口腔內(nèi)科基本操作技術(shù)-牙周檢查

牙周病病歷書寫牙周病病歷書寫一、一般資料二、主訴三、現(xiàn)病史四、既往史等五、口腔檢查記錄六、診斷七、治療計(jì)劃八、知情同意書九、治療記錄十、處方書寫十一、醫(yī)師簽名病歷記錄項(xiàng)目：一、一般資料長(zhǎng)期生活環(huán)境不同，體質(zhì)及對(duì)疾病的敏感性也不同，如：藏族的患齲率較漢族低姓名是每位患者的就診身份出生地、成長(zhǎng)地某些地區(qū)由于飲水及食物種類關(guān)系，可以影響牙疾病的發(fā)生性別白斑多見于男性斑狼瘡主要是女性患者年齡牙齦炎好發(fā)年輕人牙周炎多見中老年人民族職業(yè)和勞動(dòng)條件有些疾病與職業(yè)有關(guān)，如：汞中毒、鉛中毒、牙齒酸蝕癥等二、主訴患者語(yǔ)言簡(jiǎn)單扼要主要癥狀發(fā)生時(shí)間發(fā)生部位三、現(xiàn)病史

包括與主訴有關(guān)的自覺(jué)癥狀、病情進(jìn)展、處理情況等eg：患者近2月來(lái)出現(xiàn)左側(cè)后牙區(qū)刷牙牙齦出血。偶有咬硬物出血，伴有食物嵌塞及口腔異味，無(wú)明顯牙齒松動(dòng)移位及牙齦腫脹溢膿，未行治療，自覺(jué)癥狀漸加重，故來(lái)就診。四、既往史與現(xiàn)有口腔疾病有關(guān)的既往疾病史和治療史既往口腔病史既往全身病史：高血壓、糖尿病、心臟病、藥物食物過(guò)敏史、家族遺傳史等個(gè)人史：吸煙史、喝茶史等Eg：1.糖尿病史5年，藥物控制，空腹血糖6.0mmol/l2.吸煙史14年，10支/天五、檢查內(nèi)容(一)一般體格檢查精神狀況

體溫血壓等Eg：精神良好，T38℃，BP120/90mmHg…(二)口腔?？茩z查檢查順序：1.主訴部位→其他部位2.頜面部→口腔3.牙體→牙周、黏膜記錄順序：主訴部位/牙位→其他部位/牙位記錄項(xiàng)目1.視診2.探診3.叩診4.冷熱診5.松動(dòng)度6.觸診7.X線等1.牙齦色形質(zhì)等2.探（－、±、＋）、探診敏感、BOP（－、＋）、PD、CAL3.叩痛（－、＋）4.冷診敏感/遲鈍/遲緩性痛5.松動(dòng)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度6.觸診不適/疼痛、腫脹范圍及波動(dòng)感7.低密度影、牙槽骨水平等六、診斷⒈診斷依據(jù)充分、診斷名稱正確⑴主訴牙（主訴病）的診斷⑵非主訴疾病的診斷Eg：診斷為：慢性齦緣炎七、治療計(jì)劃原則：按病情輕重緩急分步實(shí)施先解決主訴問(wèn)題，再解決其他問(wèn)題先解決疼痛問(wèn)題，再解決功能、美觀問(wèn)題等

必須取得患者知情同意！！八、知情同意書

要保證患方的知情同意權(quán)、自主選擇、個(gè)人隱私權(quán)、人格尊嚴(yán)權(quán)等權(quán)利不受侵犯醫(yī)療過(guò)程中也存在各種風(fēng)險(xiǎn)，這種風(fēng)險(xiǎn)也應(yīng)該由醫(yī)患雙方來(lái)共同承擔(dān)為保障醫(yī)患雙方權(quán)利，同時(shí)來(lái)約束雙方履行約定的或法定的義務(wù)八、知情同意書

需要明確的是：

在發(fā)生醫(yī)療意外、醫(yī)療差錯(cuò)或醫(yī)療事故時(shí)，知情同意書的簽署并不能使醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)療人員完全免責(zé)知情同意書主要內(nèi)容：

