醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度

第第頁醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度病歷書寫質(zhì)控管理制度一、監(jiān)控組織（一）設(shè)立醫(yī)院病案管理委員會，分管院長任主任，并下設(shè)辦公室。緊要職責(zé)：1.負(fù)責(zé)確立病歷質(zhì)量管理目標(biāo)；2.對全院病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控；3.對重點病歷質(zhì)量問題進(jìn)行研究處理；4.病歷質(zhì)量進(jìn)行督促檢查并提出改進(jìn)看法；（二）各科室成立醫(yī)療質(zhì)量掌控小組，科主任任組長，護(hù)士長任副組長，高年資醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師，高年資護(hù)士任質(zhì)控護(hù)士，全面負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量，科室醫(yī)療質(zhì)量掌控小組名單報質(zhì)控科備案。緊要職責(zé)：1.確立本科室病歷質(zhì)量管理目標(biāo)2.對本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控3.對本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查并提出改進(jìn)看法二、病歷書寫規(guī)范（一）嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20**版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20**版）的有關(guān)要求。（二）電子病歷應(yīng)符合衛(wèi)計委《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[20**]8號）文件的相關(guān)要求。三、病歷質(zhì)量掌控標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20**版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20**版）中的住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)。四、病歷質(zhì)量掌控范圍：包含：運行病歷、終末病歷。五、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程（一）基礎(chǔ)教育質(zhì)量掌控1.新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一布置關(guān)于病案書寫規(guī)范、病案質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)課程。2.各科室由主管醫(yī)師對新入科的實習(xí)生、進(jìn)修生、研究生等講解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量掌控：緊要由科室醫(yī)療質(zhì)量掌控小組負(fù)責(zé)。病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前防備轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵?？剖覒?yīng)加強病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規(guī)定時限內(nèi)及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內(nèi)容。出院病歷應(yīng)由三級醫(yī)師、醫(yī)療質(zhì)量掌控小組人員、科主任檢查合格后送達(dá)病案室。1.嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（1）住院醫(yī)師嚴(yán)格依照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20**版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20**版）要求書寫病歷。（2）主治醫(yī)師負(fù)責(zé)引導(dǎo)并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量，及時矯正缺陷。在病歷首頁簽字時應(yīng)認(rèn)真檢查整份病歷質(zhì)量。（3）主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)檢查運行病歷質(zhì)量；認(rèn)真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。2.患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在24小時內(nèi)填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、輔佑襄助檢查報告單是否齊全，增補完善后簽字。質(zhì)控醫(yī)師依據(jù)“住院病歷檢查評價標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行檢查評分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。值班護(hù)士要檢查護(hù)理相關(guān)病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列次序整理病歷，并在病歷首頁“質(zhì)控護(hù)士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨便更改。3.科室醫(yī)療質(zhì)量掌控小組定期或不定期檢查病歷質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)問題并矯正。4.科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，常常督促檢查本科室醫(yī)療質(zhì)量掌控小組的工作。5.醫(yī)院每月定期抽查病歷質(zhì)量，對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行懲罰。（三）終末質(zhì)量掌控1.醫(yī)院病案室每月從各臨床科室上交的歸檔病歷中抽取510份病歷，交由醫(yī)院病案管理委員會專家對出院病歷終末質(zhì)量進(jìn)行考核工作?？己私Y(jié)果由醫(yī)務(wù)科進(jìn)行統(tǒng)計匯總。2.各科室醫(yī)療質(zhì)量掌控小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題訂立整改措施，不絕改進(jìn)病案質(zhì)量。3.病案管理委員會每季度定期召開會議，就檢查歸檔病歷存在問題進(jìn)行反饋并提出改進(jìn)看法。（四）護(hù)理文書書寫管理方法1.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20**版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20**版）有關(guān)要求。2.護(hù)理文書由取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書的護(hù)士書寫。3.護(hù)理質(zhì)量管理委員會下設(shè)護(hù)理文書檢查組，由其每季度對全院護(hù)理文書進(jìn)行檢查、督促、總結(jié)、反饋。4.科室每份出院病歷由值班護(hù)士認(rèn)真檢查，交護(hù)士長或質(zhì)控護(hù)士審核合格后方可送交病案室。5.新職工入院后，由護(hù)理部對新職工進(jìn)行有關(guān)護(hù)理文書知識的培訓(xùn)。護(hù)理部定期組織全院的護(hù)理文書知識講座，不絕提高護(hù)理人員的護(hù)理文書書寫水平。五、醫(yī)療、護(hù)理病歷獎懲治法（一）顯現(xiàn)乙級病歷一份，扣科室當(dāng)月績效考核2分；（二）顯現(xiàn)丙級病歷一份，扣科室當(dāng)月績效考核5分；（三）出院三日歸檔率份末歸檔扣科室當(dāng)月績效5分；超出4份末歸檔，每超出1份，扣科室獎金50元。（三）因化驗、檢查報告單不合格導(dǎo)致病案不合格者，每份扣相關(guān)責(zé)任科室獎金200元。（六）醫(yī)院將定期對全院運行及出院病歷進(jìn)行抽查，顯現(xiàn)不合格病歷，按上述規(guī)定處理。（七）凡丟失1份病歷者，當(dāng)事人賠償人民幣1000元，同時依據(jù)有關(guān)規(guī)定追究當(dāng)事人的責(zé)任。（八）私自復(fù)印病歷、將病歷交給患者及家屬或交由患者及家屬帶離醫(yī)院者，一次罰款500元。（九）借閱病歷延期不還者，每天扣當(dāng)事人50元。篇2:病歷管理制度病歷管理制度一、病員住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)整理、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)將收到的住院病員的檢查報告等結(jié)果于24小時內(nèi)歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負(fù)責(zé)保管，年限不少于30年。二、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保管。入院病歷、入院記錄及全部主觀病歷應(yīng)標(biāo)注連續(xù)的頁碼。三、科室必需嚴(yán)格保管病歷，嚴(yán)禁病員翻閱病歷。嚴(yán)禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。四、病歷在科室、護(hù)保中心、住院處（醫(yī)保辦）和病案室的流通過程中，應(yīng)嚴(yán)格簽收制度。五、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時，應(yīng)由科室指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。篇3:醫(yī)療保險病歷、處方審核制度醫(yī)療保險病歷、處方審核制度1、醫(yī)保住院患者均需由主管醫(yī)師、主治醫(yī)師按