ICU重癥患者康復(fù)護理

重癥患者的早期康復(fù)護理CONTENTSICU早期康復(fù)的意義02如何實施早期康復(fù)治療？01ICU患者康復(fù)護理04主要內(nèi)容03一、ICU早期康復(fù)的意義01重癥監(jiān)護病房（intensivecareunit,ICU)是醫(yī)院集中監(jiān)護和救治危重患者的醫(yī)療單元，是對因創(chuàng)傷或疾病而導(dǎo)致危及生命或處于危險狀態(tài)，并且有一種或多個器官衰竭的患者，進行多學(xué)科，多功能監(jiān)護醫(yī)療的領(lǐng)域。ICU病人特點1.多種疾病并存，病情變化迅速

2.需多種器械提供生命監(jiān)測和支持3.遍布全身的各種管線4.病人體位受限5.康復(fù)難度大,訓(xùn)練以小組開展

6.安全問題?

7…….重癥患者的后遺癥ICU獲得性虛弱（肌無力）

(ICU-AW)DVT認知障礙心理改變

消極、悲觀譫

妄肺炎及VAP關(guān)節(jié)攣縮與功

能缺損功能影響早期康復(fù)治療的重要性?

對危重癥患者進行早期的、及時的、合理的個體化康復(fù)

干預(yù)治療，在降低患者病后幵發(fā)癥的發(fā)生率、減少繼發(fā)

性肢體/臟器功能障礙的發(fā)生率、降低功能障礙嚴重程度

或致殘率、縮短患者的病程、改善患者預(yù)后等方面都具

有重大的臨床意義臨床收益早期康復(fù)治療作用12345預(yù)防與治療ICU-AW減少譫妄的發(fā)生與持續(xù)時間預(yù)防深靜脈血栓（DVT）肺炎控制和預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP)利于患者心理健康預(yù)防與治療ICU-AW

ICU獲得性肌無力（ICU－AW）：?

ICU重癥患者除危重疾病外無明確原因而繼發(fā)出現(xiàn)的肌無力。機械通氣時間

>18—24h即可引起呼吸肌廢用性萎縮和無力?

其主要臨床表現(xiàn)為脫機困難、輕癱或四肢癱瘓、反射減少呾肌肉萎縮。

?

ICU的停留時間是重癥患者發(fā)生肌無力的最重要因素。身體丌活動、床上休息或制動是導(dǎo)致肌無力的重要原因

預(yù)防和治療：?

對ICU—AW目前無特效治療方法，主要是針對原發(fā)疾病呾支持治療。?

ICU的早期康復(fù)被認為是防治ICU-AW的重要策略[1][1]Liplshutz

AK,

Gropper

MA.

Acquired

neuromuscular

weakness

and

early

mobilization

in

the

intensive

care

unit

[J].Anesthesiology,2013,118(1):202-215.呼吸功能鍛煉?

呼吸控制和呼吸肌訓(xùn)練仍是肺康復(fù)計劃中主要的手段。以呼吸

肌功能鍛煉為主的肺康復(fù)治療在ICU獲得性肌無力患者中的應(yīng)用

取得了一定的效果，使呼吸肌尤其是膈肌強壯有力，改善呼吸

，提高呼吸效率，促進排痰。?

主要有有效咳嗽、縮唇呼吸、腹式呼吸和主動呼吸循環(huán)技術(shù)(active

cycle

of

breathing

techniques，ACBT)。?

目前的技術(shù)已經(jīng)發(fā)展到患者可以在機械通氣期間步行，甚至在

體外膜氧合(ECMO)治療時也已可行[1]減少譫妄的發(fā)生與持續(xù)時間

?承韶暉等

研究發(fā)現(xiàn)ICU患者譫妄發(fā)生率可以高69.6％近來的研究表明，早期物理治療（physical

therapy，PT）可減少譫妄的發(fā)生率并縮短譫

妄的持續(xù)時間。ABCDE

BundleAwakening：每日鎮(zhèn)靜中的喚醒Breathing：呼吸機撤離試驗中的呼吸同步Choice：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥的選擇Delirium：譫妄的監(jiān)測并處理Early：早期活動[1]承韶暉,潘愛軍,陳曉蓉,等.重癥監(jiān)護病房患者譫妄發(fā)生率不識別率的現(xiàn)在[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2012,24(8):493—494.預(yù)防深靜脈血栓（DVT）?

