夜間高血壓管理中國專家共識2023解讀

首部《夜間高血壓管理中國專家共識2023》解讀心內(nèi)2023

年7月發(fā)布中華高血壓雜志2023年7月夜間高血壓按照2018年中國和歐洲高血壓指南，夜間平均收縮壓≥120mmHg和1或舒張壓≥70mmHg

即可定義為夜間高血壓，不論其血壓節(jié)律為杓型或非杓型，以及白天血壓如何。未控制的夜間高血壓對于已接受降壓藥治療的高血壓患者，如夜間平均收縮壓/舒張壓≥120/70mmHg

,但白天收縮壓/舒張壓<135/85mmHg

,指南

·解讀一

、

定

義

單純夜間高血壓夜間平均收縮壓/舒張壓≥120/70mmHg,但白天收縮壓/舒張壓<135/85mmHg的一種特殊類型，更加隱匿、不易識別。中華高血壓雜志2023年7月(5)老年患者合并大動脈彈性減退、動脈硬化或粥樣硬化、血管

內(nèi)皮功能障礙、壓力感受器反射敏感性下降等導致血壓自身調(diào)

節(jié)能力減退者■

常出現(xiàn)血壓晝夜節(jié)律失常和夜間高血壓，部分存在直立性低血壓

老年患者可伴發(fā)夜間臥位高血壓；(7)睡眠問題■睡眠環(huán)境溫度過高(如夏季)、夜間睡眠時間不足或頻繁起夜、焦慮抑郁和認知功能障礙等精神心理因素均可引起夜間血壓升高。(6)部分繼發(fā)性高血壓■如原發(fā)性醛固酮增多癥、庫欣綜合征、腎實質(zhì)或腎血管性高血壓等通常存在水鹽容量負荷增加而表現(xiàn)為夜間高血壓；指南

·解讀二

、夜間高血壓的相關因素與病理生理機制(1)攝鹽量過多或鹽敏感性特征顯著者■

夜間因腎臟加強排鈉(壓力性利鈉效應)需要而出現(xiàn)夜間高血壓

或非杓型血壓，是亞裔人群夜間高血壓重要機制之一；(2)存在慢性腎臟或心臟功能受損者■循環(huán)容量負荷增加，夜間臥位狀態(tài)下由于靜脈回流量增多導致血

壓升高

；(4)存在阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者■夜間低氧血癥引起交感神經(jīng)反應性激活，導致血壓升高甚至誘發(fā)不良心血管事件；(3)合并糖尿病、帕金森病、睡眠障礙或自主神經(jīng)功能紊亂者■可表現(xiàn)為夜間交感神經(jīng)張力增強，導致血壓晝夜節(jié)律紊亂和夜間

高血壓

；中華高血壓雜志2023年7月壓力感受器反射敏感性降低

血管結構/功能異常自主神經(jīng)功能紊亂其他-睡眠障礙或睡眠不足、夜尿頻繁-焦慮抑郁等精神心理因素夜間高血壓非/反杓型血壓反杓型非杓型杓型超構型日間時段夜間睡眠時段指南

·解讀二

、

夜

間

高

血

壓

的

相

關

因

素

與

病

理

生

理

機

制

注：■

CK

D為慢性腎臟??；■

CHF為慢性心力衰竭；■O

S

AS為阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征?！鲨夹?，夜間血壓較日間平均下降10%～20%;■非杓型，夜間血壓下降<10%;■反杓型，夜間血壓高于日間血壓；■超杓型，夜間血壓下降>20%。

攝鹽增加/鹽敏感性增加CKD/CHFOSAS糖尿病135/85

mmHg▲120/70mmHg部分繼發(fā)性高血壓-原醛、庫欣綜合征-腎實質(zhì)/腎血管疾病

夜間高血壓影響因素及機制示意圖中華高血壓雜志2023年7月血壓老年高血壓、肥胖或伴有OSAS的高血壓患者，高血壓合并CKD、糖尿病等患者非杓型或反杓型血壓節(jié)律的發(fā)生率較高。定義在不使用降壓藥的情況下，平均夜間血壓≥120/70mmHg

,

而白天血壓未達到高血壓

的診斷閾值。對于男性、吸煙者、超重者、代謝綜合征或慢性腎臟病患者，或具有高正常診室血壓和明

顯靶器官損傷且無其他心血管風險因素的患者，應進行24小時動態(tài)血壓監(jiān)測以確定單純夜

間高血壓?！?/p>

一些老年人可能會出現(xiàn)直立性低血壓并伴有仰臥夜間高血壓；■如果藥物的療效不能維持24小時，可能會發(fā)生夜間高血壓。一些夜間高血壓可延長至

清晨，并發(fā)展為早晨高血壓?！鲈谘獕赫５幕颊吆透哐獕?、糖尿病或慢性腎臟病患者中，夜間血壓升高與無癥狀靶

器官損傷以及心臟和腎臟事件風險增加密切相關。指南

·解讀三、夜間高血壓的臨床表型

大多數(shù)夜間高血壓患者表現(xiàn)為晝夜持續(xù)性高血壓，部分患者表現(xiàn)為單純夜間高血壓。日間-夜間持續(xù)性高血壓單純夜間高血壓其他類型的夜間高血壓晝夜持續(xù)性高血壓是指動態(tài)血壓監(jiān)測顯示白天平均血壓≥135/85mmHg,夜間平均血壓≥120/70mmHg。勺型(夜間血壓比白天平均下降10%-20%)、

