醫(yī)學(xué)教材 矮身材兒童診治指南

矮身材兒童的診斷和治療

——王燕利中華兒科雜志,2008,46(6):428-430

病例患兒，王某，8歲主訴：發(fā)現(xiàn)身材矮小2年1.應(yīng)該詢問哪些病史？2.應(yīng)做哪些檢查？內(nèi)容矮身材定義及臨床診治流程矮身材疾病的診斷和鑒別診斷矮身材的治療及隨訪什么是矮身材？在相似生活環(huán)境下，同種族、同性別和同年齡的個體身高低于正常人群平均身高2個標(biāo)準(zhǔn)差者（-2SD），或低于第3百分位數(shù)（-1.88SD）中國0-18歲兒童、青少年

身高標(biāo)準(zhǔn)差單位數(shù)值表的解讀身高標(biāo)準(zhǔn)差單位數(shù)值表李輝等。中華兒科雜志，2009，47(7):487-492。標(biāo)準(zhǔn)差(SD)法-2

SD-1

SD均數(shù)+1

SD+2

SD矮小中下中等中上高大百分位(%)法<33-24.925-74.975-96.9≥97矮小中下中等中上高大身高百分位數(shù)值表中國0-18歲兒童、青少年

身高百分位數(shù)值表的解讀李輝等。中華兒科雜志，2009，47(7):487-492。矮身材病因生長激素神經(jīng)分泌功能障礙、神經(jīng)傳遞缺陷垂體解剖缺陷、生長激素基因突變、腦損傷、特發(fā)性GH抗體、GHBP增多、GHR缺陷、存在抗GHR抗體、GH受體后缺陷IGF-1受體數(shù)量減少IGF-1受體缺陷IGF-1抗體IGF-1受體后缺陷大腦皮質(zhì)功能障礙下丘腦性GHDIGF-1產(chǎn)生部位缺陷IGFBP3變化IGFBP3抗體出現(xiàn)炎癥性、產(chǎn)傷、外傷、浸潤性、激素誘導(dǎo)(糖皮質(zhì)激素或性激素)、腫瘤(淋巴瘤、白血病或轉(zhuǎn)移腫瘤)垂體性GHDGH不敏感(GH分泌后疾病)IGF-1合成缺陷IGF-1不敏感(IGF-1分泌后缺陷)GH分泌障礙GH-IGF-IGFBP軸病病因分類GHDISS，SGATurner綜合征ISSIGF胰島素樣生長因子；IGF-BP3胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白3兒童矮身材病因(2)繼發(fā)性：長期慢性疾病：慢性腎功能衰竭腎小管酸中毒先天性或后天性心臟病佝僂病慢性腸炎病史詢問SGA:足月小樣兒中國不同胎齡男、女新生兒體重百分位數(shù)表中國15城市新生兒體格發(fā)育科研協(xié)作組。實(shí)用兒科雜志，1992，7(6):306-307靶身高的計算靶身高(TargetHeight,TH)，又稱為遺傳身高計算公式：CMH

