術(shù)后硬膜外和靜脈鎮(zhèn)痛爭論

術(shù)后硬膜外和靜脈鎮(zhèn)痛爭論P(yáng)ainfreeisthebasisofenjoyable

life!無痛是享受美好人生的前提術(shù)后疼痛是臨床關(guān)注的重點(diǎn)例數(shù)600005000040000300002000010000013435（22.76%）

3290（5.57%）1 分類術(shù)后疼痛是臨床關(guān)注的重點(diǎn)(PubMed04-3-30)59025（100%）術(shù)后問題術(shù)后疼痛術(shù)后鎮(zhèn)痛在PubMed數(shù)據(jù)庫中以主題詞途徑檢索有關(guān)術(shù)后問題的文章共有59025篇，其中有22.76%討論術(shù)后疼痛問題，有5.57%討論術(shù)后鎮(zhèn)痛的問題術(shù)后疼痛是臨床關(guān)注的重點(diǎn)在全部討論術(shù)后疼痛和術(shù)后鎮(zhèn)痛的文獻(xiàn)中，絕大部分是最近10年發(fā)表的1343520185（57.35%）3290852（64.41%）02000400060008000100001200014000例數(shù)1分類PubMed相關(guān)文獻(xiàn)(PubMed,04-3-30)術(shù)后疼痛post1994術(shù)后鎮(zhèn)痛post1994硬膜外、靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用情況3290（100%）1292（39.27%）472（14.35%）2119（100%）852（40.21%）315（14.87%）3500300025002000150010005000全部術(shù)后鎮(zhèn)痛文獻(xiàn)

1994年后術(shù)后鎮(zhèn)痛 硬膜外 靜脈在總共3290篇介紹術(shù)后鎮(zhèn)痛的文獻(xiàn)中，硬膜外和靜脈鎮(zhèn)痛分別占約40%、14.35%；硬膜外應(yīng)用阿片類藥物的歷史1900年，羅馬尼亞人N.

Racoviceanu-Pitesti首次報道嗎啡椎管內(nèi)應(yīng)用1971年發(fā)現(xiàn)阿片受體，1973年成功分離阿片受體1979年，Behar開始將嗎啡經(jīng)硬膜外隙應(yīng)用以控制癌痛和用于術(shù)后鎮(zhèn)痛1988年，嗎啡開始用于硬膜外自控鎮(zhèn)痛硬膜外鎮(zhèn)痛對手術(shù)后疼痛是否有效？該技術(shù)是否安全？硬膜外自控鎮(zhèn)痛PCEA90年代起微電腦PCA泵開始在臨床應(yīng)用國內(nèi)是1994年開始引進(jìn)PCA各種類型鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用使PCEA更加方便、安全硬膜外鎮(zhèn)痛作用產(chǎn)生的機(jī)制在脊神經(jīng)后根阻斷感覺神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)硬膜外鎮(zhèn)痛的機(jī)制局麻藥：阻滯感覺神經(jīng)纖維阿片類藥物：與阿片受體結(jié)合阻斷疼痛反應(yīng)的惡性循環(huán)，減少創(chuàng)傷部位致疼物質(zhì)釋放；減輕神經(jīng)內(nèi)分泌反射；抑制疼痛反應(yīng)中的中樞敏化機(jī)制和外周敏化機(jī)制阿片類藥物的作用機(jī)制中樞作用機(jī)制：親脂性強(qiáng)的藥物（如芬太尼、舒芬太尼）透過血管比透過腦脊膜容易，中樞作用為主外周作用機(jī)制：親脂性相對較弱藥物（如嗎啡）不易進(jìn)入血液循環(huán)，作用于脊髓阿片受體為主術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的藥物選擇局麻藥單獨(dú)應(yīng)用效果不佳硬膜外單獨(dú)應(yīng)用局麻藥可引起病人感覺減退、難以接受的運(yùn)動阻滯和低血壓，而且鎮(zhèn)痛失敗率較高，因此從來沒有成為術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛的方法。大量研究表明阿片類藥與局麻藥聯(lián)合使用可產(chǎn)生協(xié)同鎮(zhèn)痛效應(yīng)鎮(zhèn)痛作用DahlJB,etal.Differentialanalgesiceffectsoflow-doseepiduralmorphineandmorphine-bupicacaineatrestandduringmobilizationaftermajorabdominalsurgery.AnesthAnalg

