一級醫(yī)院工作制度和人員崗位職責(zé)

一級醫(yī)院工作制度和人員崗位職責(zé)一級醫(yī)院工作制度和人員崗位職責(zé)/一級醫(yī)院工作制度和人員崗位職責(zé)醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)行政管理制度一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室制度（一）經(jīng)常深入科室檢查研究1、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部要經(jīng)常深入所分管的科室，檢查研究，直接掌握情況，抓好典型，協(xié)助總結(jié)推行先進經(jīng)驗。2、深入科室，圍繞患者安全，要點抓醫(yī)療、護理、后勤保證以及服務(wù)質(zhì)量、病人生活等工作。征采科室及各種人員對醫(yī)院管理工作（包括醫(yī)院長遠規(guī)劃和近期目標）的建講和建議，夸耀好人好事，改進工作。3、院領(lǐng)導(dǎo)要參加部分業(yè)務(wù)實踐，如查房、重要手術(shù)、疑難病例的會診、危重病員的搶救及其他相關(guān)業(yè)務(wù)活動等。（二）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)行政查房1、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)最少每個月主持一次行政查房， 各相關(guān)職能科室負責(zé)人參加， 深入到一線科室，要點檢查醫(yī)療、護理、后勤保障及科室管理等方面的工作情況，聽取病員和臨床科室職工的建講和要求，發(fā)現(xiàn)問題實時解決。2、行政查房前，相關(guān)職能科室要到基層認識情況，聽取建議反響，作好準備。每次查房要確定主題，圍繞主題張開。3、行政查房所波及的內(nèi)容， 需要形成書面簡報，相關(guān)科室必定限時恩賜答復(fù)和反響，并在下一次查房時作報告。（三）領(lǐng)導(dǎo)班子集體專題研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作1、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體最少每季度一次， 討論在保持醫(yī)院的質(zhì)量目標和質(zhì)量目標、質(zhì)量指標過程中存在的問題，提出改進建議與措施，并有反響記錄文件。2、親近圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的要點與目標， 對存在的不良事件與弊端，要從管理的系統(tǒng)、運轉(zhuǎn)體系與制度程序中提出有針對性的整改建議，形成優(yōu)秀的醫(yī)院安全文化氛圍。3、每年最少召開一次有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體參加的“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理”全院專題工作會議，以及不同樣層次多種形式的工作會議。二、會議制度1、院務(wù)會：由院長主持，全體院級領(lǐng)導(dǎo)、各科負責(zé)人和相關(guān)人員參加。每二周一次，傳達上級指示，研究和安排工作。2、院周會：由正、副院長主持，科主任（負責(zé)人）、護士長及各科負責(zé)人參加。每二周一次，傳達上級指示，小結(jié)上周工作，部署本周工作。3、科主任會：由正、副院長主持，科（室）主任或負責(zé)人參加，報告研究及溝通醫(yī)療、管理、科研、授課等工作情況。4、科周會：由科室正、副主任主持，病房、門診負責(zé)醫(yī)師等和護士長參加。每周一次，傳達上級指示，研究和安排本周工作。5、科務(wù)會：由科室正、副主任主持，全科人員參加。每個月一次，檢查各項制度和工作人員職責(zé)的執(zhí)行情況，總結(jié)和部署工作。6、護士長例會：由護理部正、副主任或正、副總護士長主持，各科室、病區(qū)護士長參加。每二周一次，總結(jié)上周護理工作，部署本周護理工作。7、門診例會：由醫(yī)務(wù)科或門診部正、副主任主持，所有在門診工作的各科負責(zé)人參加，每個月一次，研究解決醫(yī)療質(zhì)量、工作人員的服務(wù)態(tài)度、急診搶救、病人就診以及門、急診管理等相關(guān)問題，協(xié)調(diào)各科工作。8、晨會：由病房負責(zé)醫(yī)師或護士長主持，全病房人員參加。每晨上班十五分鐘內(nèi)召開，進行交接班，聽取值班人員報告，解決醫(yī)療、護理以及管理工作中存在的主要問題，部署當(dāng)日工作。9、住院患者會商會：由病房護士長或指定專人召開，患者代表參加。院每季一次，科室一般每個月一次，聽取并征采住院病員及家屬的建議，互相溝通，增進認識和相信，改進工作。、醫(yī)、護、技聯(lián)席會議：由業(yè)務(wù)院長主持，相關(guān)職能管理與醫(yī)療、護理、醫(yī)技科（室）主任或負責(zé)人參加，報告對診療服務(wù)流程中存在的弊端，提出整改與協(xié)調(diào)的建議與措施三、請示報告制度凡有以下情況，必定實時向院領(lǐng)導(dǎo)或相關(guān)部門請示報告：1、嚴重工傷、重要交通事故、大批中毒、甲類傳生病及必定動員全院力量搶救的病員時；2、緊急手術(shù)而病員的單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時；3、發(fā)生醫(yī)療事故或嚴重差錯， 破壞或扔掉名貴器械和名貴藥品， 發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時；4、收治波及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員時；5、購置名貴醫(yī)療器械及重要經(jīng)濟開支報批時；6、增補、更正醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作老例時；7、工作人員因公出差、院外會診、參加會診、接受院外任務(wù)時；8、參加院外進修學(xué)習(xí)，接受來院進修人員等。四、衛(wèi)生工作制度1、把愛國衛(wèi)生運動列入醫(yī)院工作的議事日程。 成立愛國衛(wèi)生運動委員會或小組，每年最少開會四次。2、為服務(wù)人群供應(yīng)衛(wèi)生與健康宣傳教育服務(wù)， 提升衛(wèi)生與健康意識， 增進服務(wù)人群的身體健康素質(zhì)3、要認真搞好室內(nèi)、環(huán)境和個人衛(wèi)生，確實貫徹飲食衛(wèi)生“五、四”制，認真執(zhí)行隔斷消毒制度，搞好污水、污物、垃圾辦理，防范污染和交織感染。4、堅持突擊與經(jīng)常相結(jié)合， 成立每日打掃和每周大打掃的衛(wèi)生制度， 節(jié)假日大搞突擊衛(wèi)生運動。5、認真抓好衛(wèi)生檢查、競賽、評比，按期宣告檢查結(jié)果。6、有計劃地植草、種樹，美化環(huán)境。7、認真做好環(huán)境保護工作，按國家規(guī)定，對“三廢”（廢水、廢氣、廢渣）進行無害化辦理。五、病歷管理制度1、醫(yī)院應(yīng)加強病歷管理，嚴格依照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故辦理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實、完滿，嚴禁任何人涂改、捏造、隱蔽、銷毀、強搶、偷取病歷。2、醫(yī)院必定設(shè)置特地部門也許裝備專 （兼）職人員，負責(zé)全院病案（門診、急診、住院）的收集、整理和保留工作。最少要為醫(yī)療與工傷保險、急診留觀與住院患者成立病歷及保留病案。有條件的醫(yī)院應(yīng)為所有患者成立與保留病歷。3、對病歷應(yīng)有合適的編號系統(tǒng)， 病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。4、醫(yī)院要求醫(yī)師依照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的規(guī)定書寫病歷，并加強病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，要點是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提升醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理連續(xù)改進供應(yīng)支持。5、病員出院（死亡）時，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫首頁后，由病案管理人員在出院（死亡）后 24至72小時內(nèi)回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完滿性，不得對回收的病歷進行任何形式更正，同時要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。6、除波及對患者推行醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外， 其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷， 借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應(yīng)穩(wěn)當(dāng)借用病歷保留和珍愛，不得涂改、轉(zhuǎn)借、打開和扔掉。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其他院外單位一般不予外借，持介紹信，經(jīng)醫(yī)療管理部門贊成，能夠摘錄病史，7、有病歷的安全管理制度、設(shè)施與詳細措施能到位，病歷封存，或供應(yīng)病歷復(fù)印服務(wù)應(yīng)符合《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故辦理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定。8、本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療管理部門贊成后， 方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱自己家屬及與自己存在利益關(guān)系的患者病歷。9、住院病歷原則上應(yīng)永久保留，門診病歷最少保留 15年，住院病歷最少保留30年，波及患者個人隱私的內(nèi)容應(yīng)依照《統(tǒng)計法》予以保密。六、醫(yī)療統(tǒng)計制度1、醫(yī)院必定成立和健全登記、統(tǒng)計制度。2、各種醫(yī)療登記，要填寫完滿、正確，字跡清楚，并穩(wěn)當(dāng)保留。3、臨床各科要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記，并準時填報病員流動日報。4、門診各科應(yīng)填寫好病員流動情況和門診登記。5、醫(yī)技科室應(yīng)做好各項工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。6、醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計，最少應(yīng)包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)、病員疾病分類、初診與最后診療符合率、臨床與病理診療符合率、手術(shù)前后診療符合率、無菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥，以及醫(yī)技科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。7、醫(yī)院應(yīng)依照統(tǒng)計指標，按期解析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，從中總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)問題，改進工作。8、統(tǒng)計員要督促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計工作， 按期達成各項統(tǒng)計報表， 經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批閱后，上報衛(wèi)生行政部門。9、醫(yī)院應(yīng)逐漸做到經(jīng)過醫(yī)院信息系統(tǒng)進行統(tǒng)計工作。七、入、出院工作制度1、醫(yī)院有各種各種疾病有收入住院治療的標準、 制度或程序。由本院具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師經(jīng)過病情診療來決定住院。