醫(yī)療紀(jì)錄與檔案管理制度

醫(yī)療紀(jì)錄與檔案管理制度第一章總則第一條為規(guī)范醫(yī)療紀(jì)錄和檔案的管理，確保醫(yī)院病案質(zhì)量和信息安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，訂立本醫(yī)院醫(yī)療紀(jì)錄與檔案管理制度（以下簡(jiǎn)稱“本制度”）。第二條本制度適用于本醫(yī)院內(nèi)全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)、部門和人員的醫(yī)療紀(jì)錄和檔案的管理工作。第三條醫(yī)療紀(jì)錄包含電子版和紙質(zhì)版兩種形式，醫(yī)院將實(shí)施電子醫(yī)療紀(jì)錄管理，紙質(zhì)版作為電子版的增補(bǔ)。第四條醫(yī)療紀(jì)錄和檔案的管理應(yīng)遵從醫(yī)療保密和隱私保護(hù)原則，保證合法、安全、真實(shí)、完整、可靠。第五條醫(yī)院設(shè)立病案室，特地負(fù)責(zé)醫(yī)療紀(jì)錄和檔案的管理工作，并指定專人負(fù)責(zé)。第二章醫(yī)療紀(jì)錄管理第六條醫(yī)療紀(jì)錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄患者的診療信息，包含病情信息、診斷記錄、治療方案、醫(yī)囑和手術(shù)記錄等。第七條醫(yī)院應(yīng)采用電子醫(yī)療紀(jì)錄系統(tǒng)進(jìn)行診療信息的記錄和管理，確保醫(yī)療信息的安全和可追溯性。第八條醫(yī)療紀(jì)錄必需由負(fù)責(zé)診療的醫(yī)生依照相關(guān)規(guī)定填寫(xiě)，并經(jīng)過(guò)患者本人或患者家屬簽字確認(rèn)。第九條醫(yī)院禁止隨便更改醫(yī)療紀(jì)錄，如需更改，應(yīng)依照規(guī)定的流程進(jìn)行，同時(shí)記錄原始信息和更改的原因，并征得相關(guān)責(zé)任人的看法。第十條醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)醫(yī)療紀(jì)錄進(jìn)行質(zhì)量檢查和評(píng)估，確保醫(yī)療紀(jì)錄的規(guī)范性和真實(shí)性。第十一條對(duì)于不符合規(guī)定要求或存在疑問(wèn)的醫(yī)療紀(jì)錄，醫(yī)院應(yīng)及時(shí)進(jìn)行核查和整改，并對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行追責(zé)和教育。第三章檔案管理第十二條醫(yī)院建立檔案管理系統(tǒng)，對(duì)患者的電子檔案和紙質(zhì)檔案進(jìn)行統(tǒng)一管理。第十三條醫(yī)院應(yīng)對(duì)患者的電子檔案進(jìn)行備份和加密存儲(chǔ)，確保檔案的安全性和可靠性。第十四條醫(yī)院禁止私自銷毀患者檔案，如有需要銷毀檔案，應(yīng)依照規(guī)定的程序進(jìn)行，并記錄銷毀的原因和過(guò)程。第十五條醫(yī)院應(yīng)依照規(guī)定的時(shí)間長(zhǎng)度保存患者的電子檔案和紙質(zhì)檔案，超出規(guī)定時(shí)間后，經(jīng)過(guò)合法程序銷毀無(wú)效檔案。第十六條醫(yī)院應(yīng)對(duì)檔案管理工作進(jìn)行定期檢查和評(píng)估，確保檔案管理的規(guī)范性和有效性。第十七條醫(yī)院禁止向無(wú)關(guān)人員以及未經(jīng)授權(quán)的人員供應(yīng)患者檔案信息，對(duì)檔案信息的外傳和泄露，將追究相應(yīng)責(zé)任。第四章監(jiān)督與教育第十八條醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療紀(jì)錄與檔案管理監(jiān)督和質(zhì)控小組，負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療紀(jì)錄和檔案管理工作進(jìn)行監(jiān)督和質(zhì)控。第十九條醫(yī)院定期組織醫(yī)療紀(jì)錄和檔案管理相關(guān)的培訓(xùn)和教育活動(dòng)，提高醫(yī)務(wù)人員的規(guī)范性意識(shí)和知識(shí)水平。第二十條醫(yī)院對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療紀(jì)錄和檔案管理工作的績(jī)效考核，對(duì)于工作表現(xiàn)良好的人員予以嘉獎(jiǎng)，對(duì)于工作不達(dá)標(biāo)的人員予以相應(yīng)的懲罰和教育。第二十一條對(duì)于有意違反醫(yī)療紀(jì)錄和檔案管理制度的人員，醫(yī)院將追究其相應(yīng)的法律責(zé)任，并記錄其違規(guī)行為。第五章附則第二十二條本制度自頒布之日起施行。第二十三條本制度由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)解釋。第二十四條對(duì)本制度的修