1992;74:362-5LowsonSMetal.Epiduraldiamorphineinfusionswithandwithout0.167%bupivacaineforpostoperativeanalgesia.EurJAnaesthesiol1994;11:345-52

KampeS,etal.Postoperativeanalgesiawithnomotorblockbycontinuousepiduralinfusionofropivacaine0.1%andsufentanilaftertotalhipreplacement.AnesthAnalg

1999;89:395-8

LiuS,etal.Effectsofepiduralbupivacaineafterthoracotomy.RegAnesth

1995;20:303-10Newdrugsfor

epiduralLALevobupivacaineRopivacaineBothlesstoxicthanbupivacaineandlessmotorblockOtheradditional

drugsClonidineKetamineNeostigminemidazolamTramadolProlongedanalgesiceffectbutpotentialneurotoxicityformidazolam/ketamine羅哌卡因在硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用具有較好的感覺-運(yùn)動神經(jīng)分離阻滯作用，毒性低，效能強(qiáng)，作用時間長Naropin

耐樂品

推薦劑量：與阿片類藥物合用時可降低濃度耐樂品用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛耐樂品2mg/ml，以6－10ml/h的速度，持續(xù)硬膜外滴注用于術(shù)后止痛，可提供最適合的條件:感覺阻滯的良好擴(kuò)散有效的止痛減少嗎啡的應(yīng)用有限的、無漸進(jìn)性運(yùn)動阻滯硬膜外鎮(zhèn)痛的適應(yīng)證硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的適應(yīng)證極為廣泛，凡屬脊神經(jīng)支配區(qū)域，如軀干和四肢部位的手術(shù)，尤其是胸腹部或下肢手術(shù)的病人，只要沒有確切禁忌證均適合采用。硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)（一）鎮(zhèn)痛完善病人可早期活動阿片類藥物使用量少較少發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐和過度鎮(zhèn)靜阻滯交感神經(jīng)，迷走神經(jīng)相對興奮：腸蠕動增強(qiáng)減少阿片類藥物所致的便秘的發(fā)生硬膜外與靜脈鎮(zhèn)痛的比較硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)（二）呼吸系統(tǒng)影響小鎮(zhèn)痛完善，病人可呼吸更深，咳嗽。靜脈鎮(zhèn)痛使用阿片類藥物劑量較大，可發(fā)生過度鎮(zhèn)靜。上腹部及胸部手術(shù)時深呼吸及咳嗽時人可引起疼痛。早期下床活動和出院呼吸系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)并發(fā)癥少腸蠕動恢復(fù)快硬膜外與靜脈鎮(zhèn)痛的比較硬膜外與靜脈鎮(zhèn)痛的比較硬膜外與靜脈鎮(zhèn)痛之間的選擇硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)何時選用硬膜外鎮(zhèn)痛硬膜外與靜脈鎮(zhèn)痛之間的選擇年齡:嬰幼兒與高齡病人應(yīng)選擇靜脈鎮(zhèn)痛手術(shù)部位:頭頸部手術(shù)使用靜脈鎮(zhèn)痛患者配合情況配合的患者可選擇硬膜外鎮(zhèn)痛某些特殊情況（心肌缺血和下肢靜脈血栓）使用硬膜外鎮(zhèn)痛較好硬膜外與靜脈鎮(zhèn)痛的比較硬膜外和靜脈美沙酮術(shù)后鎮(zhèn)痛比較*方法ivPCAiePCA總劑量（mg）3020100美沙酮用量比較**32101方法術(shù)后第２，３小時疼痛平分ＶＡＳ42nd

hour ivPCA iePCA3rd

hour ivPCA iePCAParramonF,etal.Postoperativepatient-controlledanalgesiaismoreeffectivewithepiduralmethadonethanwithntravenousmethadoneinthoracicsurgery.RevEspAnestesiolReanim.200350(7):326;

*P＜０.０５局麻藥可減少阿片藥的用量親脂性高的阿片類藥物單獨(dú)用于硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛時，其劑量比靜脈法高出約50%，但當(dāng)與低濃度局麻藥合用于硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛時，其劑量僅為靜脈用藥方法的一半（如下圖）MenigauxC,etal.Moreepiduralthanintravenoussufentanilisrequiredtoprovidecomparablepostoperativepainrelief.AnesthAnalg.2001