2、醫(yī)師在實踐中還要依照醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源（人力、技術(shù)、設(shè)施等）能夠承受的程度來決定，可否可收入住院，還是應(yīng)實時轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院診療。3、每一個病人從門診、 急診收住院時均有完滿的記錄， 應(yīng)都包括有明確的住院日、住院時的病人身體狀態(tài)，精神情況的討論，向病人進行說明，取得理解與贊成。4、關(guān)于需收住重癥監(jiān)護病房等特別治療的， 應(yīng)明確地向患者及其家屬見告收住的原因、預(yù)期收效及花銷，獲取理解與贊成，患者運送途中要保障其安全5、危重癥患者轉(zhuǎn)院前應(yīng)明確地向患者及其家屬見告轉(zhuǎn)院的原因、 可能的后果、途中可能的不測，獲取理解與贊成，有轉(zhuǎn)院記錄，并與上級醫(yī)院獲取聯(lián)系，必要時可派醫(yī)務(wù)人員護送。7、患者出院應(yīng)由本科的主治醫(yī)師或上級醫(yī)師查房決定， 并提前一天通知住院處辦理出院手續(xù)。病房護理人員應(yīng)依結(jié)帳單發(fā)給出院證、出院小結(jié)等文件，并盤點回收病員住院期間所用醫(yī)院的物品。8、醫(yī)師、護士有責(zé)任依照病情為出院病人恩賜必要的服藥指導(dǎo)、 營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、生活或工作中的注意事項等信息服務(wù)。9、逐漸做到由負責(zé)治療病人的醫(yī)師或上級醫(yī)師進行首次出院隨訪， 經(jīng)過病歷記錄向社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)介紹診療情況，以保持服務(wù)連結(jié)性。、病情不宜出院而病員或家屬要求自動出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，充分說明可能造成的不良結(jié)果，如說服無效者應(yīng)報請科主任贊成，則由病員或其家屬在病歷中簽署相關(guān)知情文件后辦理出院手續(xù)，方可離院。經(jīng)主治醫(yī)師通知出院而不出院者，通知所在單位或相關(guān)部門接回或送回。八、住院處工作制度1、出入院病員一致由住院處辦理手續(xù)。依照病情，合理收住病員。病房無空床，不得預(yù)辦住院手續(xù)。2、病員憑醫(yī)師開具之住院證、門急診病歷、公費醫(yī)療證、醫(yī)療保險證到住院處辦理手續(xù)，自費者按規(guī)定預(yù)交住院費，住院處再通知病區(qū)。危重病員可先住院后補辦手續(xù)。3、病員住院應(yīng)登記其聯(lián)系人的姓名、地址、電話號碼、身份證號等病歷首頁欄目，進行必要的衛(wèi)生辦理。傳生病員住院必定嚴格進行衛(wèi)生辦理。醫(yī)務(wù)人員要主動、熱情地款待住院病員，介紹住院規(guī)則及病房相關(guān)制度。4、住院處應(yīng)每日與病區(qū)聯(lián)系，認識病床使用及周轉(zhuǎn)情況。5、對一時不能夠住院的病員要耐心講解，請其等床住院。6、病員辦理出院手續(xù)，一般于出院前一日由病區(qū)將住院醫(yī)囑所有送至住院處進行核算，開具結(jié)帳單及明細清單。病員或家屬來住院處結(jié)清后，將結(jié)帳單交其拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。7、公示住院收費標準，并應(yīng)采用多種形式主動征采出院病人對醫(yī)院服務(wù)的建議及改進建議。九、探視、陪同制度1、探視和陪同人員必定遵守院規(guī)， 遵照醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)， 不得擅自翻閱病歷和其他醫(yī)療記錄，不得擅自將病員帶出院外，不要議論有礙病員健康和治療的事宜，不要吃病員的食品和使用病員的用具，不在病員床上睡覺。要保持病房整齊沉寂，嚴禁吸煙。要珍愛公物，節(jié)約水電。2、凡探視、陪同人員破壞、扔掉醫(yī)院物品，應(yīng)負責(zé)賠償。十、掛號工作制度1、門診患者，應(yīng)先掛號后診病（危重搶救例外），對出診的科室的各級醫(yī)師有公示欄。2、掛號室分科掛號，開診前半小時即應(yīng)掛號。3、掛號室工作人員要態(tài)度平和， 初診病歷要填齊首頁上端各欄， 包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、地址、就診日期，由醫(yī)院建檔的應(yīng)復(fù)寫入檔或?qū)⑿畔⑤斎霋焯柨?。?fù)診病員憑掛號證 /卡，找出病歷，分別送至就診科室。4、復(fù)診病員扔掉掛號證 /卡者，應(yīng)為其查閱記錄，找到門診號碼，抽出病案，送至就診科室。5、同時就診兩個科室的病員，重新掛號，會診例外。6、掛號診病當(dāng)日一次有效，連續(xù)就診應(yīng)重新掛號。7、初診、復(fù)診病歷，均應(yīng)直接送至就診科室，不能夠由病員攜帶。8、按病案號實時將各種查驗報告貼到病歷頁上。9、掛號收入的現(xiàn)金要依照醫(yī)院的財務(wù)管理制度存入銀行，做到帳目清楚、結(jié)算實時。十一、醫(yī)院職工培訓(xùn)制度（一）崗前教育制度（92-4）1、醫(yī)院要對每年新分派到崗的職工推行上崗前教育。 崗前集中培訓(xùn)的時間不得少于一周。2、上崗前職業(yè)教育主要內(nèi)容： 法規(guī)與理念教育；醫(yī)療衛(wèi)惹禍業(yè)的目標政策教育；醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德教育；醫(yī)院工作制度、操作老例、醫(yī)療安全管理措施及各種人員崗位職責(zé)；醫(yī)學(xué)文件（病歷）書寫的基本規(guī)范與質(zhì)量標準；心肺復(fù)蘇的基本技術(shù)；當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生工作大要及所在醫(yī)院情況；現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā)展，以及消防安全知識與技術(shù)培訓(xùn)等相關(guān)內(nèi)容。3、崗前教育要經(jīng)院方核查合格者方可上崗。4、其他新上崗的職工，要依照本制度進行自學(xué)和核查。5、崗前教育集中培訓(xùn)應(yīng)與試用期教育結(jié)合起來。 新上崗的醫(yī)務(wù)人員在試用期內(nèi)，除進行專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)外，仍須堅持崗位教育培訓(xùn)，并在試用期結(jié)束前作出討論。（二） 任職職工規(guī)范化培訓(xùn)制度1、依照國家連續(xù)醫(yī)學(xué)教育的相關(guān)規(guī)定，醫(yī)院必定推行任職職工平生教育，抓緊抓好人才培訓(xùn)工作，從難從嚴要求，進行正規(guī)訓(xùn)練。2、醫(yī)院對任職職工連續(xù)教育工作，應(yīng)設(shè)專人管理，在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)計劃、組織和核查，成立技術(shù)檔案。3、醫(yī)院和科室應(yīng)擬訂出任職職工連續(xù)教育規(guī)范化培訓(xùn)計劃， 以及保證計劃達成的詳細措施。4、對所有職工的培訓(xùn)， 都要重申加強從基本理論、 基本知識和基本技術(shù)入手，可采用經(jīng)過崗位實踐、脫產(chǎn)進修、成立導(dǎo)師制等多種路子，不斷提升和深入專業(yè)理論、實踐能力以及外語水平。5、醫(yī)院按期檢查培訓(xùn)計劃執(zhí)行情況，最少一年一次。對培訓(xùn)人才成績突出的單位，應(yīng)予獎勵。十二、社會督查制度1、醫(yī)院內(nèi)要成立社會督查電話和建議箱，有專人負責(zé)管理。2、成立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與所在地域聯(lián)系制度， 聽取和認識所在地域公眾的反響與建議。3、不按期向病人發(fā)放“檢查滿意度問卷表”，進行滿意度檢查。4、邀請社會義務(wù)督查員，按期召開相關(guān)人員會商會，征采建議。十三、醫(yī)德教育和醫(yī)德核查制度1、醫(yī)院須把醫(yī)德教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)作為目標管理的重要內(nèi)容。2、醫(yī)院須認真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及推行方法》。3、醫(yī)院要依照醫(yī)德規(guī)范，結(jié)合實質(zhì)情況，成立醫(yī)德核查與討論制度，制定詳細的、確實可行的醫(yī)德核查標準及方法，成立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德檔案。4、醫(yī)德核查以自我討論與社會商論、 科室核查與上級核查、 按期核查與隨時核查相結(jié)合的方法進行。5、醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德核查結(jié)果，要作為聘任、任職、提薪、晉升以及評優(yōu)的重要條件之一。6、醫(yī)德核查成績優(yōu)秀者， 應(yīng)恩賜表彰和獎勵；對醫(yī)德核查成績差者應(yīng)進行責(zé)怪教育；關(guān)于嚴重違犯醫(yī)德規(guī)范，沖犯行政規(guī)章及法律者，應(yīng)恩賜相應(yīng)的處分。十四、檔案管理制度1、醫(yī)院所有檔案（病案除外）推行集中一致管理，各種檔案按要求于相應(yīng)限時內(nèi)一致歸檔，任何科室或個人不得長遠或擅自保留應(yīng)歸檔的文件資料保證檔案的完滿、正確、系統(tǒng)。2、依照需要編制各種檢索工具， 并利用計算機進行檢索， 張開檔案編研工作，積極張開檔案利用工作，提升利用收效。3、保留的檔案，主要供本單位和上級主管機關(guān)利用。成立、健全檔案的借閱制度和檔案室保密制度，檔案立卷歸檔制度、檔案判斷制度、檔案庫房管理制度、專兼職檔案員職責(zé)等各種制度。4、依照國家的相關(guān)規(guī)定， 編制本單位或本專業(yè)系統(tǒng)的 《檔案資料保留限時表》，并報檔案業(yè)務(wù)管理機關(guān)備案。5、醫(yī)院檔案庫房應(yīng)該牢固，并做到有防盜、防火、防蟲、防鼠、防潮、防塵、防高溫等設(shè)施。按期檢查檔案保留情況，對破壞或變質(zhì)的檔案應(yīng)實時維修、復(fù)制或作其他技術(shù)辦理。6、檔案保留不善，造成破壞和扔掉，要追究相關(guān)人員法律責(zé)任并予以處分。7、檔案保留人員必定嚴格執(zhí)行《檔案法》和《保密法》，在公共場所不得任意議論檔案中的相關(guān)奧秘事項，檔案保留人員調(diào)換工作時，應(yīng)在離職前辦好交接手續(xù)。十五、醫(yī)院應(yīng)急管理制度1、為使在遭到災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)惹禍件危害時能夠順利渡過， 醫(yī)院要有醫(yī)院緊急狀態(tài)管理方案與推行的系統(tǒng)，同時在思想上要有充分的準備。2、制定突發(fā)事件（包括公共衛(wèi)惹禍件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急管理方案文件，并按期組織演練。3、院長是推行“醫(yī)院的災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)惹禍件應(yīng)急管理”是的責(zé)任者，院領(lǐng)導(dǎo)班子是組織決策層，中層干部是肩負詳細貫徹推行的職責(zé)，各級各種人員是執(zhí)行者。4、成立緊急人員召集、物質(zhì)器械分派的程序。5、設(shè)置休息日、夜間、節(jié)假日的應(yīng)急對策系統(tǒng)。6、醫(yī)院應(yīng)有肩負突發(fā)公共衛(wèi)惹禍件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)的應(yīng)急管理系統(tǒng)，依照功能、任務(wù)、規(guī)模，設(shè)定貯備在地域性災(zāi)害與應(yīng)急事件時的食品、醫(yī)藥品的品種與數(shù)量。7、對各種人員如住院病人、門診病人、家屬、本院職工以及其他來院人員等，突發(fā)緊急不測事件（主若是指心臟驟停、猝死、不測損害）時，要有明確的應(yīng)急方案與措施，要有明確的主持的職能部門。十六、衛(wèi)生技術(shù)人力資源管理制度1、醫(yī)院聘用具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員是保障醫(yī)療質(zhì)量與病人安全的基本準則。