非勺型(夜晚血壓下降<10%)反勺型(晚上血壓高于白天血壓)定義

白天和夜間平均血壓的差異分型中華高血壓雜志2023年7月夜間高血壓研究者(年份)納入人群樣本量主要結果參考

文獻Li

Y(2007)Liu

J(2022)Hoshide

S(2007)

Lee

SH(2011)HoshideS(2003)自然人群中青年非構型高血壓患者社區(qū)居民糖尿病患者社區(qū)居民677單純夜間高血壓與日間-夜間持續(xù)性高血壓者baPWV顯著增快

[4]77夜間血壓而非夜/晝血壓比與未治療的中青年非杓型高血壓患者動脈僵硬度(baPWV)密切相關[7]165接受降壓治療且自測血壓控制良好患者中，隱蔽性夜間高血壓與CIMT及血管壁厚度增加相關[31]821型糖尿病患者中，夜間高血壓與CIMT增加相關

[32]74與杓型血壓相比，夜間非杓型血壓與社區(qū)血壓正常者心肌肥厚及重塑(LVMI)有關[33]223無論是否接受降壓治療，夜間高血壓與超聲心動圖診斷的左心室肥厚密切相關[34]64老年ISH夜間血壓水平與LVMI密切相關，其中非杓型血壓者左心室質(zhì)量較構型者明顯增高[35]136中重度冠狀動脈狹窄患者非杓型血壓形態(tài)與冠狀動脈疾病顯著相關，且獨立于臨床癥狀、總膽固[36]醇水平和日間血壓等臨床參數(shù)131非杓型血壓者磁共振無癥狀腦血管損害(無癥狀腔隙性腦梗死、晚期腦室周圍高信號病變)檢出[9]率明顯增加218夜間高血壓患者磁共振腦組織微出血檢出率明顯增加[37]252控制夜間血壓更有利于降低尿微量白蛋白排泄率和BNP水平

[38]254夜間睡眠狀態(tài)血壓下降水平與BNP降低顯著相關，獨立于日間血壓水平且不受服藥時間影響[39]Perez-LloretS(2008)門診患者CicconettiP(2003)老年ISH患者Mousa

T(2004)

男性十冠心病患者Kario

K(1996)

老年無癥狀高血壓患者HenskensLH(2008)高血壓患者Yano

Y(2012)

高血壓患者J-TOP研究(2012)高血壓患者指南

·解讀四、夜間高血壓對靶器官損害及心血管終點事件的影響

夜間血壓與無癥狀靶器官損害注：baPWV為臂踝動脈脈搏波傳導速度；CIMT

為頸動脈內(nèi)膜中層厚度；LVMI為左心室質(zhì)量指數(shù)；ISH

為單純收縮期高血壓；BNP為腦利尿鈉

肽；J-TOP

為日本晨峰血壓與靶器官保護研究。中華高血壓雜志2023年7月研究(年份)納入人群

樣本量

主要結果

參考文獻IDACO(2007,

2010)動態(tài)血壓監(jiān)測患者11785與日間血壓相比，夜間血壓與致死和非致死性心血管事件的關系更為密切，尤其是接受降壓治[14,25]療的患者。日間-夜間持續(xù)性高血壓的全因死亡(HR=1.51,P<0.001)、全部心血管事件(HR=2.48,P<0.001)和心血管死亡(HR=2.19,P<0.001)的風險比最高；單純夜間高血壓與全因死亡(HR=1.29,P=0.045)和全部心血管事件(HR=1.38,P=0.037)危險顯著增加相關；與單純?nèi)臻g高血壓(HR=1.07,P=0.56)相比，其與全因死亡危險增加的關系更明顯。ABC-H(2016)JAMP(2020)高血壓患者17312相比于杓型血壓，非杓型/反杓型高血壓患者心血管事件風險更高[40]至少有一種心血6359夜間血壓水平和反杓型血壓節(jié)律與總心血管事件發(fā)生率獨立相關，尤其是心力衰竭[41]管風險的患者C-STRIDE(2021)CKD

1～4期

患者2024夜間ISH患者心血管事件危險增加(HR=3.17,95%CI1.61～6.23),夜間收縮-舒張期高血[13]壓患者腎臟衰竭(HR=1.71,95%CI1.17～2.49)和心血管事件(HR=2.19,95%CI1.24~3.86)危險均增高Fu