(theCorrectedMidparentalHeight)法:男孩：靶身高=

(父身高+母身高+13)/2±5(cm)女孩：靶身高=

(父身高+母身高-13)/2±5(cm)FPH

(theFinalHeightforParentalHeight)法:男孩：靶身高=45.99+0.78×(父母身高中值)±5.29(cm)女孩：靶身高=37.85+0.75×(父母身高中值)±5.29(cm)或±4cm體格檢查體格檢查注意事項身高的測量時機(jī)：每天的同一時間身高的測量：3歲以下，量身長使用量床，仰臥位測量，測量時小兒頭頂與頭板接觸，雙耳在同一水平，雙膝和下肢并攏緊貼底板，測量時測定板緊貼足跟和足底3歲以上者，量身高取正位測量，測量時枕部、臀部及雙足跟均緊貼尺板，雙足跟靠攏，兩足尖成45度，稍收下頦，使耳屏上緣與眼眶下緣的連線平行于地面上下部量的定義和測量上部量代表脊柱長度恥骨聯(lián)合上緣到頭頂下部量代表下肢長度恥骨聯(lián)合上緣到足底實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查特殊檢查項目骨齡測定GH激發(fā)試驗(yàn)IGF-I、IGFBP3水平測定IGF-I生成試驗(yàn)染色體核型分析鞍區(qū)MRI：蝶鞍容積大小，垂體前、后葉大小等其他激素：血ACTH、皮質(zhì)醇、血糖、性激素、PRL進(jìn)行特殊檢查的指征身高低于正常參考值-2SD（或低于第3百分位數(shù)）骨齡低于實(shí)際年齡2歲以上者身高增長率在第25百分位（按骨齡計）以下者<2歲：<7cm/年4.5歲至青春期開始：<5cm/年青春期：<6cm/年臨床有內(nèi)分泌紊亂癥狀或畸形綜合癥表現(xiàn)者有慢性疾病史（肝、腎疾病）其他原因需進(jìn)行垂體功能檢查者骨齡骨齡（BA）代表發(fā)育年齡，根據(jù)X線的特定圖像確定，比實(shí)際年齡（CA）更能反映人體骨骼的成熟度BA通過觀察各骨化中心出現(xiàn)的時間、面積大小，判斷骨骼實(shí)際發(fā)育程度通過骨齡可預(yù)測成年終身高：CHN法與B-P法,TW2和TW3法對左手腕、掌、指骨正位X片G-P法、TW3法按BA發(fā)育速度可分為：BA正常：BA-CA在-1～+1歲之間BA提前：BA-CA

≥

1歲BA落后：BA-CA

≤

-1歲試驗(yàn)分類方法篩查試驗(yàn)運(yùn)動試驗(yàn)深睡眠試驗(yàn)確診試驗(yàn)GH藥物刺激試驗(yàn)GH缺乏試驗(yàn)GH缺乏確診試驗(yàn)刺激試驗(yàn)藥物:胰島素、精氨酸、可樂定、左旋多巴(L-多巴)及生長激素釋放激素(GHRH,用于鑒別診斷）作用原理：抑制生長抑素釋放：胰島素、精氨酸促進(jìn)GHRH釋放激素：可樂定、左旋多巴兩種不同作用方式的藥物試驗(yàn)，如胰島素和可樂定，或胰島素和左旋多巴結(jié)果判斷：只要有一項試驗(yàn)GH峰值≥10ng/ml，即排除GHD完全性GHD：GH峰值<5ng/ml部分性GHD：5~9.9ng/ml注：GH的測定方法為放射免疫法，簡稱放免法準(zhǔn)備工作：受試者從晚12點(diǎn)起禁食、禁水。幼童在試驗(yàn)前一日睡前應(yīng)加餐一次記錄受試者的身高、體重，以便準(zhǔn)確計算藥物劑量為避免靜脈穿刺對試驗(yàn)的影響，需提前留置靜脈針頭GH缺乏確診試驗(yàn)刺激藥物方法GH高峰時間備注胰島素常規(guī)胰島素0.05-0.1U/kg，靜脈注射；用藥前取一次血作基值，注射后15’、30’、45’、60’、90’和120’取血45’～90’注射前后測血糖，血糖<40mg/dL或較基值下降一半為有效刺激。注射前后60’可取血測定皮質(zhì)醇可樂定0.15mg/m2，口服；服藥前取一次血作基值，服藥后30’，60’和90’取血60’～90’可樂定服后可引起疲倦、入睡、血壓下降，少數(shù)可有惡心、嘔吐L-多巴0.15g/1.73m2或10mg/kg，口服；服藥前取一次血作基值，服藥物前后30’、60’和90’取血60’～90’可引起惡心、嘔吐，多在1小時內(nèi)消失精氨酸10%精氨酸溶液0.5g/kg，靜脈滴注；用藥前取一次血作基值，滴后30’、60’、’和90’取血60’～90’此藥無特殊副作用GH缺乏確診試驗(yàn)染色體核型分析染色體核型分析：矮身材女性均應(yīng)做染色體核型分析Turner綜合征的確診依賴于染色體核型分析染色體核型分析：一般取外周血淋巴細(xì)胞檢測若患者外周血淋巴細(xì)胞核型分析正常，但患兒出現(xiàn)難以解釋的生長落后、性發(fā)育遲緩，臨床高度懷疑Turner綜合征，則有必要進(jìn)行皮膚成纖維細(xì)胞的培養(yǎng)以排除嵌合體的情況