2、醫(yī)院要有合適于本院的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的聘任制度、 討論程序，擁有活力的運轉(zhuǎn)體系，令人力資源獲取不斷的更新，更要重視衛(wèi)生技術(shù)人員實際為病人供應(yīng)診療服務(wù)的工作能力。3、醫(yī)院有人力資源配置原則與工作崗位設(shè)置方案的文件， 所配置的衛(wèi)生技術(shù)人員所有符合《醫(yī)師法》《護士條例》規(guī)定的要求。4、各科室人力資源裝備合理并滿足需要， 各級各種衛(wèi)生技術(shù)人員的梯隊結(jié)構(gòu)合理。5、各級各種衛(wèi)生技術(shù)人員的配比應(yīng)與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)， 與工作量相匹配。6、醫(yī)師的梯隊結(jié)構(gòu)與實質(zhì)技術(shù)符合二級查房的要求； 護理人員的數(shù)量與梯隊（含年齡和學(xué)歷層次）結(jié)構(gòu)合理，滿足分級護理的質(zhì)量保證需要。7、當(dāng)床位使用率大于 97%時應(yīng)有人員的配比調(diào)整的體系與人員貯備體系。8、成立推行全院崗位職務(wù)聘任的系統(tǒng)與程序，設(shè)置試用期，做到公開、公平、公正；對每一種職種崗位的職責(zé)、資質(zhì)、實質(zhì)能力有明確的要求。9、在院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員所有具備相應(yīng)崗位的任職資格和實質(zhì)服務(wù)能力，并是依照法規(guī)要求擁有執(zhí)業(yè)資格和在本院注冊的，并均是接受過不同樣等級的復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)的合格者。、成立衛(wèi)生技術(shù)人員能力按期討論的體系，要對醫(yī)師的資質(zhì)（包括：技術(shù)能力、服務(wù)質(zhì)量、職業(yè)道德）最少每三年重新審查評估一次，以保證他們擁有能夠在醫(yī)院連續(xù)為患者服務(wù)的資質(zhì)。、成立院、科二級人員緊急取代的制度與程序，以保證病人獲取連結(jié)診療，特別對急診、夜間與節(jié)假日。、有保護醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的規(guī)范與措施。十七、醫(yī)院各種標示管理制度1、醫(yī)院要成立醒目、清楚的診療地域指示表記和路標， 并責(zé)成專人負責(zé)管理。2、所用表記，要規(guī)范一致，雅觀大方。通用標示應(yīng)按國家常例進行繪制，衛(wèi)生系統(tǒng)通用標示按衛(wèi)生部一致規(guī)定制作。3、醫(yī)院內(nèi)部標示成立部位，要依照醫(yī)院環(huán)境，一致規(guī)劃，嚴禁任意亂設(shè)。4、所有標示的色彩、圖形、比率、字體均應(yīng)嚴格按醫(yī)院供應(yīng)領(lǐng)土制作，以示嚴肅；字體應(yīng)一致規(guī)范，不用繁體字。5、院內(nèi)已經(jīng)迂腐的表記，應(yīng)實時修整改換，已經(jīng)過時的標示應(yīng)實時除掉。6、所有標示的語言文字應(yīng)符合國家語言文字規(guī)范的規(guī)定要求。7、工作人員佩帶胸牌，最少有姓名、職稱、所在科室。8、要關(guān)注與安全相關(guān)的防跌倒、防燙傷、消防通道等標示。十八、消防與安全管理制度1、全面落實國家公安部關(guān)于《機關(guān)、集體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》的要求。2、落實逐級安全責(zé)任制（院所、處科、班組）明確職責(zé)、有專人負責(zé)，落實責(zé)任，有不斷完滿和落實各種應(yīng)急辦理方案，提升技防、物防、人防的覆蓋面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。3、醫(yī)院要對醫(yī)護人員經(jīng)常進行安全保衛(wèi)、 消防安全的宣傳教育， 確實做好應(yīng)急醫(yī)療救護工作，加強培訓(xùn)和演練。4、門衛(wèi)、值班、巡邏制度；值班、值勤人員忠于職責(zé)、堅守崗位、認真檢查，熟悉辦理應(yīng)急辦理組織程序和措施；值班日記、巡邏記錄。5、加強對要點要害部門的安全管理， 嚴格執(zhí)行各項管理制度， 崗位責(zé)任制度、安全操作規(guī)程、交接班制度、來訪登記制度、安全應(yīng)急方案；財務(wù)、收費處等部門，名貴物品使用、保留、儲藏、運輸；存放爆炸性、易燃性、放射性、傷害性、傳染性、腐化性等危險物品和傳染性菌種的部門應(yīng)看作為要點部門管理。6、安裝符合國家標準的防入侵、 電視監(jiān)控、消防報警等安全技術(shù)防范設(shè)施，并能正常發(fā)揮作用。7、建筑結(jié)構(gòu)符合公安部門相關(guān)防范要求， 環(huán)境與干凈應(yīng)符合規(guī)范要求， 室內(nèi)嚴禁存放易燃、易爆物品，嚴禁堆放雜物，嚴禁吸煙。8、逐級落實消防安全責(zé)任制和崗位消防安全責(zé)任制， 制定消防安全制度和保障消防安全的操作規(guī)程，設(shè)置安全分別出口，分別通道暢達，配置消防設(shè)施、滅火器械、消防安全標志和應(yīng)急燈；夜間防火巡邏符合消防安全相關(guān)規(guī)定，每年進行一次消防安全培訓(xùn)與演練。十九、投訴辦理管理制度1、醫(yī)院設(shè)有特地部門（或?qū)Ｈ耍┴撠?zé)患者的投訴款待工作，有工作規(guī)范與記錄文件；對投訴的問題應(yīng)實時與相關(guān)科室部門通知，對重要事件投訴的信息迅速報告院領(lǐng)導(dǎo)。2、宣告投訴電話、信箱，成立合適的投訴辦理的流程，3、平時一般問題應(yīng)在投訴后二周內(nèi)予以答復(fù)， 若因問題復(fù)雜需增加時間進一步檢查時，應(yīng)早先向投訴者見告。4、對投訴問題的辦理及整改建議，實時向科室反響與落實的情況。5、醫(yī)院對付投訴事件進行按期解析，要從醫(yī)院管理的體系、制度、程序上提出整改措施，防范近似事件重復(fù)發(fā)生。6、成立完滿醫(yī)患溝通系統(tǒng)，加強醫(yī)患溝通，規(guī)范醫(yī)患溝通內(nèi)容、形式，交流用語平時、易懂，加強溝通收效。二十、醫(yī)院信息公示制度1、醫(yī)院信息公示是醫(yī)院的責(zé)任，醫(yī)院公示的信息做到真實、可靠，嚴禁發(fā)布虛假信息。2、醫(yī)院信息公示工作由院長辦公室負責(zé)管理， 設(shè)置醫(yī)院發(fā)言人，按期或不按期宣告醫(yī)院重要信息。3、利用多種形式公示醫(yī)療服務(wù)相關(guān)信息，如醫(yī)療服務(wù)項目、服務(wù)流程、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療花銷、服務(wù)績效等。4、向社會公開收費項目和標準，在明顯地址經(jīng)過多種方式，如公示欄、價目表等，公示醫(yī)療服務(wù)價格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價格。5、醫(yī)療服務(wù)與收費標準相關(guān)信息，做到由專人負責(zé)和按期更新。二十一、職工不測損害（含感染、化學(xué)、放射等）管理制度1、醫(yī)院應(yīng)制定有防范與辦理感染（包括化學(xué)、放射等）與職業(yè)損害不測事件的管理文件，供應(yīng)職工以依照。2、醫(yī)院依照國家現(xiàn)行法律、法規(guī)（如：安全生產(chǎn)、勞動保護等）的要求，制定有對職工受到感染（包括化學(xué)污染）與職業(yè)損害后的辦理程序與整改措施。3、應(yīng)能照實地追蹤職工受到感染與職業(yè)損害的原因， 制定有防范近似事件再發(fā)的措施。4、應(yīng)有對職工進行受到感染與職業(yè)損害 （含化學(xué)損害等各種損害） 時緊急辦理的基本知識與程序的教育和培訓(xùn)， 使其能認識相關(guān)的基本知識與程序。二十二、醫(yī)院依法保護病人權(quán)益的制度1、病人最基本的權(quán)益是有權(quán)獲取合適的醫(yī)療診治2、享受同樣醫(yī)療權(quán)，凡病人不分性別、國籍、民族、信奉、社會地位和病情輕重，都有權(quán)碰到禮貌周密、耐心認真、合理連結(jié)的診治服務(wù)；3、享受安全有效的診治，凡病情需要，有助于改進健康情況的診療方法、治療措施、護理條件，都有權(quán)獲??；4、有官僚求干凈、沉寂的醫(yī)療環(huán)境，并有權(quán)知道經(jīng)管醫(yī)生及護士的姓名；5、有權(quán)認識相關(guān)診療、治療、辦理及病情預(yù)后等確實內(nèi)容和結(jié)果，并有權(quán)要求對此做出平時易懂的講解。從醫(yī)療角度不宜相告的或當(dāng)時還沒有明確診斷的，應(yīng)向其家屬講解。6、有權(quán)決定自己的手術(shù)及各種特別診治手段， 未經(jīng)病人及家屬的理解和同意，除緊急生命搶救者外，醫(yī)務(wù)人員不得擅自進行。7、有權(quán)認識各種診治手段的相關(guān)情況，如有何副作用，對健康的影響，可能發(fā)生的不測及合并癥、預(yù)后等。8、有拒絕治療的權(quán)益9、病人在法律贊成的范圍內(nèi) （精神病、傳生病患者的某些情況屬不同樣意范圍）可拒絕治療，也有權(quán)拒絕某些實驗性治療。但醫(yī)生應(yīng)說明拒絕治療的危害。、在不違犯法律規(guī)定的范圍內(nèi)，有權(quán)自動出院，但必定向醫(yī)院和醫(yī)生做出對其出院及結(jié)果不負任何責(zé)任的聲明與簽字。、有要求保密的權(quán)益、病人在醫(yī)療過程中，對由于醫(yī)療需要而供應(yīng)的個人的各種奧秘或隱私，有要求保密的權(quán)益；、病人有權(quán)對接受檢查的環(huán)境要求擁有合理的聲音、形象方面的隱蔽性。由異性醫(yī)務(wù)人員進行某些部位的體檢治療時，有官僚求第三者在場；、在進行波及床邊會診、討論時，可要求不讓不波及其醫(yī)療的人參加；有官僚求其病案只能由直接波及其治療或督查病案質(zhì)量的人閱讀。、病人在接受治療的過程中，對施治科室或個人各個環(huán)節(jié)的工作有權(quán)做出客觀、恰到利處的討論，無論由誰支付醫(yī)療花銷，病人有權(quán)審查其支付的帳單，并有官僚求講解各項支出的用途。、病人在享有同樣的醫(yī)療權(quán)，在病人的醫(yī)療權(quán)益碰到入侵時，病人有權(quán)直接提出疑問及提出責(zé)怪，要求相關(guān)醫(yī)療單位或人員更正錯誤，求得醫(yī)療。、醫(yī)院要確定那些高危的、易出問題的或其他有創(chuàng)傷操作和治療，對這些操作和治療必定獲取知情贊成。醫(yī)院要列出這些操作和治療的目錄，并教育職工保證獲取知情贊成的程序是一致的。、醫(yī)院為保護與尊重病人權(quán)益，制定服務(wù)規(guī)范文件與詳細措施，對職工進行保護與尊重病人權(quán)益的教育與培訓(xùn)，措施詳細，責(zé)任到人。二十三、患者知情同建議告制度1、患者知情贊成即是患者對病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險利處、花銷開支、臨床試驗等真實情況有認識與被見告的權(quán)益，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)益。2、執(zhí)行患者知情贊成可依照操作難易程度、 可能發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險與結(jié)果等情況，決定是口頭見告或是同時執(zhí)行書面贊成手續(xù)。3、由患者自己或其監(jiān)護人、 委托代理人執(zhí)行知情贊成權(quán)， 對不能夠完滿具備自主行為能力的患者，應(yīng)由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為執(zhí)行知情贊成權(quán)。4、醫(yī)院需要列出對患者執(zhí)行書面“知情贊成”的目錄，并對臨床醫(yī)師進行相關(guān)培訓(xùn)，由主管醫(yī)師用以患者易懂的方式和語言充分見告患者，執(zhí)行簽字贊成手續(xù)。5、對急診、危重患者，需推行搶救性手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時，在患者無法執(zhí)行知情贊成手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時間內(nèi)到達，病情可能危及患者生命安全時， 應(yīng)緊急請示報告科主任、 醫(yī)務(wù)處，院總值班贊成。6、臨床醫(yī)師在對病人初步診療后要向病人進行見告疾病特點及檢查、 治療方法、治療的結(jié)果、可能出現(xiàn)的不良反響等，關(guān)于特別檢查、特別治療應(yīng)在取患病人的理解贊成后，方可推行。