護(hù)理病例管理制度是對哪個環(huán)節(jié)進(jìn)行管理

護(hù)理病例管理制度是對哪個環(huán)節(jié)進(jìn)行管理一、前言

護(hù)理病例管理制度是對醫(yī)療機(jī)構(gòu)中病歷的保存、書寫、歸檔、查閱、復(fù)制、封存和啟封以及質(zhì)量管理等環(huán)節(jié)進(jìn)行全面管理的制度。護(hù)理病例作為醫(yī)療活動中的重要記錄，對于保障患者權(quán)益、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量具有重要意義。為了加強(qiáng)護(hù)理病例的管理，確保病歷的完整性、真實性和可追溯性，特制定本制度。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照國家相關(guān)規(guī)定，對病歷進(jìn)行分類、編號、登記，確保病歷的安全、保密、完整和方便查閱。

2.病歷保存期限：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷保存期限應(yīng)按照國家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。門（急）診病歷保存至少30年，住院病歷保存至少30年。

3.病歷保存方式：病歷應(yīng)以紙質(zhì)和/或電子形式保存。紙質(zhì)病歷應(yīng)放置在干燥、通風(fēng)、避光的環(huán)境中，防止受潮、受損、污染和丟失；電子病歷應(yīng)采取有效措施，確保數(shù)據(jù)安全，防止信息泄露。

4.病歷保存要求：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立專門的病歷保管部門或人員，負(fù)責(zé)病歷的收集、整理、保存和提供查閱等工作。病歷保管人員應(yīng)具備相關(guān)專業(yè)知識，確保病歷的妥善保管。

5.病歷保存檢查：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對病歷保存情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，確保病歷保存質(zhì)量。

6.病歷銷毀：達(dá)到保存期限的病歷，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可按照國家相關(guān)規(guī)定進(jìn)行銷毀。銷毀過程應(yīng)有詳細(xì)記錄，并由病歷保管人員和相關(guān)責(zé)任人簽字確認(rèn)。

三、病歷書寫

1.書寫規(guī)范：

a.病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，字跡清楚、表述準(zhǔn)確、內(nèi)容完整。

b.病歷書寫應(yīng)遵循客觀、真實、及時、準(zhǔn)確的原則，不得隨意涂改、偽造、隱匿或銷毀。

c.病歷書寫應(yīng)使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一規(guī)定的病歷表格或電子病歷系統(tǒng)。

2.書寫內(nèi)容：

a.病歷應(yīng)包括患者基本信息、病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療計劃、治療過程、病情變化、護(hù)理記錄、醫(yī)囑執(zhí)行情況等。

b.護(hù)理記錄應(yīng)詳細(xì)記載患者的生命體征、護(hù)理措施、病情觀察、患者教育、心理護(hù)理等內(nèi)容。

3.書寫時間：

a.病歷書寫應(yīng)在患者就診或住院期間及時完成，不得拖延。

b.對于突發(fā)狀況或緊急事件，應(yīng)在事件發(fā)生后24小時內(nèi)完成相關(guān)記錄。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔原則：

a.病歷歸檔應(yīng)遵循分類、編號、登記的原則，確保病歷的有序、完整。

b.歸檔時應(yīng)確保病歷的清潔、整齊、無破損。

2.歸檔流程：

a.病歷在患者出院或轉(zhuǎn)科后，由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)整理，經(jīng)主管醫(yī)生審核后進(jìn)行歸檔。

b.歸檔時應(yīng)填寫病歷歸檔登記表，記錄病歷的歸檔時間和位置。

3.歸檔要求：

a.紙質(zhì)病歷應(yīng)按照規(guī)定順序裝訂成冊，確保頁面編號連續(xù)、無缺失。

b.電子病歷應(yīng)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)定進(jìn)行歸檔，確保數(shù)據(jù)安全、易于檢索。

4.歸檔保管：

a.歸檔后的病歷應(yīng)由病歷保管部門或人員負(fù)責(zé)保管，確保病歷的保存質(zhì)量。

b.病歷保管部門應(yīng)定期檢查歸檔病歷，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，確保病歷的完整性。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限：

a.病歷查閱人員應(yīng)為具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員、患者本人或其授權(quán)代理人。

b.未經(jīng)患者同意或未取得合法授權(quán)，不得隨意查閱患者病歷。

c.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷查閱權(quán)限管理制度，明確查閱人員的職責(zé)和權(quán)限。