病情狀況、檢查、治療、預(yù)后、費(fèi)用、可能出現(xiàn)的非意愿狀況、特殊需求九、治療記錄

患病部位、具體檢查情況

治療中的關(guān)鍵步驟及其所見情況Eg：1.潔治術(shù)：

全口消毒，行超聲潔治術(shù)，雙氧水沖洗，拋光，上藥，醫(yī)囑九、治療記錄

復(fù)診日期、醫(yī)囑

用藥:藥名、劑量、用法等

復(fù)診記錄:日期、牙位、前次治療的反應(yīng)、病情變化、今次檢查結(jié)果及治療記錄、下次復(fù)診時(shí)間等十、處方書寫前記：包括醫(yī)院名稱、處方編號(hào)、費(fèi)別、患者姓名、年齡、門診或住院號(hào)、科別和床位號(hào)、臨床診斷、開具日期正文：以Rp（拉丁文Recipe“請(qǐng)取”的縮寫）標(biāo)示，分列藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量后記：醫(yī)師簽名、藥品金額以及審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥的藥學(xué)人員簽名十一、醫(yī)師簽名

病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名要求字跡清楚簽署全名牙周病的檢查準(zhǔn)確全面的檢查對(duì)診斷牙周病、確定病損的嚴(yán)重程度及制成治療計(jì)劃至關(guān)重要第一節(jié)牙周病檢查病史采集牙周組織檢查咬合功能檢查X線檢查其它輔助檢查方法一、病史采集

1.系統(tǒng)病史2.口腔病史3.牙周病史4.家族史1.系統(tǒng)病史

⑴初診時(shí)病人的精神狀態(tài)、性格特征、就醫(yī)態(tài)度等⑵了解系統(tǒng)病史

是否是系統(tǒng)疾病的口腔表現(xiàn)系統(tǒng)疾病是否影響牙周組織對(duì)局部刺激的反應(yīng)

是否存在牙周治療或用藥時(shí)需要特別注意的系統(tǒng)疾病

⑴口腔粘膜?、坡愿庵苎注穷M骨外傷及腫瘤⑷正畸治療史等2.口腔病史主訴：如牙齦出血、牙周膿腫、牙齒松動(dòng)等發(fā)病的時(shí)間、可能的原因、主要癥狀和治療經(jīng)過(guò)，及過(guò)去有關(guān)該病的發(fā)生情況口腔衛(wèi)生習(xí)慣

是否存在急性牙周膿腫、逆行性牙髓炎等需急診處理的病癥3.牙周病史

詢問(wèn)父母、兄弟姐妹或其他直系親屬的牙周健康狀況

發(fā)現(xiàn)牙列、牙齒、頜面部發(fā)育有異常表現(xiàn)的懷疑是否有遺傳傾向4.家族史

二、牙周組織檢查

1.口腔衛(wèi)生狀況2.牙齦的檢查3.牙周探診4.附著水平檢查5.牙松動(dòng)度檢查6.食物嵌塞的檢查

牙周檢查首先檢查主訴部位定位：病損形態(tài)明確，患者清晰指引并重復(fù)主訴癥狀1.口腔衛(wèi)生狀況⑴檢查內(nèi)容牙菌斑牙石其他刺激物直接觀察法、牙菌斑染色法直接觀察法不良修復(fù)體、食物嵌塞等⑵各種指標(biāo)菌斑指數(shù)（PLI、BI）簡(jiǎn)化的口腔衛(wèi)生指數(shù)（OHI-S)軟垢指數(shù)(DI)牙石指數(shù)（CI）1.口腔衛(wèi)生狀況菌斑指數(shù)（PLI）0：在近齦緣的牙面上無(wú)菌斑1：肉眼看不見，只有用探針尖的側(cè)面劃過(guò)近游離齦區(qū)的牙面時(shí)才能發(fā)現(xiàn)薄的菌斑2：在齦緣區(qū)或鄰面可用肉眼看見中等量的菌斑3：在齦緣區(qū)或鄰面可用肉眼看見大量的菌斑軟垢指數(shù)（DI）0：無(wú)軟垢或著色1：軟垢不超過(guò)牙面頸部1/3，或牙面上存在外源性色素2：軟垢覆蓋牙面1/3-2/33：軟垢覆蓋牙面2/3以上牙石指數(shù)（CI）0：無(wú)牙石1：齦上牙石覆蓋暴露的牙面＜1/32：齦上牙石覆蓋暴露的牙面1/3-2/3，或有斑點(diǎn)狀齦下牙石3：齦上牙石覆蓋暴露的牙面＞2/3，或有齦下牙石連續(xù)而厚2.牙齦的檢查⑴牙齦的色、形、質(zhì)⑵齦緣位置正常牙齦炎