7、若是病人對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或辦理，主管醫(yī)師應(yīng)在病程錄中作詳細記錄，向病人做出進一步的講解，病人仍拒絕接受辦理等情況，也應(yīng)在病程記錄中說明，并向上級醫(yī)師或科主任報告。8、若是病人執(zhí)意不同樣意接受應(yīng)該推行的檢查或治療， 則不能推行，但應(yīng)告知可能產(chǎn)生的結(jié)果，由病人或委托人在知情贊成書上簽字。9、手術(shù)、麻醉前必定簽署手術(shù)、麻醉知情贊成書。主管醫(yī)師應(yīng)見告病人擬施手術(shù)、麻醉的相關(guān)情況，由病人或家屬簽署贊成手術(shù)、麻醉的建議。二十四、醫(yī)院院務(wù)公開制度1、醫(yī)院院務(wù)，除波及國家奧秘、公共安全，依法碰到保護的商業(yè)奧秘和個人隱私之外，原則上應(yīng)予公開，并做到政策依照公開、程序規(guī)則公開、工作過程公開、推行結(jié)果公開。2、向社會公開醫(yī)院資質(zhì)信息、 醫(yī)療服務(wù)價格和收費信息、 醫(yī)療服務(wù)規(guī)定與流程、行業(yè)作風(fēng)建設(shè)等情況，嚴禁宣告虛假信息。3、成立醫(yī)院發(fā)言人，成立領(lǐng)導(dǎo)款待日、院長信箱，并可依照公開事項的內(nèi)涵不同樣可采用多種形式進行公開。4、向醫(yī)院職工公開醫(yī)院發(fā)展建設(shè)規(guī)劃， 年度工作計劃與工作總結(jié)， 達成年度計劃情況、重要決策、重要干部任免、重要項目安排及大額度資本使用、醫(yī)院運營管理情況、人事管理情況、領(lǐng)導(dǎo)班子建設(shè)和黨風(fēng)勤政建設(shè)等情況。5、每半年最少召開一次全體職工大會， 充分發(fā)揮職工代表大會的作用， 行使民主權(quán)益，積極參加院務(wù)公開。醫(yī)療管理制度一、急診工作制度1、各級各種醫(yī)療機構(gòu)中凡稱“醫(yī)院”者均應(yīng)設(shè)置急診科（室），推行 24小時開放隨時應(yīng)診，節(jié)假日照常接診。依照醫(yī)院的功能任務(wù)，設(shè)置相應(yīng)內(nèi)部工作部門，醫(yī)院并能為急診患者供應(yīng)藥房、查驗、醫(yī)學(xué)影像等實時連結(jié)的服務(wù)。2、醫(yī)院應(yīng)由業(yè)務(wù)副院長負責(zé)與協(xié)調(diào)醫(yī)院急診工作， 加強對急危重癥患者的管理，提升急危重癥患者搶救成功率。提升急診科（室）能力，做到專業(yè)設(shè)置、人員裝備合理，醫(yī)務(wù)人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作。3、急診科（室）應(yīng)配有經(jīng)急診專業(yè)培訓(xùn)的專職醫(yī)師、護士，固定人員很多于60%，各臨床科室應(yīng)選派有臨床工作3年以上的醫(yī)師參加急診工作，輪換時間很多6個月。實習(xí)期醫(yī)師與護士不得單獨值急診班。進修醫(yī)師最少應(yīng)經(jīng)科主任贊成方可參加值班。4、醫(yī)療、護理管理部門應(yīng)加強急診工作的督查管理，按期召開聯(lián)席會議，張開協(xié)調(diào)工作。5、急診科（室）-住院-手術(shù)“綠色通道”暢達，急診會診迅速到位。對急診病員應(yīng)以高度的責(zé)任心和同情心實時、嚴肅、敏捷地進行救治，嚴實察看病情變化，做好各項記錄。疑難、危重病員應(yīng)即請上級醫(yī)師診視或急會診。6、對危重不宜搬動的病員， 應(yīng)在急診室就地組織搶救， 待病情牢固后再護送病房。對峙刻須行手術(shù)的病員應(yīng)實時送手術(shù)室推行手術(shù)。急診醫(yī)師應(yīng)向病房或手術(shù)醫(yī)師直接接班。7、急診室各種搶救藥品及器械要準備完滿，保證隨時可用。由專人管理，放置固定地址，便于使用，經(jīng)常檢查，實時增補、更新、維修和消毒。8、急診室工作人員必定堅守崗位， 做好交接班，嚴格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。要成立各種危重病員搶救技術(shù)操作程序和突發(fā)公共衛(wèi)惹禍件應(yīng)急方案。9、急診室應(yīng)成立留院察看病床， 病員由急診醫(yī)師和護士負責(zé)診治護理， 認真寫好病歷，開好醫(yī)囑。親近察看病情變化，實時有效地采用診治措施。留院察看時間一般不高出三天（ 72小時）。、要成立突發(fā)公共衛(wèi)惹禍件應(yīng)急方案，遇重要搶救，需馬上報請科主任和院領(lǐng)導(dǎo)親臨參加指揮。凡波及法律、瓜葛的患者和無名氏者，在積極救治的同時，實時向相關(guān)部門報告。、急診病人不受地域與醫(yī)院等級的限制，對需要轉(zhuǎn)院的急診病人須早先與轉(zhuǎn)去醫(yī)院聯(lián)系，獲取贊成后，方得轉(zhuǎn)院。二、搶救室工作制度1、搶救室專為搶救病員設(shè)置， 其他任何情況不得占用， 設(shè)有危重癥搶救流程圖。2、所有搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定地址，并有明顯標志，嚴禁任意挪用或外借。3、藥品、器械用后均需實時清理、 消毒，耗資部分應(yīng)實時增補， 放回原處，以備再用。4、每班查對一次物品，班班交接，做到帳物吻合。5、無菌物品須注明滅菌日期，高出一周時重新滅菌。6、每周須完整打掃、消毒一次，室內(nèi)嚴禁吸煙。7、搶救時搶救人員要按崗定位， 依照各種疾病的搶救老例程序， 進行工作。8、每次病員搶救達成后，主持者要實時做現(xiàn)場討論和初步總結(jié)。三、急診察看室制度1、不符合住院條件，但依照病情尚須急診察看的病員， 可留察看室進行觀察。2、各科急診值班醫(yī)師和護士，依照病情嚴實注意察看、治療。凡收入察看室的病員，必定開好醫(yī)囑，按格式規(guī)定實時書寫病歷，隨時記錄病情及處理經(jīng)過。3、急診值班醫(yī)師早晚各查房一次，重病隨時。主治醫(yī)師每日查房一次，及時校正診療計劃，指出要點工作。4、急診室值班護士，隨時主動巡視病員，準時進行診療護理并實時記錄、反響情況。5、值班醫(yī)護人員對察看病員的臨時變化， 要隨找隨到床邊看視， 省得貽誤病情。6、急診值班醫(yī)護人員對察看床病員，要準時詳細認真地進行交接班工作，必要情況書面記錄。四、門診工作制度1、醫(yī)院應(yīng)有一名副院長分工負責(zé)領(lǐng)導(dǎo)門診工作。 各科主任、副主任應(yīng)加強對本科門診的業(yè)務(wù)技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)。各科（特別是內(nèi)、外、婦科等）應(yīng)確定一位主治醫(yī)師或高年住院醫(yī)師協(xié)助科主任領(lǐng)導(dǎo)本科的門診工作。2、各科室參加門診工作的醫(yī)務(wù)人員， 在醫(yī)療護理管理部門一致領(lǐng)導(dǎo)下進行工作。人員調(diào)換時，應(yīng)與醫(yī)療護理管理部門共同商討，上崗前進行門診病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)。3、門診的醫(yī)護人員應(yīng)是擁有必然臨床經(jīng)驗的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、 注冊護士擔(dān)當(dāng)，實行醫(yī)師兼管門診和病房的醫(yī)院和科室，必定安排好人力，實習(xí)人員及未授權(quán)的進修人員應(yīng)上級人員指導(dǎo)下工作，不得獨立執(zhí)業(yè)。4、對疑難重病員不能夠確診， 病員兩次復(fù)診仍不能夠確診者， 應(yīng)實時請上級醫(yī)師診視?？浦魅?、主任醫(yī)師應(yīng)按期出門診，解決疑難病例。對某些慢性病員和專科病員，應(yīng)依照醫(yī)院詳細情況成立?？崎T診。5、對高燒病員、重病員、 60歲以上老人及來自遠地的病員，應(yīng)優(yōu)先安排門診。6、對病員要進行認真檢查， 簡短簡要正確地記錄病歷。 主治醫(yī)師應(yīng)按期檢查門診醫(yī)療質(zhì)量。7、門診查驗、放射等各種檢查結(jié)果，必定做到正確實時。門診手術(shù)應(yīng)依照條件規(guī)定必然范圍。醫(yī)師要加強對換藥室、治療室的檢查指導(dǎo)，必要時，要親自操作。8、門診各科與住院處及病房應(yīng)加強聯(lián)系，以便依照病床使用及病員情況，有計劃地收容病員住院治療。9、加強檢診與分診工作，嚴格執(zhí)行消毒隔斷制度，防范交織感染，做好疫情報告。、門診標示清楚理解，設(shè)有導(dǎo)診服務(wù)工作人員，要做到關(guān)懷諒解病員，態(tài)度平和，有禮貌，耐心地解答問題。盡量簡化手續(xù)，有計劃地安排病員就診。、門診應(yīng)經(jīng)常保持干凈整齊，改進候診環(huán)境，加強候診教育，宣傳衛(wèi)生防病、計劃生育和優(yōu)生學(xué)知識，有飲水設(shè)施及服務(wù)項目收費標準公示欄。、門診醫(yī)師要采用保證療效，經(jīng)濟合適的診療方法，合理檢查、合理用藥，盡可能減少病員的負擔(dān)。五、處方制度1、醫(yī)院及醫(yī)師、藥師都應(yīng)嚴格執(zhí)行《處方管理方法》，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全。2、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師處方權(quán)，可由各科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門審查，院長贊成，登記備案，并將自己之簽字或印模留樣于藥劑科。3、藥劑科不得擅自更正處方， 如處方有錯誤應(yīng)通知醫(yī)師更正后配發(fā)。 凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕分派。4、相關(guān)“麻醉藥品和第一類精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品”處方及處方權(quán)，應(yīng)該嚴格遵守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。5、醫(yī)師應(yīng)依照病情診療開具處方，處方一般不得高出 7日用量（《處方管理方法》第十九條），關(guān)于某些慢性病或特別情況可酌情合適延長。處方當(dāng)日有效，高出限時須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可分派。醫(yī)師不得為自己及其家屬開處方。6、處方內(nèi)容1）前記：包括醫(yī)療機構(gòu)名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診療、開具日期等?？商砹刑貏e要求的項目。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)該包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。2）正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）標示，排列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。3）后記：醫(yī)師簽字也許加蓋專用簽章，藥品金額以及審查、分派，查對、發(fā)藥藥師簽字也許加蓋專用簽章。4）急診處方應(yīng)在右上角加蓋“急”字圖印。7、處方一般用鋼筆或蘭色或蘭黑炭素墨水筆書寫， 字跡要清楚，不得涂改。如有涂改醫(yī)師必定在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書寫。急診處方應(yīng)在左上角蓋“急”字圖章。8、醫(yī)師應(yīng)該依照醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，依照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反響和注意事項等開具處方。《處方管理方法》第十四條。9、藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。 劑量應(yīng)該使用法定劑量單位： 重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（ IU）、單位(U)；中藥飲片以克（ g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)該注明含量；中藥飲片以劑為單位。10、一般處方保留一年，毒、麻處方到期登記后由院長或副院長贊成銷毀。、對違犯規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕分派，情節(jié)嚴重應(yīng)報告院長、業(yè)務(wù)副院長或主管部門檢查辦理。