影像學(xué)檢查和激素檢測

下丘腦、垂體的影像學(xué)檢查一般矮身材兒童均應(yīng)進(jìn)行顱部的MRI檢查，以排除先天發(fā)育異?；蚰[瘤的可能性其他內(nèi)分泌激素的檢測：

依據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)，可視需要對患兒的其他激素選擇進(jìn)行檢測(如：ACTH、促甲狀腺素釋放激素、促性腺激素釋放激素)小結(jié)矮身材的定義中需注意同種族、同年齡、同性別矮身材的病因以下丘腦-垂體-GH-IGF軸分析為主，再以原發(fā)性和繼發(fā)性分析矮身材病因?qū)嶒?yàn)室常規(guī)檢查項目，如肝功能、甲狀腺功能等，及其異常時提示的疾病矮身材特殊檢查項目，如骨齡、GH釋放激素試驗(yàn)，及其異常時提示的疾病身高低于同齡、同性別正常均值-2SD骨齡落后實(shí)際年齡2歲以上兩種藥物GH激發(fā)試驗(yàn)，GH峰值均<10ng/ml身高增長速率<4cm/y智能正常身材勻稱、幼稚、皮脂豐滿出生時可能伴有難產(chǎn)或缺氧史，嬰兒期低血糖史部分患兒可伴有尿崩癥或甲低頭顱MRI顯示垂體前葉縮小生長激素缺乏癥的診斷要點(diǎn)10歲兒童身高低于同性別、同年齡、同種族兒童正常均值-2SD以上生長速率正常或偏慢，一般生長速率<5cm/yrGH激發(fā)試驗(yàn)提示GH峰值>10ng/ml，血IGF-I正?；蚱突蛏吖驱g正?；蛏月浜蟪錾鷷r身長、體重正常，身材勻稱無慢性器質(zhì)性疾病(肝、腎、心、肺和骨骼畸形)無心理疾病或嚴(yán)重情感障礙，攝食正常也包括家族性矮身材和體質(zhì)性青春發(fā)育延遲特發(fā)性矮身材診斷要點(diǎn)家族性身材矮小父母身材矮小骨齡正常生長速率>4cm/yr智力和性發(fā)育正常生長激素濃度正常體態(tài)大多勻稱，少數(shù)有輕度不勻稱X線可見管狀骨改變，包括第5掌骨縮短、第5指(趾)骨縮短、手臂和肢體有不成比例短小Turner綜合征臨床特征：身材矮小(-2.5

SDS以下)表現(xiàn)為與性腺發(fā)育不全有關(guān)的軀體異常：子宮幼稚型或發(fā)育不良、條索狀卵巢、外陰部呈幼女型青春期延遲伴血漿促性腺激素水平升高青春期無第二性征出現(xiàn)，原發(fā)性或繼發(fā)性閉經(jīng)新生兒頸璞或先天性淋巴水腫多種軀體畸形染色體核型提示異常，常見如45

X,

45X/46XX,45X/47XXXTurner綜合征的診斷應(yīng)結(jié)合臨床癥狀和染色體核型，而染色體核型是確診的依據(jù)A頸璞B肘外翻C足部淋巴水腫D盾形胸D足背水腫頸蹼后發(fā)際低

盾形胸/乳間距寬肘外翻色素痣多4/5掌骨短凸指甲/小而窄耳位低/耳廓圓小下頜高腭弓膝外翻小于胎齡兒(SGA)矮身材小于胎齡兒又稱為宮內(nèi)生長發(fā)育遲緩(IUGR)，或小樣兒出生體重低于同胎齡、同性別嬰兒體重的第10百分位以下或低于平均體重2SD；或出生身長在標(biāo)準(zhǔn)化生長表中對應(yīng)胎齡的第3-10百分位臨床體征：出生時消瘦、皮下脂肪薄、皮膚干燥和營養(yǎng)不良