X(2022)CKD患者

675未控制隱蔽性單純夜間高血壓與腎臟聯(lián)合終點事件風險增加顯著相關(HR=4.27,95%CI

[16]1.69～10.77);未控制隱蔽性夜間-日間高血壓與左心室肥厚發(fā)生風險顯著增加相關(OR=3.26,95%CI1.15～9.25)指南

·解讀四、夜間高血壓對靶器官損害及心血管終點事件的影響

夜間血壓與心血管終點事件注：IDACO為國際動態(tài)血壓監(jiān)測與心血管結局數(shù)據(jù)庫研究；ABC-H為高血壓患者動態(tài)血壓監(jiān)測協(xié)作研究；JAMP為日本動態(tài)血壓監(jiān)測前瞻性

研究；C-STRIDE為中國慢性腎臟病隊列研究；CKD為慢性腎臟??；ISH為單純收縮期高血壓。中華高血壓雜志2023年7月指南

·解讀五、夜間高血壓診斷與檢測

24小時動態(tài)血壓監(jiān)測是診斷夜間高血壓的標準方法■

根據(jù)2020

年中國高血壓聯(lián)盟動態(tài)血壓監(jiān)測指南，診室血壓140/90mmHg(1

級高血壓)和160/100mmHg(2

級高血壓)對應的夜間血壓診斷閾值分別為120/70mmHg

和130/80mmHg?！?/p>

建議將患者在動態(tài)血壓監(jiān)測當天記錄的睡眠時間定義為夜間時間。如果患者沒有活動日記和睡眠時間記錄，

可以使用固定的時間間隔，例如以23:00

~5:00為夜間時段?！?/p>

夜間血壓的合格動態(tài)血壓監(jiān)測應每30分鐘測量一次，夜間至少有7個有效讀數(shù)?！?/p>

如果可行，建議在3~6

個月內(nèi)再次進行24小時動態(tài)血壓監(jiān)測，以確認夜間高血壓的診斷，尤其是在動態(tài)血壓

監(jiān)測當天睡眠不佳的患者。在特殊情況下，如血液透析患者，建議進行44~48小時的動態(tài)血壓監(jiān)測。■

經(jīng)驗證的具有夜間血壓測量功能的家庭血壓監(jiān)測設備可用于夜間高血壓患者的常規(guī)隨訪。監(jiān)測應包括至少連續(xù)兩晚，每晚三次讀數(shù)。中華高血壓雜志2023年7月指南

·解讀六、夜間高血壓治療

一般高血壓患者的治療原則也適用于夜間高血壓結合個體情況選擇能有效降低夜間血壓的治療

策略。采用長效降壓藥足劑量或聯(lián)合治療控制夜間高血壓；生活方式改變與藥物及其他治療措施并舉去除誘因，積極治療原發(fā)病治療原則中華高血壓雜志2023年7月■對于高鈉飲食的夜間高血壓患者，應嚴格限制鈉(鹽)的攝入量。因不適當使用中效或短效降壓藥而導致夜間高血壓失控的患者應改用長效降壓

藥?！鲆恍┡两鹕』颊呓?jīng)常同時出現(xiàn)直立性低血壓和仰臥位高血壓。有必要仔細評估患者白天和晚上的血壓模式，并為夜間(仰臥)高血壓患者選擇

適當?shù)墓芾聿呗?，以避免不良事件，如跌倒?！鰬e極治療原發(fā)性和伴發(fā)性疾病，如原發(fā)性醛固酮增多癥、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、慢性腎臟病等?！鲆话愀哐獕喝巳旱纳罘绞礁淖円策m用于夜間高血壓患者.■夜間高血壓的發(fā)生也與精神和心理因素有關，如睡眠環(huán)境差、睡眠障礙、焦慮和壓力。對于有睡眠問題的患者來說，改善睡眠環(huán)境和確保晚上

6~8小時的有效睡眠很重要?！?/p>

由于前列腺增生和膀胱過度活動引起的下尿路癥狀而導致頻繁夜尿的患者應減少晚上的飲水量并接受相關治療。增加夜尿癥的藥物，如利尿劑，

也應避免在睡前服用。■患有精神壓力和焦慮癥的患者可以在醫(yī)生的指導下進行壓力管理和個性化認知行為干預，并在必要時尋求心理健康專家的幫助。中華高血壓雜志2023年7月指南

·解讀六、夜間高血壓治療

■

原則上，應將夜間平均血壓控制在120/70mmHg

以下?？筛鶕?jù)患者耐受情況，適當調(diào)整，合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟(冠心病)、虛弱老年高血壓患者等尤應注意。特殊人群管理降壓目標根據(jù)時間給藥有爭議■

時間療法是指根據(jù)患者血壓晝夜節(jié)律給藥，以達到最佳血壓控制、減少不良反應、改善臨床結局的治療策略。但針對用藥時

間和聯(lián)合控釋給藥技術的小規(guī)模試驗結果存在爭議。■

這些研究結果不一致的一個重要原因是藥物的藥代動力學特征、劑型、半衰期和活性持續(xù)時間不同。但相關研究表明，對于

真正的長半衰期或控釋制劑的藥物，其降壓療效并不受給藥時間的明顯影響?！?/p>

對于夜間高血壓，包括單純性夜間高血壓，目前仍缺乏直接的臨床試驗證據(jù)來指導降壓治療。對于晝夜持續(xù)性高血壓患者的

治療方案包括早晨給藥長效降壓藥聯(lián)