、藥劑師（藥劑士）對每一張?zhí)幏骄鶓?yīng)審查，按期對處方進行用藥解析，并將建議實時向全體醫(yī)師通知；有責(zé)任向醫(yī)師供應(yīng)科學(xué)用藥，合理用藥的信息，并恩賜用藥指導(dǎo)。、本制度所指的處方含意，包括在門診、急診、住院的醫(yī)師所開具的各種處方及下達醫(yī)囑中的藥物治療醫(yī)囑。六、病歷書寫制度1、醫(yī)師應(yīng)嚴格依照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷，應(yīng)用鋼筆書寫，力求暢達、完滿、精練、正確，字跡清楚、整齊，不得改正、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。2、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等能夠例外。診療、手術(shù)應(yīng)依照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。3、門診病歷書寫的基本要求：1）要簡短簡要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診療或印象診療及治療、辦理建議等均需記錄于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。2）間隔時間過久或與上一次不同樣病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診療，并應(yīng)寫明“初診”字樣。3）每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時間。4）央求他科會診，應(yīng)將央求會診目的及本科初步建議在病歷上填寫清楚。5）被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在央求會診的病歷上填寫檢查所見、診療和辦理建議并簽字。6）病需要住院和治，由醫(yī)寫住院，并在病上寫明住院的原因和初步印象斷。7）醫(yī)病填寫病大綱。4、住院病寫的基本要求：1）住院醫(yī)要新住院患者寫一份完滿病，內(nèi)容包括姓名、性、年、、籍、工作位或住所、主、病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月史、生育史、體格、化、特別、小、初步斷、治理意??等，由治醫(yī)寫字。2）寫力求盡、整、正確，要求住院后２４小內(nèi)達成，急馬上填寫。3）住院醫(yī)寫病，主治醫(yī)修正并字。4）若病房有醫(yī)，可由醫(yī)可寫，由教住院醫(yī)字可，并做必要的充更正，住院醫(yī)寫首次病程。5）再次住院者寫再次住院病。6）病住院后，必于２４小內(nèi)行解析，提出措施，并于病程內(nèi)。7）病程（病程日記）包括病情化、所、斷、上醫(yī)病情的解析及意、治程和收效。凡推行特別理要明推行方法和。病程要及，一般每日一次，重危病和然化病隨。病程由治醫(yī)，主治醫(yī)有劃地行，提出贊成或更正意并字。8）科內(nèi)或全院性會及疑病癥的，做。他科醫(yī)會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。9）手術(shù)病員的術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。10）凡移交病員均需由接班醫(yī)師寫出接班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)填入病程記錄內(nèi)。11）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必定書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。12）各種檢查回報單應(yīng)挨次序粘貼，各種病情介紹單或診療證明書亦應(yīng)附于病歷上。13）出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日達成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷大綱及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、收效、出院時情況、出院后辦理目標和隨診計劃（有條件的醫(yī)院應(yīng)成立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。14）死亡記錄除病歷大綱、治療經(jīng)過外，應(yīng)記錄搶救措施、死亡時間、死亡原出處經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細記錄。、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診療和治療內(nèi)容。七、查房制度1、科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護士長和相關(guān)人員參加?？浦魅巍⒅魅吾t(yī)師查房每周１—２次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進行。住院醫(yī)師對所管病員每日最少查房二次。2、對危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時察看病情變化并實時辦理， 必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。3、查房前醫(yī)護人員要做好準備工作，如病歷、Ｘ光片，各項相關(guān)檢查報告及所需用的檢查器械等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可依照情況做必要的檢查和病情解析，并做出必然性的指示。4、護士長組織護理人員每個月進行一次護理查房， 主要檢查護理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實質(zhì)授課。5、查房的內(nèi)容：1）科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對新住院、重危病員的診療、治療計劃；決定重要手術(shù)及特別檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的建議；進行必要的授課工作。2）主治醫(yī)生查房，要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。特別對新住院、重危、診療未明、治療收效不好的病員進行要點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反響；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；認識病員病情變化并征采對飲食、生活的建議；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療收效；決定出、轉(zhuǎn)院問題。3）住院醫(yī)師查房，要求先要點巡視重危、疑難、待診療、新住院、手術(shù)后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，解析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療建議；檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況；恩賜必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特別檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動征采病員對醫(yī)療、護理、生活等方面的建議。4）院領(lǐng)導(dǎo)以及機關(guān)各科負責(zé)人，應(yīng)有計劃有目的地按期參加各科的查房，檢查認識對病員治療情況和各方面存在的問題，實時研究解決，做好查房及改進反響記錄。八、醫(yī)囑制度1、下達與執(zhí)行醫(yī)囑的人員， 必定是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護士資格的人員，其他人員不得下達與執(zhí)行醫(yī)囑。2、醫(yī)囑一般在上班后二小時內(nèi)開出，要求井然有序，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必定正確，不得涂改。如須更正或撤掉時，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應(yīng)向護士交代清楚。醫(yī)囑要準時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必定簽字并注明時間。3、醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護士對可疑醫(yī)囑，必定查清后方可執(zhí)行，必要時護士有權(quán)向上級醫(yī)師及護士長報告。除搶救或手術(shù)中不得下達口頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑，護士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要實時補記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包括一個內(nèi)容。嚴禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。4、護士每班要查對醫(yī)囑， 夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人認真查對后，方可執(zhí)行。5、手術(shù)后要停止術(shù)前醫(yī)囑， 重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。6、凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。7、無醫(yī)師醫(yī)囑時，護士一般不得給病員進行對癥辦理。 但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護士能夠針對病情臨時恩賜必要辦理，但應(yīng)做好記錄并實時向經(jīng)治醫(yī)師報告。九、醫(yī)療質(zhì)量管理制度1、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永久的主題， 醫(yī)院必定把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理是不斷完滿、連續(xù)改進的過程，要歸入醫(yī)院的各項工作。2、醫(yī)院要成立健全醫(yī)療質(zhì)量保證系統(tǒng)，即成立院、科二級質(zhì)量管理組織，職責(zé)明確，裝備專（兼）職人員，負責(zé)質(zhì)量管理工作。1）醫(yī)院設(shè)置的質(zhì)量管理與改進組織（比方醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會）要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責(zé)與權(quán)限范圍清楚，能按期召動工作會議，為醫(yī)院質(zhì)量管理供應(yīng)決策依照。2）院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，應(yīng)認真執(zhí)行質(zhì)量管理與改進的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能；其他醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)確實參加制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進過程；3）醫(yī)療、護理、醫(yī)技職能管理部門執(zhí)行指導(dǎo)、檢查、核查、討論和督查職能。4）臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。5）各級責(zé)任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與解析技術(shù)。3、院、科二級質(zhì)量管理組織要依照上級相關(guān)要求和自己醫(yī)療工作的實質(zhì)，成立確實可行的質(zhì)量管理方案。