腸穿孔術后護理查房

腸穿孔術后護理查房第一頁病情介紹

入院時情況：患者黃XX，男，因“腹脹腹痛伴肛周疼痛1周”于2013年10月27日步行急診收入普外科。入院第三天下午15：10送入內鏡室行腸鏡檢查，患者出現(xiàn)呼吸急促，腹部疼痛故退鏡。下午17：40分返回病房，病人主訴腹痛、腹脹，有嘔吐。無畏寒、發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無胸悶、氣促。查體：生命征平穩(wěn)，神志清醒，查體合作，腹部膨隆，腹肌緊張，叩診鼓音，全腹壓痛、反跳痛。即予急診腹部立位平片示，兩膈下大量氣體，急考慮穿孔，急診行全身麻醉下行乙狀結腸穿孔修補+降結腸造瘺+腹腔穿刺置管術，術后予哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合奧硝唑抗感染及其它營養(yǎng)對癥支持治療。術后第八天08:10患者呈淺昏迷狀態(tài)，呼之不能應,右側肢體肌力0級，急診頭顱CT提示腦干及皮層下動脈硬化性腦病并左右側基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞（左側明顯）；腦萎縮。治療上酌情使用脫水劑、清除自由基、擴血管、加強抗感染等處理。10:30查體發(fā)現(xiàn)腹部切口部分裂開，部分腸管從切口膨出，立即送手術室行全麻下傷口二期縫合術

。

第二頁病情介紹轉入時：查體：T36.3℃，P102次/分，R27次/分，BP174/68mmHg，昏迷，留置氣管插管人工呼吸囊輔助呼吸口唇無紫紺，雙側瞳孔等大等圓，Ф1.0mm，對光反射消失。腹部切口敷料干燥，腹部膨隆，腹帶包扎，叩診鼓音，腸鳴音消失，行持續(xù)胃腸減壓，降結腸造瘺接人工肛袋。四肢末梢循環(huán)差，保留導尿，行有創(chuàng)血壓監(jiān)測。

第三頁入院診斷：1、腦梗塞2、乙狀結腸憩室穿孔3、急性腹膜炎4、肛周感染5、混合痔6、左側腹股溝斜疝第四頁入院后處置：立即心電監(jiān)護、呼吸機輔助呼吸、完善抽血相關檢查、留置尿管、脫水、抗炎、營養(yǎng)心肌、改善循環(huán)，營養(yǎng)腦細胞,營養(yǎng)腦神經、護胃、增強免疫、維持水電解質平衡及營養(yǎng)支持治療,對癥支持治療。循環(huán)支持及重要器官功能支持。第五頁血常規(guī)日期

wbc(×109/L)中性細胞比率

淋巴細胞比率

hb（g/L）血小板(×109/L)11-0924.33↑85.2↑8.3↓129

23611-1021.74↑

88↑

7.2↓

130

27511-1123.48↑

84.9↑

3.3↓

142

36411-12

11.38↑

83.2↑

9.6↓

100↓

9811-1315.41↑

83.5↑

9.4↓

102↓

216

11-1417.47↑

88.7↑

6.4↓

99↓

265第六頁生化檢查日期Na+（mmol/L）K+(mmol/L)Ca+(mmol/L)ALB(g/L)11-9141↓

4.51.0↓11-10131↓

2.91↓1.96↓

11-11139↓3.8↓1.01↓

↓

11-12↓

↓

11-13

↓

第七頁其它檢查痰培養(yǎng)結果：1.綠膿假單胞菌

2.白色假絲酵母菌

CT提示：第八頁

腸穿孔臨床表現(xiàn)

腹部膨隆腹肌緊張叩診鼓音全腹壓痛反跳痛第九頁人工肛門的護理

1人工肛門的觀察術后1～2天要嚴密人工肛門的護理觀察人工肛門粘膜色澤，如暗紅、發(fā)紺或變黑，說明造口有缺血性壞死，需及時報告醫(yī)生處理;人工肛門組織水腫，需用高滲鹽水或硫酸鎂濕敷，每天數(shù)次;人工肛門周圍皮膚每天用清水洗凈、擦干，涂復方氧化鋅軟膏，覆蓋凡士林紗布，以防皮炎、糜爛，有糞便外溢時，應隨時洗凈，更換人工肛門袋;還要觀察人工肛門有無出血、脫垂、塌陷、狹窄，腹腔膿腫等并發(fā)癥

