心理治療服務(wù)協(xié)議格式樣本版

心理治療服務(wù)協(xié)議格式樣本版A版本合同目錄一覽1.定義與術(shù)語解釋1.1合同雙方1.2心理治療服務(wù)1.3專業(yè)心理咨詢師1.4患者/客戶1.5治療過程1.6保密協(xié)議1.7服務(wù)費(fèi)用1.8預(yù)約與cancellationpolicy1.9療程安排1.10治療效果1.11違約責(zé)任1.12爭議解決1.13法律適用1.14合同的生效、變更與終止第一部分：合同如下：1.定義與術(shù)語解釋1.1合同雙方1.2心理治療服務(wù)1.3專業(yè)心理咨詢師（一）具有國家認(rèn)可的心理咨詢師資格證書；（二）具有豐富的心理咨詢與治療經(jīng)驗(yàn)；1.4患者/客戶甲方在乙方提供服務(wù)期間，應(yīng)確保提供的個(gè)人信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。甲方有權(quán)隨時(shí)了解和查詢自己的治療記錄。1.5治療過程乙方應(yīng)確保治療過程的隱私性與安全性。未經(jīng)甲方同意，乙方不得向任何第三方透露甲方在治療過程中提供的個(gè)人信息及治療內(nèi)容。1.6保密協(xié)議乙方及其咨詢師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守保密協(xié)議，除非法律規(guī)定或者甲方同意，否則不得向任何第三方披露與甲方相關(guān)的個(gè)人信息及治療內(nèi)容。1.7服務(wù)費(fèi)用雙方約定，甲方應(yīng)支付乙方的服務(wù)費(fèi)用為【服務(wù)費(fèi)用具體金額】。甲方應(yīng)在每次預(yù)約前支付相應(yīng)費(fèi)用。1.8預(yù)約與cancellationpolicy甲方應(yīng)提前【提前時(shí)間】預(yù)約咨詢師。如甲方需要取消或更改預(yù)約，應(yīng)至少在預(yù)約開始前【提前時(shí)間】通知乙方。否則，甲方需支付乙方預(yù)約費(fèi)用的一半作為違約金。1.9療程安排乙方應(yīng)根據(jù)甲方的需求和實(shí)際情況，制定合適的療程安排。甲方應(yīng)按照乙方的安排參加治療。1.10治療效果乙方及其咨詢師將盡力為甲方提供專業(yè)、高效的心理治療服務(wù)，以幫助甲方改善心理狀況。然而，乙方不能保證治療一定能達(dá)到甲方的預(yù)期效果。1.11違約責(zé)任任何一方違反本協(xié)議的約定，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。違約方需向守約方支付違約金，違約金數(shù)額為【違約金數(shù)額】。1.12爭議解決雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地人民法院提起訴訟。1.13法律適用本協(xié)議的簽訂、效力、解釋、履行和爭議的解決均適用中華人民共和國法律。1.14合同的生效、變更與終止本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議的變更或終止，應(yīng)經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。8.服務(wù)內(nèi)容的范圍與限制8.1乙方應(yīng)根據(jù)甲方的需求，提供心理健康咨詢、心理治療、心理評(píng)估等服務(wù)。8.2乙方不得在未經(jīng)甲方同意的情況下，對甲方進(jìn)行任何形式的心理實(shí)驗(yàn)或研究。8.3乙方在提供服務(wù)過程中，應(yīng)遵循專業(yè)倫理，尊重甲方的意愿與選擇，避免對甲方造成不必要的心理壓力。9.服務(wù)期限9.1本協(xié)議的服務(wù)期限為【服務(wù)期限具體時(shí)長】，自合同生效之日起計(jì)算。9.2在服務(wù)期限內(nèi)，甲方有權(quán)根據(jù)自身需求，與乙方協(xié)商調(diào)整服務(wù)內(nèi)容、頻率等。10.額外服務(wù)10.1如甲方在服務(wù)期限內(nèi)需要乙方提供額外的服務(wù)，包括但不限于家庭咨詢、團(tuán)體輔導(dǎo)等，雙方應(yīng)簽訂書面補(bǔ)充協(xié)議，明確額外服務(wù)的具體內(nèi)容、費(fèi)用及期限等。11.資料與記錄保管11.1乙方應(yīng)妥善保管甲方的治療記錄、個(gè)人信息等資料，并在協(xié)議終止后繼續(xù)保管【保管期限】。11.2乙方向甲方提供的任何資料和記錄，僅用于甲方個(gè)人了解治療情況，不得用于其他目的。12.甲方權(quán)利與義務(wù)12.1甲方有權(quán)了解和查詢自己的治療記錄，并要求乙方更正或刪除不準(zhǔn)確的信息。12.2甲方應(yīng)如實(shí)提供自己的健康狀況、家庭背景等信息，以便乙方更好地為甲方提供服務(wù)。