1）醫(yī)療質(zhì)量管理與連續(xù)改進方案是全面、系統(tǒng)的書面計劃，能夠督查各部門，要點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室的平時質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機管理，2）質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：成立質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、收效討論及信息反響等，加強醫(yī)療質(zhì)量要點環(huán)節(jié)、要點部門和重要崗位的管理。4、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度， 嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度：1）核心制度包括首診負責(zé)制度、二級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準入制度等。2）對病歷質(zhì)量管理要要點加強運轉(zhuǎn)病歷的實時監(jiān)控與管理5、加強全員質(zhì)量和安全教育， 牢固成立質(zhì)量和安全意識， 提升全員質(zhì)量管理與改進的意識和參加能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和老例；醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技術(shù)”必定人人達標。6、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，按期、逐級上報。經(jīng)過檢查、解析、討論、反響等措施，連續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的討論結(jié)果歸入對醫(yī)院、科室、職工的績效討論評估。7、成立與完滿醫(yī)療質(zhì)量管理推行責(zé)任追究的制度、 形成醫(yī)療質(zhì)量管可追想與質(zhì)量危機預(yù)警管理的運轉(zhuǎn)體系。8、加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用《診療老例》指導(dǎo)對患者診療工作，有條件的醫(yī)院要逐漸用《臨床路徑》規(guī)范對患者診療行為。9、逐漸成立不以處分為目標的， 是針對醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)連續(xù)改進為對象的不良事件報告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的弊端，用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運行體系與程序的改進工作。、成立與完滿當(dāng)前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標系統(tǒng)基礎(chǔ)上，逐漸形成結(jié)果性指標、結(jié)構(gòu)性指標、過程性指標的監(jiān)控與討論系統(tǒng)。十、醫(yī)院感染管理制度1、醫(yī)院要認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳生病防治法》、 《中華人民共和國傳生病防治法推行細則》及《醫(yī)院感染管理方法》的相關(guān)規(guī)定，醫(yī)院感染管理是院長重要的職責(zé)， 是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作的重要組織部分；2、成立健全醫(yī)院感染管理組織與部門，裝備專（兼）職人員，并認真執(zhí)行職責(zé)，成立與完滿醫(yī)院感染突發(fā)事件有應(yīng)急管理程序與措施。3、醫(yī)院要制定和推行醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對策、措施、收效討論和登記報告制度，確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染的要點管理項目，并作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，按期或不按期進行核查。4、將對醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔斷技術(shù)操作按期核查與醫(yī)院感染管理指標的完成情況，歸入按期科室醫(yī)療質(zhì)量管理與核查的范圍，并按期向醫(yī)務(wù)人員與管理部門通知。5、成立醫(yī)院感染控制的任職教育制度， 按期對醫(yī)院職工進行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳與教育。6、醫(yī)院須規(guī)范消毒、滅菌、隔斷與醫(yī)療廢物管理工作，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔斷工作制度，要加強感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、再生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床查驗部門和消毒供應(yīng)室等要點部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。7、執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》 ，提升抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。制定和完滿醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用推行細則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監(jiān)控，推行抗菌藥物用量動向監(jiān)測及超常預(yù)警，對過分使用抗菌藥物的行為實時予以干預(yù)。8、應(yīng)該依照《醫(yī)療廢物管理條例》 《醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)醫(yī)療廢物管理方法》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和不測事故的應(yīng)急方案。十一、查對制度1、臨床科室1）開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。2）執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、辦理前查；服藥、注射辦理后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。3）盤點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用。4）給藥前，注意咨詢有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過屢次核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。5）輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意察看，保證安全。2、手術(shù)室1）接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診療、擬施手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶的術(shù)中用藥以和病歷與資料、術(shù)前備皮等。2）推行麻醉前，麻醉師必定查對姓名、診療、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動溝通作為最后查對經(jīng)過。同時要知道患者可否有已知的藥物過敏。3）手術(shù)切皮前，推行“暫定”，由手術(shù)者與麻醉師、護士再次查對姓名、診療、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可張開手術(shù)。4）凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前盤點所有敷料和器械數(shù)。5）除手術(shù)過程中神志清醒的患者外，應(yīng)使用“腕帶”作為查對患者信息依據(jù)7）對使用各種手術(shù)體內(nèi)植入物以前，對付其標示內(nèi)容與有效期的進行逐一核查。3、藥房1）配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師簽字可否正確。2）發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容可否吻合；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容可否吻合；查對藥品有無變質(zhì)，可否高出有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。4、血庫1）血型判斷和交織配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。逐漸推履行用條形碼進行查對。2）發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交織配合試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。5、查驗科1）采用標本時，查對科別、床號、姓名、查驗?zāi)康摹?）收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。4）查驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本可否吻合，以及標本的質(zhì)量。5）查驗后，查對目的、結(jié)果。6）發(fā)報告時，查對科別、病房。6、醫(yī)學(xué)影像科1）檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。2）治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。3）使用造影劑時應(yīng)查對病人對造影劑過敏4）發(fā)報告時，查對科別、病房。7、針灸室1）各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。2）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。十二、會診制度1、凡遇疑難病例，應(yīng)實時申請會診。2、科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師贊成，填寫會診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)達成，并寫會診記錄。如需專科會診的輕病員，可到專科檢查。3、急診會診：被邀請的人員，必定隨請隨到。4、科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出， 科主任召集相關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。5、院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科贊成，并確定會診時間，通知相關(guān)人員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)科要有人參加。6、院外會診：本院一時不能夠診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與相關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會診。會診由申請科主任主持。必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。也可將病歷資料，寄發(fā)相關(guān)單位，進行書面會診。7、科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集領(lǐng)悟診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病史，做好會診前的準備和會診記錄。會診中，要詳細檢查，弘揚技術(shù)民主，明確提出會診建議。主持人要進行小結(jié)，認真組織推行。十三、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度1、醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)施條件， 對不能夠診治的病員，由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門、或主管業(yè)務(wù)副院長、或醫(yī)院總值班贊成，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得贊成后方可轉(zhuǎn)院。