醫(yī)療紀錄與檔案管理制度

醫(yī)療紀錄與檔案管理制度第一章總則第一條為規(guī)范醫(yī)療紀錄和檔案的管理，確保醫(yī)院病案質量和信息安全，提高醫(yī)療服務質量和效率，依據(jù)國家相關法律法規(guī)，訂立本醫(yī)院醫(yī)療紀錄與檔案管理制度（以下簡稱“本制度”）。第二條本制度適用于本醫(yī)院內全部醫(yī)療機構、部門和人員的醫(yī)療紀錄和檔案的管理工作。第三條醫(yī)療紀錄包含電子版和紙質版兩種形式，醫(yī)院將實施電子醫(yī)療紀錄管理，紙質版作為電子版的增補。第四條醫(yī)療紀錄和檔案的管理應遵從醫(yī)療保密和隱私保護原則，保證合法、安全、真實、完整、可靠。第五條醫(yī)院設立病案室，特地負責醫(yī)療紀錄和檔案的管理工作，并指定專人負責。第二章醫(yī)療紀錄管理第六條醫(yī)療紀錄應及時、準確、完整地記錄患者的診療信息，包含病情信息、診斷記錄、治療方案、醫(yī)囑和手術記錄等。第七條醫(yī)院應采用電子醫(yī)療紀錄系統(tǒng)進行診療信息的記錄和管理，確保醫(yī)療信息的安全和可追溯性。第八條醫(yī)療紀錄必需由負責診療的醫(yī)生依照相關規(guī)定填寫，并經(jīng)過患者本人或患者家屬簽字確認。第九條醫(yī)院禁止隨便更改醫(yī)療紀錄，如需更改，應依照規(guī)定的流程進行，同時記錄原始信息和更改的原因，并征得相關責任人的看法。第十條醫(yī)院應定期對醫(yī)療紀錄進行質量檢查和評估，確保醫(yī)療紀錄的規(guī)范性和真實性。第十一條對于不符合規(guī)定要求或存在疑問的醫(yī)療紀錄，醫(yī)院應及時進行核查和整改，并對相關責任人進行追責和教育。第三章檔案管理第十二條醫(yī)院建立檔案管理系統(tǒng)，對患者的電子檔案和紙質檔案進行統(tǒng)一管理。第十三條醫(yī)院應對患者的電子檔案進行備份和加密存儲，確保檔案的安全性和可靠性。第十四條醫(yī)院禁止私自銷毀患者檔案，如有需要銷毀檔案，應依照規(guī)定的程序進行，并記錄銷毀的原因和過程。第十五條醫(yī)院應依照規(guī)定的時間長度保存患者的電子檔案和紙質檔案，超出規(guī)定時間后，經(jīng)過合法程序銷毀無效檔案。第十六條醫(yī)院應對檔案管理工作進行定期檢查和評估，確保檔案管理的規(guī)范性和有效性。第十七條醫(yī)院禁止向無關人員以及未經(jīng)授權的人員供應患者檔案信息，對檔案信息的外傳和泄露，將追究相應責任。第四章監(jiān)督與教育第十八條醫(yī)院設立醫(yī)療紀錄與檔案管理監(jiān)督和質控小組，負責對醫(yī)療紀錄和檔案管理工作進行監(jiān)督和質控。第十九條醫(yī)院定期組織醫(yī)療紀錄和檔案管理相關的培訓和教育活動，提高醫(yī)務人員的規(guī)范性意識和知識水平。第二十條醫(yī)院對醫(yī)務人員進行醫(yī)療紀錄和檔案管理工作的績效考核，對于工作表現(xiàn)良好的人員予以嘉獎，對于工作不達標的人員予以相應的懲罰和教育。第二十一條對于有意違反醫(yī)療紀錄和檔案管理制度的人員，醫(yī)院將追究其相應的法律責任，并記錄其違規(guī)行為。第五章附則第二十二條本制度自頒布之日起施行。第二十三條本制度由醫(yī)務部負責解釋。第二十四條對本制度的修