12.3甲方應(yīng)按照乙方的安排參加治療，并按照約定支付服務(wù)費(fèi)用。13.乙方權(quán)利與義務(wù)13.1乙方應(yīng)按照甲方的需求，提供專業(yè)、高效的心理治療服務(wù)。13.2乙方應(yīng)確保治療過程的隱私性與安全性，并嚴(yán)格遵守保密協(xié)議。13.3乙方在提供服務(wù)過程中，應(yīng)遵循專業(yè)倫理，尊重甲方的意愿與選擇。14.合同的解除14.1在合同期限內(nèi)，甲方有權(quán)提前解除本合同，但應(yīng)提前【提前時(shí)間】通知乙方。14.2乙方在合同期限內(nèi)未能按照約定提供服務(wù)，甲方有權(quán)解除本合同。14.3合同解除后，乙方應(yīng)立即停止提供服務(wù)，并退還甲方已支付但未使用的服務(wù)費(fèi)用。第二部分：其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一：附件列表：1.附件一：《心理咨詢師資質(zhì)證明》詳細(xì)要求：乙方應(yīng)提供咨詢師的資質(zhì)證明，包括心理咨詢師資格證書的復(fù)印件。說明：該附件用于證明乙方指派的咨詢師具備相應(yīng)的專業(yè)資質(zhì)。2.附件二：《治療方案與計(jì)劃》詳細(xì)要求：乙方應(yīng)根據(jù)甲方的需求，制定詳細(xì)的治療方案與計(jì)劃，包括治療的目標(biāo)、方法、頻率等。說明：該附件用于明確雙方對治療服務(wù)的具體內(nèi)容和預(yù)期目標(biāo)的理解與約定。3.附件三：《保密協(xié)議》詳細(xì)要求：保密協(xié)議應(yīng)詳細(xì)規(guī)定雙方在服務(wù)過程中的保密義務(wù)和保密范圍。說明：該附件用于確保甲方在治療過程中提供的個(gè)人信息和治療內(nèi)容得到嚴(yán)格保密。4.附件四：《服務(wù)費(fèi)用明細(xì)表》詳細(xì)要求：明細(xì)表應(yīng)詳細(xì)列出各項(xiàng)服務(wù)的費(fèi)用，包括咨詢費(fèi)、治療費(fèi)、額外服務(wù)等。說明：該附件用于明確雙方對服務(wù)費(fèi)用的理解和約定，以及甲方支付費(fèi)用的依據(jù)。5.附件五：《預(yù)約與取消政策》詳細(xì)要求：政策應(yīng)明確預(yù)約的提前時(shí)間、取消預(yù)約的提前時(shí)間及相應(yīng)的違約金規(guī)定。說明：該附件用于規(guī)范甲方的預(yù)約行為，以及明確雙方對預(yù)約和取消政策的理解與約定。6.附件六：《治療記錄與資料》詳細(xì)要求：乙方應(yīng)提供甲方的治療記錄和個(gè)人信息資料，包括治療過程中的筆記、評(píng)估報(bào)告等。說明：該附件用于甲方了解和查詢自己的治療情況，以及乙方對資料的保管和提供。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.乙方未能按照約定提供服務(wù)，包括但不限于未能按時(shí)進(jìn)行咨詢、治療，未能提供額外的服務(wù)等。責(zé)任認(rèn)定：乙方應(yīng)退還甲方已支付但未使用的服務(wù)費(fèi)用，并支付違約金【違約金數(shù)額】。2.乙方未經(jīng)甲方同意，向任何第三方透露甲方個(gè)人信息及治療內(nèi)容。責(zé)任認(rèn)定：乙方應(yīng)支付違約金【違約金數(shù)額】，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。3.甲方未能按照約定支付服務(wù)費(fèi)用。責(zé)任認(rèn)定：甲方應(yīng)支付違約金【違約金數(shù)額】，并按照乙方的要求補(bǔ)繳欠款。4.甲方未能如實(shí)提供自己的健康狀況、家庭背景等信息。責(zé)任認(rèn)定：甲方應(yīng)承擔(dān)由此導(dǎo)致的服務(wù)效果不佳或治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)。5.甲方未按約定提前取消預(yù)約或未能按時(shí)參加治療。責(zé)任認(rèn)定：甲方應(yīng)支付預(yù)約費(fèi)用的違約金【違約金數(shù)額】。示例說明：如果乙方未能在約定時(shí)間提供服務(wù)，導(dǎo)致甲方未能按時(shí)接受治療，乙方應(yīng)退還甲方已支付但未使用的服務(wù)費(fèi)用，并支付違約金【違約金數(shù)額】作為補(bǔ)償。說明三：法律名詞及解釋：1.心理咨詢師：指具備國家認(rèn)可的心理咨詢師資格證書，具有豐富的心理咨詢與治療經(jīng)驗(yàn)，具備良好職業(yè)素養(yǎng)和職業(yè)道德的專業(yè)人士。2.保密協(xié)議：指乙方及其咨詢師在與甲方簽訂的協(xié)議中承諾，除非法律規(guī)定或甲方同意，否則不得向任何第三方披露與甲方相關(guān)的個(gè)人信息及治療內(nèi)容。3.服務(wù)費(fèi)用：