ICU患者是發(fā)生DVT的高危人群。

研究表明通過早期康復(fù)不僅能增加骨骼肌的肌肉力量，還可防治微

血管功能障礙，促進下肢血液回流，有效地減少DVT的發(fā)生。

國內(nèi)胡紳玲等對120例呼吸衰竭患者隨機對照的研究發(fā)現(xiàn)早期康復(fù)活

動可降低DVT的發(fā)生率。1.胡紳玲,陳妙霞,吳本權(quán),等.早期康復(fù)活動對重癥監(jiān)護病房呼吸衰竭患者康復(fù)的影響[J].現(xiàn)代臨床護理,2015,14(3):26-28．研究發(fā)現(xiàn)早期康復(fù)治療能有效地減少VAP的發(fā)生肺炎控制和預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生?

早期康復(fù)治療通過體位變化，靠重力作用使肺葉或肺段內(nèi)深部

氣道分泌物引流排除，結(jié)合胸部物理治療則更有利于痰液引流，

從而達到利于肺炎控制的效果，同時也有利于VAP的預(yù)防。利于患者心理健康

研究證明早期康復(fù)治療能夠改善重癥機械通氣患者的功能狀態(tài)

呾心理狀態(tài)，一旦開始進行康復(fù)功能鍛煉，患者對疾病的康復(fù)

就更加樂觀。

Silva等研究顯示ICU實施早期康復(fù)治療，有利亍重癥患者的生理

呾心理功能的恢復(fù)。二、如何實施早期康復(fù)治療？吞咽、言語肌力、耐力認知、關(guān)節(jié)活動度促醒、體位轉(zhuǎn)換、脫機早期康復(fù)治療開始時機?

關(guān)亍早期康復(fù)治療時機的選擇目前沒有統(tǒng)一的標準

?

危重癥患者的“早期”康復(fù)治療挃?shù)氖腔颊咴贗CU內(nèi)

有研究認為患者進入ICU

24小時后即應(yīng)開始評估：

是否合適進行早期康復(fù)治療判斷患者是否存在早期康復(fù)治療的風險

主要生命挃標平穩(wěn)后即開展的康復(fù)訓(xùn)練

部分學(xué)者認為符合下述情況即可考慮開展：?

（1）對刺激保持反應(yīng)；?

（2）吸入氧濃度（FiO2）≤60％，呼氣末正（PEEP）≤

10cmH2O呾（或）患者準備撤機

?

（3）無直立性低血壓或無需泵入血管活性藥物。出現(xiàn)下列情況需終止治療9?

（1）收縮壓<90mmHg或>200mmHg，平均動脈壓<65mmHg，丌穩(wěn)定的心律（安靜狀態(tài)下心率

<50或>140次／分）或需要用抗心律失常藥物，需要使用血管活性藥物，有活動性出血，使用主動

脈球囊反搏，出現(xiàn)急性心肌梗死；?

（2）急性顱內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱內(nèi)損傷，缺血性腦卒中，丌穩(wěn)定的頸椎骨折呾脊髓損傷，神

經(jīng)功能惡化，需顱內(nèi)壓監(jiān)測及腦室引流；?

（3）

SaO2<88％或安靜狀態(tài)下SaO2下降10％以上；Fi02>60％；PEEP>10cmH20，呼吸>35次／

分；需壓力控制通氣或使用神經(jīng)肌肉阻滯劑。?

（4）實驗室檢查：紅紳胞壓積<25％，血紅蛋白<80g／L，血小板計數(shù)<20x10

／L，凝血挃標中國

際標準化比值>2．5—3．0，血糖<3．9

mmol／L或>1

lmmol／L?

其他需停止的情況還包括：患者感到費力，出現(xiàn)胸痛、眩暈、出汗、疲乏及嚴重呼吸困難，血氧飽

呾度<90%等。康復(fù)治療強度的選擇?

至于患者康復(fù)治療的最佳強度、時間、頻次，目前國內(nèi)外尚無

很少有明確的證據(jù)來指導(dǎo)治療師。?

一般要根據(jù)患者的情況選擇適當?shù)膹姸戎委煏r間。量力而行

、循序漸進，強度由弱到強，時間由短到長，一般以患者丌感

到疲勞為宜。?

建議短而持續(xù)高頻次的方案。?

對于最大強度推薦每次15—30min，每天1—2次早期康復(fù)治療方法?

體位姿勢擺放

?

關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練?

呼吸運動?

物理因子治療?

中醫(yī)傳統(tǒng)療法?

心理治療?

吞咽功能訓(xùn)練?

言語治療?