2.查閱流程：

a.查閱病歷的人員應(yīng)向病歷保管部門提出書面申請，說明查閱目的和查閱范圍。

b.經(jīng)病歷保管部門審核同意后，查閱人員應(yīng)在指定的時間和地點進(jìn)行查閱。

c.查閱過程中，查閱人員應(yīng)嚴(yán)格遵守病歷保管規(guī)定，不得損壞、篡改病歷。

3.查閱記錄：

a.病歷查閱應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)記錄，包括查閱人員、查閱時間、查閱目的、查閱范圍等信息。

b.查閱記錄應(yīng)由查閱人員和病歷保管人員簽字確認(rèn)，并作為病歷的一部分進(jìn)行保存。

4.患者查閱：

a.患者本人有權(quán)查閱和復(fù)制自己的病歷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供便利。

b.患者查閱病歷時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)安排專人對病歷進(jìn)行解釋和說明。

c.患者查閱病歷不得影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常工作和病歷的完整性。

5.查閱保密：

a.查閱病歷的人員應(yīng)遵守保密原則，不得泄露患者隱私和病歷信息。

b.查閱過程中，查閱人員應(yīng)妥善保管病歷資料，防止丟失、泄露。

6.查閱監(jiān)督：

a.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全病歷查閱監(jiān)督機(jī)制，對病歷查閱行為進(jìn)行監(jiān)督和管理。

b.發(fā)現(xiàn)違規(guī)查閱病歷的行為，應(yīng)依法依規(guī)進(jìn)行處理，確?；颊邫?quán)益和病歷安全。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制原則：

a.病歷復(fù)制應(yīng)遵循真實、完整、準(zhǔn)確的原則，確保復(fù)制內(nèi)容與原始病歷一致。

b.未經(jīng)患者同意或未取得合法授權(quán)，不得復(fù)制患者病歷。

c.病歷復(fù)制不得用于非法目的，不得損害患者隱私和醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)益。

2.復(fù)制申請：

a.需要復(fù)制病歷的人員應(yīng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出書面申請，注明復(fù)制病歷的目的和范圍。

b.申請復(fù)制病歷的患者或其代理人需提供有效身份證明，并簽署病歷復(fù)制同意書。

3.復(fù)制流程：

a.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收到病歷復(fù)制申請后，應(yīng)及時審核，對于符合條件的申請，安排專人在規(guī)定時間內(nèi)完成病歷復(fù)制。

b.復(fù)制病歷應(yīng)由病歷保管人員在場監(jiān)督，確保復(fù)制的準(zhǔn)確性和完整性。

4.復(fù)制記錄：

a.病歷復(fù)制應(yīng)有詳細(xì)記錄，包括復(fù)制申請人、復(fù)制時間、復(fù)制內(nèi)容、用途等信息。

b.復(fù)制記錄應(yīng)由復(fù)制申請人、病歷保管人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)，并作為病歷管理的一部分進(jìn)行保存。

5.復(fù)制費用：

a.病歷復(fù)制可根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)定收取合理費用，費用標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)公開透明。

b.患者或其代理人需在復(fù)制病歷前了解費用情況，并在同意書上簽字確認(rèn)。

6.復(fù)制保密：

a.復(fù)制病歷的人員應(yīng)遵守保密原則，不得泄露患者隱私和病歷信息。

b.復(fù)制病歷不得傳播、公開或用于其他非法用途。

7.復(fù)制監(jiān)管：

a.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對病歷復(fù)制的監(jiān)督管理，確保復(fù)制行為符合規(guī)定。

b.發(fā)現(xiàn)違規(guī)復(fù)制病歷的行為，應(yīng)依法依規(guī)進(jìn)行處理，維護(hù)患者權(quán)益和病歷安全。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件：

a.發(fā)生醫(yī)療糾紛或法律訴訟時，應(yīng)依法對相關(guān)病歷進(jìn)行封存。

b.病歷封存應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或其指定人員負(fù)責(zé)實施。

2.封存程序：

a.封存病歷時，應(yīng)在病歷袋或病歷盒上明確標(biāo)注封存日期、封存原因、封存人等信息。

b.封存病歷應(yīng)由封存人和病歷保管人員共同在場見證，并制作封存清單。

3.啟封條件：

a.病歷啟封應(yīng)在封存原因消除或經(jīng)合法程序?qū)徟筮M(jìn)行。

b.啟封病歷應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或其指定人員實施，并記錄啟封原因和啟封人。

4.啟封程序：

a.啟封病歷時，應(yīng)確保封存清單上記錄的信息與實際封存情況一致。

b.啟封過程應(yīng)有病歷保管人員和相關(guān)見證人在場，確保啟封過程的合法性和病歷的完整性。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：

a.病歷質(zhì)量管理應(yīng)遵循國家衛(wèi)生健康部門的相關(guān)規(guī)定，確保病歷的真實性、完整性、及時性和準(zhǔn)確性。

b.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定內(nèi)部病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行質(zhì)量評估和改進(jìn)。

2.質(zhì)量監(jiān)控：

a.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷質(zhì)量監(jiān)控機(jī)制，對病歷書寫、保存、歸檔、查閱、復(fù)制等環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控。

b.對于發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時反饋給相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，并采取措施進(jìn)行整改。

3.質(zhì)量培訓(xùn)：

a.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期組織病歷書寫和質(zhì)量管理的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對病歷管理的認(rèn)識和技能。

b.培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括病歷書寫規(guī)范、質(zhì)量管理要求、法律法規(guī)等。