(xù)性高血壓患者的

治療方案包括早晨給藥長(zhǎng)效降壓藥聯(lián)