牙周炎釉牙骨質(zhì)界冠方2～3mm

結(jié)合上位置不變,形成齦袋附著喪失,形成真性牙周袋2.牙齦的檢查⑶附著齦寬度的測(cè)量2.牙齦的檢查⑷反映牙齦炎癥狀況牙齦指數(shù)（GI）齦溝出血指數(shù)（SBI）探診出血（BOP）2.牙齦的檢查牙齦指數(shù)（GI）0：正常牙齦1：牙齦略有水腫，探針探之不出血2：牙齦水腫并探診出血3：牙齦有自發(fā)出血傾向或潰瘍出血指數(shù)（SBI）用鈍頭牙周探針輕探入齦溝或袋內(nèi)，取出探針30s后，觀察有無(wú)牙齦出血及其出血量0：牙齦健康，輕探齦溝后不出血1：輕度炎癥，輕探齦溝后不出血2：輕度炎癥，探診后點(diǎn)狀出血3：中度炎癥，探診后出血沿齦緣擴(kuò)散4：中度炎癥，探診后出血并溢出齦溝5：自動(dòng)出血探針出血（BOP）臨床上用－、+來(lái)描述牙周探診是最重要的牙周檢查方法3.牙周探診牙周探診深度牙周袋的位置、范圍、形態(tài)附著水平（反映牙周組織破壞程度）探診后出血（反映牙周組織炎癥程度）齦下牙石根分叉病變探診內(nèi)容：根面情況的探查牙根面齦下牙石分布及其量的多少根面有無(wú)齲壞根面形態(tài)根面粗糙度工具：牙周探針

頂端為鈍頭頂端直徑約0.5mm探針上有刻度牙周探診方法握持探針：改良握筆式2.探診力量：20－25g3.支點(diǎn)

口內(nèi)支點(diǎn),也可口外牙周探診方法4.探入方向

平行牙體長(zhǎng)軸，緊貼牙面，避開牙石牙周探診方法5.探針的移動(dòng)

提插式移動(dòng)牙周探診方法6.鄰面的探查牙周探診方法

緊貼接觸區(qū),探針稍傾斜探入接觸點(diǎn)下方齦谷處部位方法支點(diǎn)力度順序牙周探診要點(diǎn)支點(diǎn)：穩(wěn)探測(cè)力度：探針插入指甲內(nèi)而不引起疼痛不適的力度探測(cè)位置和角度：與牙體長(zhǎng)軸方向一致按一定順序探測(cè)，以免遺漏檢查牙周探診注意事項(xiàng)探診力量探入角度牙石的阻擋牙齦炎癥程度探針的粗細(xì)及形狀探針的精確度影響牙周探診準(zhǔn)確性的因素：Nabers探針根分叉病變的檢查3.牙周探診Ⅰ度分叉區(qū)骨質(zhì)吸收輕微，從袋內(nèi)可探及根分叉外形

但不能水平探入，屬于骨上袋X-ray通常無(wú)改變Glickman分度(1958年)Ⅱ度根分叉區(qū)有骨吸收，探針可水平進(jìn)入

但尚不能與對(duì)側(cè)穿通X-ray分叉區(qū)的牙周膜增寬或骨質(zhì)密度小范圍降低Glickman分度(1958年)Ⅲ度根分叉區(qū)牙槽骨全部吸收，探針?biāo)竭M(jìn)入與對(duì)側(cè)穿通但仍被軟組織覆蓋X-ray根分叉區(qū)完全的透射影Glickman分度(1958年)

Ⅳ度根間骨隔完全破壞，根分叉區(qū)完全暴露于口腔X-ray根分叉區(qū)完全的透射影Glickman分度(1958年)Ⅰ度探針?biāo)教饺敫植鎱^(qū)，探入深度小于牙齒寬度的1/3Ⅱ度根分叉區(qū)骨質(zhì)的水平性破壞超過(guò)牙齒寬度的1/3

但尚未與對(duì)側(cè)穿通Ⅲ度根分叉區(qū)骨質(zhì)已有“貫通性”破壞，探針能順暢通過(guò)Hamp&Nyman分度(1989年)4.附著水平檢查臨床附著喪失（CAL)：測(cè)量袋底至釉牙骨質(zhì)界的距離的距離測(cè)量時(shí)分步進(jìn)行：先測(cè)PD再測(cè)CEJ至齦緣距離1.若牙齦增生=CALPDCEJ到齦緣距離－2.若齦緣退至釉牙骨質(zhì)界根方

AL=PD+CEJ到齦緣距離記錄:Ⅰ度小于1mm或頰（唇）舌向松動(dòng)Ⅱ度1-2mm或頰（唇）舌和近遠(yuǎn)中向松動(dòng)Ⅲ度大于2mm或頰（唇）舌、近遠(yuǎn)中和垂直向均松動(dòng)5.牙齒松動(dòng)度6.食物嵌塞的檢查