2、病員轉(zhuǎn)院應(yīng)向患者自己或家屬充分見告， 如估計途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院辦理，待病情牢固或危險事后，再行轉(zhuǎn)院。3、較重病人轉(zhuǎn)院時應(yīng)派醫(yī)護人員護送。 病員轉(zhuǎn)院時，應(yīng)將病歷大綱隨病員轉(zhuǎn)去。病員在轉(zhuǎn)入醫(yī)院出院時，應(yīng)寫治療小結(jié)，交病案室，退輾轉(zhuǎn)出醫(yī)院。轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的病員只帶病歷大綱。4、病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會診贊成。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代相關(guān)情況。十四、病例討論制度1、臨床病例（臨床病理）討論1）醫(yī)院應(yīng)選擇合適的在院或已出院（或死亡）的病例舉行按期或不按期的臨床病例（臨床病理）討論會。2）臨床病例（臨床病理）討論會，能夠一科舉行，也能夠幾科結(jié)合舉行。3）每次醫(yī)院臨床病例（臨床病理）討論會時，必定早先做好準備，負責(zé)主治的科應(yīng)將相關(guān)資料加以整理，盡可能作第一版面大綱，早先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準備。4）開會時由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負責(zé)介紹及解答相關(guān)病情、診療、治療等方面的問題并提出解析建議（病歷由住院醫(yī)師報告）。會議結(jié)束時由主持人作總結(jié)。5）臨床病例（臨床病理）討論會應(yīng)有記錄，能夠所有或大綱歸入病歷內(nèi)。2、出院病例討論（1）出院病例討論會能夠分科舉行（由主任或主任（副主任）醫(yī)師主持）或分病室（組）舉行（由主任（副主任）醫(yī)師或主治醫(yī)師主持），經(jīng)管的住院醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師參加。（2）出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進行審查。a、記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏。b、可否按規(guī)律次序排列。c、確定出院診療和治療結(jié)果。d、可否存在問題，獲取那些經(jīng)驗教訓(xùn)。3、疑難病例討論會：1）凡遇疑難病例，由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，相關(guān)人員參加，2）認真進行討論，盡早明確診療，提出治療方案。4、術(shù)前病例討論會：1）對重要、疑難及新張開的手術(shù)，必定進行術(shù)前討論。2）由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及相關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。3）訂出手術(shù)方案、術(shù)后察看事項、護理要求等。4）討論情況記入病歷。一般手術(shù)，也要進行相應(yīng)討論。5、死亡病例討論會：1）凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開，特別病例應(yīng)實時討論。尸檢病例，待病理報告做出后一周進行。2）由科主任主持，醫(yī)護和相關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。3）討論目的是解析死亡原因，吸取診療過程中的經(jīng)驗與教訓(xùn)，4）要有完滿的討論記錄，由科主任、上級醫(yī)師簽字確認后歸入病歷。十五、值班、交接班制度1、醫(yī)師值班與交接班：1）各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可依照科室的大小和床位的多少，單獨或結(jié)合值班。2）值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)巡視病室，認識危重病員情況，并做好床前交接。3）各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和辦理事項記入接班簿，并做好接班工作。值班醫(yī)師對重危病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并簡要記入值班日記。4）值班醫(yī)師負責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的辦理；對急診住院病員實時檢查填寫病歷，恩賜必要的醫(yī)療辦理。5）值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師辦理。6）值班醫(yī)師夜間必定在值班室留宿，不得擅自走開。護理人員邀請時應(yīng)馬上前往視診。如有事走開時，必定向值班護士說明去向。7）值班醫(yī)師一般不走開平時工作，如因搶救病員未得休息時，應(yīng)依照情況恩賜合適補休。8）每日晨，值班醫(yī)師將病員情況要點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待辦理的工作。2、護士值班與交接班：1）病房護士推行三班輪流值班。值班人員應(yīng)嚴格依照醫(yī)囑和護士長安排，對病員進行護理工作。2）接班前，護士長應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病員記錄，要點巡視危重病員和新病員，并安排護理工作。3）病房應(yīng)成立日夜接班簿和醫(yī)院用品破壞、扔掉簿。接班人必定將病員總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù)；新病員的診療、病情、治療、護理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況；送留各種查驗標本數(shù)量；常用毒劇藥品、搶救藥品和其他醫(yī)療器械與用品可否破壞或扔掉等情況，記入接班簿，向接班人交待清楚后再下班。4）晨間交接班時，由夜班護士要點報告危重病員和新病員病情診療以及與護理相關(guān)的事項。5）早晚接班時，日夜班護士應(yīng)詳細閱讀接班簿，認識病員動向，爾后由護士長或主管護士陪同日夜班要點巡視病員作床前接班。接班者應(yīng)給下一班作好必要用品的準備，以減少接班人的慌張。3、藥房、查驗、超聲、醫(yī)學(xué)影像等科室：應(yīng)依照情況設(shè)有值班人員，并努力達成在班時間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行，并做好交接記錄。十六、 手術(shù)管理工作制度1、手術(shù)室護士長是本科護理質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任者， 由具備資質(zhì)的注冊護士肩負患者的手術(shù)配合，對各級手術(shù)護士執(zhí)業(yè)范圍有明確的授權(quán)制度與再討論授權(quán)。2、工作人員管理：1）凡在手術(shù)室工作人員，必定嚴格遵守?zé)o菌原則，嚴格執(zhí)行手術(shù)室各級各種人員職責(zé)、無菌操作、消毒老例、搶救搶救制度、查對制度、防范交叉感染辦理原則、特種感染辦理原則、防范差錯事故制度、安全制度、藥品、物品器械管理制度、值班制度等。2）進手術(shù)室時必定穿著手術(shù)室的拖鞋、隔斷衣、一次性口罩、帽子。有皮膚感染灶或呼吸道感染者，不得進下手術(shù)室，特別情況呼吸道感染者需戴雙層口罩。手術(shù)室工作服不能夠在手術(shù)室之外的地域穿著。（3）進下手術(shù)室人員未獲取院級管理部門的特許， 任何個人、科室及媒體不得攜帶各種攝影器械進行手術(shù)攝影、錄像。任何人員不能夠?qū)釀油ㄓ嵐ぞ邘率中g(shù)間內(nèi)使用。4）除參加手術(shù)的醫(yī)護人員外，其他人員不得進下手術(shù)室。見習(xí)學(xué)生和參觀者，需由老師帶領(lǐng)或經(jīng)醫(yī)務(wù)處或護理部贊成，并通知手術(shù)室護士長和有關(guān)科室的科主任。見習(xí)或參觀者，須在指定的手術(shù)間內(nèi)參觀，并接受手術(shù)室工作人員的管理和指導(dǎo)，不得任意游走及進入其他的手術(shù)間。任何違規(guī)者，手術(shù)室負責(zé)人有權(quán)拒絕其進下手術(shù)室，并通知相關(guān)部門。5）手術(shù)室在夜間及假日應(yīng)設(shè)專人值班，以便隨時進行各種緊急手術(shù)。3、環(huán)境管理： 保持室內(nèi)莊嚴和整齊，嚴禁吸煙和喧華，值班人員須就餐應(yīng)在指定地址。4、手術(shù)部位感染率管理：依照手術(shù)風(fēng)險度（手術(shù)切口干凈程度、麻醉分級及手術(shù)連續(xù)時間）統(tǒng)計手術(shù)手術(shù)部位感染率。附、圍手術(shù)期管理制度（新增）（一）術(shù)前管理：1、凡需手術(shù)治療的病人， 各級醫(yī)生應(yīng)嚴格手術(shù)適應(yīng)癥， 實時達成手術(shù)前的各項準備和必要的檢查。 準備輸血的病人必定檢查血型及感染篩查 （肝功、乙肝五項、HCV、H1V、梅毒抗體）。2、手術(shù)前質(zhì)術(shù)者及麻醉醫(yī)師一訂婚身查察病人， 向病人及家屬或病人授權(quán)代理人執(zhí)行見告義務(wù)，包括：病人病情、手術(shù)風(fēng)險、麻醉風(fēng)險、自付費項目等內(nèi)容，征得其贊成并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或搶救病人不能夠簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能夠?qū)崟r簽字時，按《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報告上級主管部門，在病歷詳細記錄。3、主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。 中等以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。 重要手術(shù)、特別病員手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論擬訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫在術(shù)前討論記錄單上，并上報醫(yī)務(wù)處備案。4、手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按手術(shù)分級管理制度執(zhí)行。 重要手術(shù)須由有經(jīng)驗的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔(dān)當(dāng)術(shù)者，必要時須上報醫(yī)務(wù)處備案。5、手術(shù)時間安排提前通知手術(shù)室， 檢查術(shù)前護理工作推行情況及特別器械準備情況。所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有記錄。如有不利于手術(shù)的疾患必定實時請相關(guān)科室會診。6、手術(shù)前患者應(yīng)固定好鑒別用的腕帶， 所標的信息正確無誤； 同時達成手術(shù)部位的標志。（二）手術(shù)當(dāng)日管理：1、醫(yī)護人員要在接診時及手術(shù)開始前要認真查對病人姓名、 性別、病案號、床號、診療、手術(shù)部位等。病人進手術(shù)室前須摘除假牙，名貴物品由家屬保留。2、當(dāng)日參加手術(shù)團隊成員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺上與巡回護士、其他相關(guān)人員）應(yīng)提前進下手術(shù)室，由手術(shù)者表達重要步驟、可能的不測的對策、嚴格依照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)安全查對的要求執(zhí)行。3、手術(shù)過程中術(shù)者對病人負有完滿責(zé)任，助手須依照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難問題，必要時須請示上級醫(yī)師。4、手術(shù)過程中麻醉醫(yī)師應(yīng)向來監(jiān)護病人，不得擅自離崗。5、術(shù)中切除的病理標本須向患者或家屬顯現(xiàn)并在病案中記錄。 