第十頁腹內壓分級10~14mmhg

25~34mmhg

>35mmHg

15~24mmhg

第十一頁腹內壓測量方法直接測量法和間接測量法直接測量法，即通過腹腔引流管或穿刺針連接傳感器進行測壓，測量值準確，但此方法為有創(chuàng)操作，加之大多數(shù)患者腹腔情況復雜，故臨床很少應用；間接測量法即通過測量腹腔內臟器的壓力直接反應腹腔壓力。其中膀胱內壓既可以客觀地反映IAP，具體方法如下：將患者平臥，在無菌操作下進行，經尿道膀胱插入Forley尿管，排空膀胱后，將50～100ml無菌等滲鹽水經尿管注入膀胱內，夾住尿管，連接尿管與尿袋，在尿管與引流袋之間連接“T”型管或三通接頭，接壓力計進行測定，以恥骨聯(lián)合處為調零點，測得水柱高度即為壓力值。也可用導尿管直接接血壓計測定，通過連續(xù)動態(tài)測定。

第十二頁格拉斯哥昏迷評分

表示功能部分喪失功能完全正常或接近正常表示功能完全喪失或接近完全喪失012第十三頁有創(chuàng)血壓監(jiān)測并發(fā)癥1、遠端肢體缺血

2、局部出血血腫

3、感染

第十四頁

臨床護理中我們應該怎樣做呢？1、引起遠端肢體缺血的主要原因是血栓形成，其他如血管痙攣及局部長時間包扎過緊等也可引起。血栓的形成與血管壁損傷、導管太硬太粗及置管時間長等因素有關，監(jiān)護中應加強預防

2、穿刺失敗及拔管后要有效地壓迫止血，尤其對應用抗凝藥的患者，壓迫止血應在5min以上，并用寬膠布加壓覆蓋。必要時局部用繃帶加壓包扎，30min后予以解除。3、動脈置管后可并發(fā)局部感染，嚴重者也可引起血液感染，應積極預防。（1）所需用物必須經滅菌處理，置管操作應在嚴格的無菌技術下進行。（2）置管過程應加強無菌技術管理（3）加強臨床監(jiān)測，每日監(jiān)測體溫。如患者出現(xiàn)高寒戰(zhàn)，應及時尋找感染源。必要時，取創(chuàng)面物培養(yǎng)或做血培養(yǎng)以協(xié)助診斷，并合理應用抗生素。（4）置管時間一般不應超過7d，一旦發(fā)現(xiàn)感染跡象應立即拔除導管。第十五頁主要護理問題1.氣體交換受損：與呼吸形態(tài)改變有關2腹脹腹痛：與腹膜炎炎癥反應和刺激‘、毒素吸收有關3.清理呼吸道低效：建立人工氣道、機械通氣有關

4.排泄形態(tài)異常：與結腸造瘺術有關第十六頁主要護理問題

6.感染——與氣管切開機械通氣及各種留置管道等有關7.電解質紊亂——低鈉、低鉀、低鈣8.潛在并發(fā)癥：有皮膚受損的危險5.營養(yǎng)失調——低于機體需要量

第十七頁針對護理問題采取的護理措施1234觀察呼吸頻率、節(jié)律、SPO2,予機械通氣。病人取半臥位，減輕腹脹對呼吸的影響。禁食、胃腸減壓，吸出胃腸道內容物和氣體，以減輕腹脹、腹痛。保持呼吸道暢，及時吸盡分泌物，注意氣道濕化。及時清空糞袋，做好局部清潔和護理，以防感染。第十八頁針對護理問題采取的護理措施5678遵醫(yī)囑及時予腸內營養(yǎng)，做好腸內營養(yǎng)的護理。

做好氣管切開、機械通氣、各種留置管道的護理，遵醫(yī)囑及時給予抗生素抗感染。遵醫(yī)囑經鼻飼或經靜脈補鉀、鈉，靜脈補鈣，及時采集血標本送生化檢查。使用氣墊床。班班交接查看患者皮膚情況，注意翻身，注意受壓皮膚有無壓紅第十九頁一、病人因有創(chuàng)監(jiān)測操作過多與易發(fā)生感染之間的矛盾。護理難點二、病人氣道及口腔內分泌物多與病人并發(fā)腦梗塞后呼吸肌麻痹嗆咳反射消失不能有效咳嗽清理呼吸道之間的矛盾第二十頁

解決矛盾（一）的措施1預防呼吸機相關性肺炎2

嚴格無菌操作更換引流袋或換藥時注意無菌操作。3

保持引流管通暢管腔內有膿塊、血凝塊、異物等會引起引流不暢。如發(fā)現(xiàn)病人突然出現(xiàn)腹脹、伴發(fā)熱等異常情況，應及時檢查管腔有無阻塞或引流管脫出。第二十一頁解決矛盾（一）的措施4人工肛門的觀察術后1～2天要嚴密觀察人工肛門粘膜色澤，如暗紅、發(fā)紺或變黑，說明造口有缺血性壞死，需及時報告醫(yī)生處理5穿刺部位每24h用安爾碘消毒