Aug;93(2):472JorisJL，etal.Spinalmechanismscontributetoanalgesiaproducedbyepiduralsufentanilcombinedwithbupivacaineforpostoperativeanalgesia.AnesthAnalg.2003

Nov;97(5):1446200150100500劑量

250（mg）1方法局麻藥減少硬膜外舒芬太尼用量硬膜外舒芬太尼靜脈舒芬太尼硬膜外舒芬太尼+布吡卡因5mg/h靜脈舒芬太尼胸部外傷病人的鎮(zhèn)痛處理病例資料：24例胸部創(chuàng)傷的病人（胸骨骨折、肋骨骨折、肺挫傷等），年齡、傷情、創(chuàng)傷評分等相近鎮(zhèn)痛方法PCIA：嗎啡負(fù)荷劑量0.1mg/kg，bolus２mg,鎖定時間10minPCEA:0.25%布吡卡因+0.005%嗎啡4-6ml/h，由APS成員根據(jù)VAS評分結(jié)果調(diào)整給藥速度結(jié)果RyanMM,etal.Prospective,RandomizedComparisonofEpiduralVersusParenteralOpioidAnalgesiainThoracicTrauma.Annalsofsurgery,1999,

229(5):684第1天和第3天，硬膜外組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于靜脈組RyanMM,etal.Annalsofsurgery,1999,

229(5):684鎮(zhèn)痛第3天，硬膜外組呼吸功能恢復(fù)優(yōu)于靜脈組RyanMM,etal.Annalsofsurgery,1999,

229(5):684鎮(zhèn)痛第2天、第3天硬膜外組血漿IL-8濃度低于靜脈組RyanMM,etal.Annalsofsurgery,1999,

229(5):684老年人PCIA和PCEA比較病例選擇：70歲以上的老人64例，行腹部大手術(shù)分組：PCIA和PCEA組鎮(zhèn)痛方法PCIA組：靜脈嗎啡，負(fù)荷劑量5mg，bolus1.5mg，鎖定時間8minPCEA組：0.125%布吡卡因+1μg/ml舒芬太尼，背景輸注為3~5ml/h，bolus劑量2~3ml/次，鎖定時間為12min結(jié)果：PCEA的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于PCIA，病人恢復(fù)快，滿意度高，并發(fā)癥少M(fèi)annC,etal.Comparisonofintravenousorepiduralpatient-controlledanalgesiaintheelderlyaftermajorabdominalsurgery.Anesthesiology. 2000Feb;92(2):433-41.術(shù)后0~5天鎮(zhèn)痛效果比較a=afternoon;e=evening;ext=extubation;m=morning;POD

=postoperative

day.MannC,etal.Anesthesiology.2000

Feb;92(2):433-41.ArethereanyevidencesthatepiduralisbetterthanPCA

?38papersonIVPCAvs

epiduralAbdominal,thoracic,orthopaedic,gynaecological

surgery.Pain

reliefOpioidsparingeffects:lessN&V,less

sedativeMobilizationRespiratory

functionCardiovascular

complicationsShortHospital

Stay兩組術(shù)后結(jié)果比較項(xiàng)目PCIA組（n=33）PCEA組（n=31）肛門排氣（h）72（48-96）70（36-72）排便（h）115（90-144）80（60-120）*鼻胃管留置時間（h）58（38-72）61（49-73）進(jìn)食后無惡心、嘔吐（h）182（140-240）142（120-164）*活動（h）98（84-144）98（72-120）惡心、嘔吐（例/%）10（30%）10（32%）收縮壓<90mmHg（例/%）0（0%）5（16%）*SaO2<95%（例/%）5（15%）3（10%）術(shù)后譫妄（例/%）8（24%）8（26%）肺不張（例/%）6（18%）7（23%）住院天數(shù)（天）11.5（8-16）10.5（8.5-15）病人滿意程度（0/1/2/3）0/3/19/110/1/9/21*病人滿意度：nil

=0;mild=1;good=

2;excellent=3.*P<

0.05MannC,etal.Anesthesiology.2000

Feb;92(2):433-41.硬膜外鎮(zhèn)痛能降低冠狀動脈結(jié)扎犬的心外膜和心內(nèi)膜下梗死面積DavisR,etal.AnesthAnalg65:711-717,

1986SummaryIntermsofpainrelief,respiratoryfunctionsandmentalstate,epiduralismoresuperiorthan

IVPCA.