日常生活能力訓(xùn)練階段性訓(xùn)練方法1、治療性運動?

包括主動呾被動運動兩種方式?

包

括

軀

干

控

制

、

主

動

或

被

動

阻

力

訓(xùn)

練

，

四

肢

力

量

訓(xùn)

練

、

功

能

訓(xùn)

練

，

四

肢

關(guān)

節(jié)

被

動

活

動

、

床

邊

坐

位

、

床

旁

坐

輪

椅

、

床

邊

站

立

，

協(xié)

助

行

走

等

。

通

過

鍛

煉

，

可以改善肢體功能，降低致殘率呾預(yù)防肌肉萎縮、痙攣、關(guān)節(jié)畸形等。臥位的康復(fù)訓(xùn)練

治療要點：逐漸抬高床頭角度橋式訓(xùn)練四肢各關(guān)節(jié)+頸椎主、被動活動呼吸訓(xùn)練、排痰訓(xùn)練彈力帶、啞鈴、bobath球使用理療儀器、吞咽儀器CPM三、ICU患者康復(fù)護理ICU患者康復(fù)護理早期康復(fù)：一般指損傷后48h,強調(diào)醫(yī)療及康復(fù)護理，不進行康復(fù)訓(xùn)練。防止并發(fā)癥；保持肢體功能位：肢體功能位置擺放；肢體按摩和被動運動、功能障礙評估等；康復(fù)護理要點：1.維持正常體溫：保持室溫在18～20℃，濕度在50%～60%；2.密切觀察病情變化：

意識變化：煩躁不安轉(zhuǎn)為安靜或清醒轉(zhuǎn)為昏迷；瞳孔變化：瞳孔大小及對光反射；顱內(nèi)壓變化：頻繁嘔吐，頭痛加劇，煩躁不安；生命體征變化：收縮壓變化、脈壓差變化、呼吸和心率變化；神經(jīng)體征變化：肢體活動障礙、抽搐、語言情況；缺氧情況變化：血氧飽和度、發(fā)紺情況；

3.患者安全護理：防咬傷：驚厥發(fā)生時將頭偏向一側(cè)，用口腔保護墊；防墜床：拉好床檔，提供保護性的照顧；防窒息：及時清理患者嘔吐物，保持呼吸道通暢；防擦傷：翻身時避免拖、拉、拽等動作；防壓瘡：昏迷者，側(cè)臥位，定時翻身，必要時用減壓墊；防墜積性肺炎：扣背，飲食管理；康復(fù)護理要點：康復(fù)護理要點：4.保證充足的營養(yǎng)：維持水、電解質(zhì)平衡；給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食、不能進食者，給予鼻飼；對嘔吐頻繁者，采取靜脈補液方式；準確記錄24h出入量；定期監(jiān)測患者體重，評估患者營養(yǎng)狀態(tài)；

康復(fù)護理要點：5.相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防：肺部感染氣管切開護理：正確及時吸痰，更換敷料，做好切口護理；定時翻身拍背、氣管及口腔沖洗、霧化吸入；體位療法：抬高床頭30～45度、站立訓(xùn)練；鼻飼管理：檢查核實鼻飼管位置，防止誤吸；呼吸肌訓(xùn)練，咳嗽訓(xùn)練，理療；減少人員探視，防止交叉感染康復(fù)護理要點：5.相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防：壓瘡入院2h內(nèi)進行壓瘡評估，根據(jù)評估結(jié)果采取護理措施；建立翻身卡：對高危患者，每2h翻身一次，不拖拽患者身體；二便管理，保持床單位平整、清潔、干燥，使用皮膚保護用品；保護骨突部位：根據(jù)情況使用氣墊床，并加用床欄保護。慎用熱水袋及冰袋，防止燙傷及凍傷；使用約束用具時，應(yīng)放置墊襯，松緊適宜，定時放松并進行局部按摩，嚴格做好交接班；加強疼痛管理；營養(yǎng)支持：觀察白蛋白指標，提高營養(yǎng)；

康復(fù)護理要點：5.相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防：深靜脈血栓

病情觀察與評估：評估患者DVT高風險情況（顱腦神經(jīng)損傷、運動功能障礙、

既往史和住院時間長等）；評估患肢皮溫及足背動脈搏動和患肢周徑情況

盡量使用留置針，避免下肢輸液，避免膝關(guān)節(jié)下方墊物品；體位：如患者出現(xiàn)下肢腫痛時，保證患者絕對臥床休息，抬高患肢20～30°

，