手術(shù)中切取的標本實時按要求辦理，在標本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請單。6、凡參加手術(shù)的工作人員， 要嚴肅認真地執(zhí)行各項醫(yī)療技術(shù)操作老例， 注意執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，術(shù)中不議論與手術(shù)沒關(guān)的事情。術(shù)中推行自體血回輸時，嚴格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。（三）術(shù)后管理：1、手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對病人術(shù)后需要特別察看的項目及辦理 （各種引流管和填塞物的辦理）要有明確的書面交待（手術(shù)記錄或病程記錄）。手術(shù)記錄應(yīng)在規(guī)準時限內(nèi)實時、正確、真實、全面地達成。2、麻醉科醫(yī)師要對推行麻醉的所有病人進行麻醉后評估， 特別對全麻術(shù)后病人，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴格依照全麻病人恢復(fù)標正確定病人去向（術(shù)后恢復(fù)室或病房）。并對要點病人推行術(shù)后 24小時隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送兩方必定有書面交接，以病歷中簽字為準。3、凡推行中等以上手術(shù)或接受手術(shù)病情復(fù)雜的高危患者時， 手術(shù)者應(yīng)在病人術(shù)后24小時內(nèi)查察病人。如有特別情況必定做好書面交接工作。 術(shù)后3天之內(nèi)必定最少有 1次查房記錄。（四）圍手術(shù)期醫(yī)囑管理：1、手術(shù)前后醫(yī)囑必定由手術(shù)醫(yī)師 /或由術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。2、對特別治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。十七、麻醉科工作制度1、麻醉應(yīng)由麻醉專業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)當(dāng)， 推行授權(quán)范圍內(nèi)的臨床麻醉、 痛疼治療及心肺復(fù)蘇。2、擔(dān)當(dāng)麻醉的醫(yī)師在術(shù)前均應(yīng)訪視患者， 對全身情況進行麻醉前評估（ASA風(fēng)險評估），確定麻醉方式，開好麻醉前醫(yī)囑；復(fù)雜特其他患者應(yīng)進行科內(nèi)或多科參加的術(shù)前討論，共同擬訂麻醉方案，對手術(shù)和麻醉中可能發(fā)生的困難和不測做出估計，便于做好麻醉前的準備工作；并在術(shù)前訪視和討論的基礎(chǔ)上達成麻醉前小結(jié)。3、麻醉醫(yī)師應(yīng)按規(guī)范向患者及家屬進行充分的見告與說明， 簽署麻醉知情贊成書，并認真檢查麻醉藥品、器械可否齊全。4、麻醉醫(yī)師按計劃推行麻醉， 嚴格執(zhí)行技術(shù)操作老例和查對制度， 在麻醉期間要堅守崗位，術(shù)中親近監(jiān)測患者的病情變化，實時作出判斷和辦理，嚴格二級醫(yī)師（或二線）負責(zé)制，遇有不能夠辦理的困難情況應(yīng)實時請示上級醫(yī)師。術(shù)中認真填寫麻醉記錄5、術(shù)畢待患者基本恢復(fù)后， 護送患者回病房或麻醉恢復(fù)室， 麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清楚。并向值班醫(yī)師交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過及注意事項。術(shù)后應(yīng)實時清理麻醉器械，穩(wěn)當(dāng)保留，按期檢修，麻醉藥品應(yīng)實時增補。6、術(shù)后72小時內(nèi)要隨訪患者，檢查有無麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，并作相應(yīng)辦理。7、急診手術(shù)前的準備時間較短， 但也應(yīng)盡可能完滿手術(shù)前的準備工作， 術(shù)中、術(shù)后的管理同擇期手術(shù)。8、麻醉工作質(zhì)量及效率指標的統(tǒng)計解析制度。 如麻醉工作量、麻醉收效評定，麻醉弊端發(fā)生情況、麻醉死亡率及嚴重并發(fā)癥發(fā)生率等，應(yīng)有記錄。9、有突發(fā)緊急事件的應(yīng)急方案， 為隨時參加搶救呼吸、 心跳突然停止等危重病人的復(fù)蘇，應(yīng)從人員值班、操作技術(shù)、搶救器械、通訊等方面做好準備。十八、重要醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度1、依照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故辦理條例》為保證醫(yī)療安全，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療管理部門應(yīng)該依照衛(wèi)生部《重要醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告系統(tǒng)》的要求，成立相應(yīng)報告制度與運轉(zhuǎn)體系。2、醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)成立與完滿醫(yī)療不良事件和事故監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。 要點是醫(yī)療及護理差錯、輸血反響及輸血感染疾病、藥物不良反響、醫(yī)療器械所致不良事件等項目的監(jiān)測、報告、登記、辦理制度。3、報告可依照事件的情況采用書面、電話、網(wǎng)絡(luò)等多種形式報告。4、受理的領(lǐng)導(dǎo)或?qū)I(yè)部門工作人員在收到需要批閱的請示報告后， 應(yīng)在三日內(nèi)做出明確的批復(fù)。緊急情況馬上決定。5、任何人不得瞞報、漏報、謊報。醫(yī)療行政管理部門應(yīng)做好督查、督辦，保證報告程序暢達。6、對不負責(zé)任、不執(zhí)行崗位職責(zé)、不依照相關(guān)規(guī)定報告者，視情節(jié)予以處理。7、醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重要醫(yī)療過失行為后， 應(yīng)于12小時內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告。8、7日內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門作第一版面報告：1）醫(yī)療事故爭議未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)判斷，由兩方當(dāng)事人自行協(xié)商解決的；2）醫(yī)療事故爭議經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)判斷確定為醫(yī)療事故，兩方當(dāng)事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門調(diào)停解決的；3）醫(yī)療事故爭議經(jīng)人民法院調(diào)停也許判決解決的。十九、醫(yī)療技術(shù)管理制度1、醫(yī)院供應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、 任務(wù)和業(yè)務(wù)能力相適應(yīng)， 應(yīng)該是贊成的執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家相關(guān)規(guī)定，并且擁有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能保證技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。2、成立健全并認真貫徹落實醫(yī)療技術(shù)準入、應(yīng)用、督查、討論工作制度，并成立完滿醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警體系與醫(yī)療技術(shù)損害辦理方案， 并組織推行。3、張開新技術(shù)、新業(yè)務(wù)要與醫(yī)院的等級、功能任務(wù)、贊成的診療科目相適應(yīng)，有嚴格審批程序，有相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)能力、設(shè)施與設(shè)施，和保證病人安全的方案；當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)施和設(shè)施發(fā)生改變，可能會影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應(yīng)中間止此項技術(shù)。 按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新張開。4、對新張開的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、花銷等情況進行全程追蹤管理和討論，實時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并采用對付措施，以防范醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?，成立新張開的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。5、進行的醫(yī)療技術(shù)科學(xué)研究項目，必要符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定贊成。在科研過程中，充分尊敬患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護患者安全，不得向患者收取相關(guān)花銷。6、醫(yī)院不得使用未經(jīng)衛(wèi)生行政部門贊成或安全性和有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)，對須經(jīng)衛(wèi)生行政部門特許贊成范圍的特別醫(yī)療技術(shù)項目，必定依照醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德，嚴格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和老例，醫(yī)院與醫(yī)師應(yīng)依照法規(guī)要求報批，未經(jīng)贊成的醫(yī)院與醫(yī)師嚴禁張開此類技術(shù)服務(wù)。7、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在臨床正式應(yīng)用后， 醫(yī)院應(yīng)實時制定宣告臨床診療規(guī)范、操作老例及質(zhì)量考評標準，并列入質(zhì)量核查范圍內(nèi)。二十、臨床查驗緊急值報告制度1、“緊急值”是指當(dāng)這種查驗結(jié)果出現(xiàn)時，表示患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要實時獲取查驗信息，迅速恩賜患者有效的干預(yù)措施或治療，即可難拯救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重結(jié)果，失去最佳搶救機會。2、醫(yī)院要成立緊急試驗項目表與制定緊急界限值， 并要對緊急界限值項目表進行按期總結(jié)解析，更正，刪除或增加某些試驗，以合適于本院病人群體的需要，關(guān)注來自急診室、手術(shù)室等危重病人集中科室的標本。3、成立起實驗室人員辦理、 復(fù)核確認和報告緊急值及認識臨床對患者辦理情況的程序，并在《查驗緊急值結(jié)果登記本》上詳細記錄（記錄查驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、查驗項目、查驗結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間（ min）、報告人、備注等項目），相關(guān)人員都應(yīng)按此程序辦理。4、臨床醫(yī)生接到緊急界限值的電話報告后應(yīng)實時鑒別， 若與臨床癥狀不符，要關(guān)注樣本的留取存在弊端？如有需要，即應(yīng)重留取標本進行復(fù)查。5、在實驗室操作手冊中應(yīng)包括緊急界值試驗的操作規(guī)程， 并對所有和緊急界值試驗相關(guān)的工作人員，包括醫(yī)護人員進行培訓(xùn)。6