患者明確指出嵌塞牙位探診檢查嵌塞部位見纖維性食物或食物碎塊局部齦乳頭有炎癥表現(xiàn)嵌塞檢查部分發(fā)現(xiàn)鄰面齲，鄰面接觸區(qū)增寬致外展隙變窄，對(duì)頜牙有充填是牙尖或尖銳邊緣嵴，牙齒排列不齊等牙線檢查：取一段牙線，兩頭分別饒?jiān)谧笥沂种干?，用拇指按抵牙線穿過(guò)接觸區(qū)，能無(wú)抵擋地通過(guò)1.檢查內(nèi)容：

咬合關(guān)系的檢查：牙列是否完整，中線是否一致，

咬合是否緊密，覆頜覆蓋是否正常等

早接觸和干擾檢查：正合、前伸和側(cè)方運(yùn)動(dòng)

牙齒有無(wú)過(guò)度不均勻磨耗等三、咬合功能的檢查2.檢查方法

⑴視診：有創(chuàng)傷的牙齒常有不規(guī)則的齦退縮、齦裂、齦緣突等一些明顯松動(dòng)的牙齒在做咬合運(yùn)動(dòng)時(shí)可見明顯動(dòng)度和牙齦短暫蒼白⑵捫診：用手指指腹縱向或橫向捫其上頜牙齒的唇頰面，令患者做咬合運(yùn)動(dòng)，有早接觸或干擾的牙齒，術(shù)者可感覺(jué)較大動(dòng)度和振動(dòng)感⑶咬合紙法2.檢查方法

⑷蠟片法：用特制紅蠟片在火上烤軟后，放在被檢查面，讓患者做正中咬合，待蠟片冷卻后取下檢查若有早接觸，該處蠟片變薄、透明或被咬穿⑸研究模型：對(duì)咬合情況復(fù)雜或幾個(gè)區(qū)都有創(chuàng)傷者，可取上下頜模型，放在架上全面檢查2.檢查方法

四、臨床X線片檢查1.根尖片2.咬合翼片四、臨床X線片檢查3.曲面體層片四、臨床X線片檢查臨床X線片檢查X光片能反映剩余骨量牙槽嵴頂情況根分叉病變牙周膜寬度牙根的長(zhǎng)度、形態(tài)及冠根比某些正常解剖結(jié)構(gòu)或病理改變等1.牙槽骨高度

正常:牙槽骨頂位于釉牙骨質(zhì)界根方1～2mm

牙槽骨水平吸收:骨嵴頂距釉牙骨質(zhì)界距離>2mm臨床X線片檢查內(nèi)容記錄方法

牙槽骨吸收的程度以牙根長(zhǎng)度為標(biāo)準(zhǔn)，記錄牙槽骨吸收：

占根長(zhǎng)的1/3、1/2、2/3

記錄牙槽骨嵴頂：

位于根的冠1/3、中1/3、根尖1/3處1.牙槽骨高度2.骨硬板情況

正常：清晰而有連續(xù)性的阻射致密影牙周炎、創(chuàng)傷等：骨白線中斷、模糊、消失靜止期或適應(yīng)性強(qiáng)者：骨白線增厚臨床X線片檢查內(nèi)容3.牙周膜間隙

正常：0.18～0.25mm

牙周炎、創(chuàng)傷等情況下牙周膜間隙增寬臨床X線片檢查內(nèi)容4.牙槽骨吸收方式水平吸收、垂直吸收5.骨吸收的分布有助于診斷6.牙槽骨密度牙槽骨密度降低，說(shuō)明有牙槽骨吸收臨床X線片檢查內(nèi)容臨床X線片檢查局限性2維圖像反映3維結(jié)構(gòu)常常低估病變不反映軟組織情況以釉牙骨質(zhì)界作為參照X線片不能取代臨床檢查,必須結(jié)合臨床檢查作出診斷及制定治療計(jì)劃五、其他輔助檢查方法

微生物學(xué)檢查：培養(yǎng)技術(shù)、涂片檢查法、免疫學(xué)技術(shù)、DNA探針等壓力敏感探針X線片數(shù)字減影技術(shù)和牙科CT

牙動(dòng)度儀

力計(jì)齦溝液檢查

基因檢測(cè)牙周探診牙周探診深度牙周袋的位置、范圍、形態(tài)附著水平（反映牙周組織破壞程度）探診后出