；低血糖；宮內(nèi)缺氧癥狀；宮內(nèi)感染癥狀等身高低于同性別、同年齡、同種族兒童正常均值-2SD以上GH激發(fā)試驗(yàn)提示GH峰濃度＞10μg/L染色體檢查排除Turner綜合征等SGA的特點(diǎn)足月產(chǎn)體重1670克智力落后動手能力差注：早產(chǎn)兒和SGA的區(qū)別早產(chǎn)兒指嬰兒出生時胎齡的概念，指胎齡不足37周SGA是嬰兒出生時體重、身高的概念Prader-Willi

綜合征Prader-Willi

綜合征(PWS)是基因組印跡缺陷疾病母孕期：胎動減少新生兒期：嚴(yán)重肌張力低下,喂養(yǎng)困難,陰囊發(fā)育不良，隱睪生長遲緩、身材矮小、手足過小幼兒期：肌張力、食欲隨年齡增長逐漸改善,開始肥胖，尤其是下腹部、臀部和股部。10%-20%可伴糖尿病青春期：中樞性性發(fā)育低下,性腺發(fā)育不全、小陰莖、隱睪；可能有行為問題,如脾氣暴躁、偷吃特殊面容：額高而窄，小魚際肌萎縮，杏仁眼，三角形嘴智力低下：智商在20-80之間垂體MRI可提示垂體發(fā)育不良Prader-Willi

綜合征

先天性甲狀腺功能低下又稱為呆小癥，克汀病主要臨床特征：生長遲緩、智能發(fā)育遲滯、全身器官代謝低下實(shí)驗(yàn)室檢查：先天性甲低中90%

TSH顯著升高，75%T4降低TSH升高(原發(fā)性甲減)、TSH正?；蚪档?繼發(fā)性)T4降低T3，rT3對甲低的診斷實(shí)際意義有限先天性甲減的癥狀年齡：13.3身高：111.5

(-8.9SDS)體重：29kg

(+4.5SDS)骨齡：4.5歲上下部量比例約為2年齡：9歲體格發(fā)育相當(dāng)于1歲舌大外伸，唇厚不會講話、走路皮膚粗糙干厚先天性軟骨發(fā)育不良軟骨發(fā)育不良時最常見的遺傳性身材不成比例的骨骺發(fā)育不良，屬常染色體顯性遺傳，男女兩性均可發(fā)病診斷要點(diǎn)：頭大，前額突出，軀干大小正常而四肢短小，三叉手，腹部前突，臀部后翹等先天性軟骨發(fā)育不良8歲10個月腎小管酸中毒矮身材病因：慢性酸中毒導(dǎo)致GH釋放減少腎小管酸中毒是一組由不同原因引起的腎小管排泌氫離子和回吸收碳酸氫離子發(fā)生障礙使尿酸化受損，以高氯性酸中毒為主要臨床表現(xiàn)的疾病臨床特征：酸中毒癥狀，如惡心、嘔吐、厭食；明顯生長落后；低血鉀致肌肉無力；低血鈣致手足搐愵等診斷：除臨床癥狀外，主要根據(jù)有慢性代謝性酸中毒情況，且酸中毒程度與尿pH值不成比例矮身材的治療矮身材兒童的治療措施取決于其病因生長激素治療——FDA批準(zhǔn)的GH治療常見適應(yīng)癥1985年 GHD1993年 慢性腎功能衰竭1996年 Turner綜合征2000年 Prader-Willi綜合癥2001年 小于胎齡兒2003年 特發(fā)性矮身材2006年Shox基因缺乏2008年Noonan綜合征生長激素的治療國內(nèi)可供選擇的有GH粉劑和水劑兩種，水劑的促生長效應(yīng)較好劑量根據(jù)需要和觀察到