口腔粘膜病-口腔粘膜大皰類疾病的診療

口腔粘膜大皰類疾病口腔粘膜大皰類疾病知識目標(biāo)掌握：天皰瘡的病理、臨床表現(xiàn)、診斷與治療熟悉：良性粘膜類天皰瘡的臨床表現(xiàn)。了解：口腔黏膜大皰類疾病的病因、鑒別診斷口腔粘膜大皰類疾病天皰瘡天皰瘡（pemphigus）是一種嚴(yán)重的、慢性皮膚粘膜的自身免疫性疾病，出現(xiàn)不易愈合的大皰性損害，其病因不明。口腔粘膜大皰類疾病病因1.發(fā)病學(xué)說病因不明。病毒、細(xì)菌感染代謝障礙，內(nèi)分泌變化，自身免疫病因的刺激，使棘細(xì)胞層間的粘合物質(zhì)成為自身抗原而誘發(fā)自身免疫反應(yīng)。2.發(fā)病機(jī)制核心：棘層松解?？谇徽衬ご蟀掝惣膊〔±砀餍吞彀挴彽慕M織病理學(xué)改變，都是以上皮內(nèi)棘細(xì)胞層松解和上皮內(nèi)皰（或裂隙）為特征?？谇徽衬ご蟀掝惣膊∷男吞彀挴彽幕咎攸c(diǎn)如下：1.尋常型天皰瘡（permphigusvulgaris）該型好發(fā)于中年人和老年人。損害特點(diǎn)是表現(xiàn)為口腔粘膜的大皰，也是四型中最重的一型。2.增殖型天皰瘡（permphigusvegetans）多見于腋下、腹股溝等易受摩擦處，皮膚損害特點(diǎn)為紅斑、大皰，皰破后皰底有肉芽組織增殖呈乳頭狀并伴有角化性表現(xiàn)?？谇徽衬ご蟀掝惣膊】谇徽衬ご蟀掝惣膊?.落葉型天皰瘡（permphigusfoliaceus）損害特點(diǎn)為皮膚上的紅斑及在紅斑的基礎(chǔ)上的松弛性水皰，水皰破潰后形成的廣泛性剝脫性皮炎。4.紅斑型天皰瘡（permphiguserythematous）損害特點(diǎn)是紅斑基礎(chǔ)上的鱗屑并結(jié)痂。典型的損害區(qū)是位于兩顴與跨越鼻梁的“蝶形”葉狀損害。尋常型與落葉型是基本損害類型。病理損害的基本特點(diǎn)是棘層松解。口腔粘膜大皰類疾病臨床表現(xiàn)1.尋常型天皰瘡（1）口腔：早期出現(xiàn)病損的部位①起皰前常先有口干、咽干或吞咽時感到刺痛。②水皰皰壁薄而透明→易破→糜爛面；③揭皮試驗(yàn)陽性：若將皰壁撕去或提取時，常連同鄰近外觀正常的粘膜一并無痛性地撕去一大片，并遺留下一鮮紅的創(chuàng)面。④在糜爛面的邊緣處將探針輕輕置入粘膜下方，可見探針無痛性伸入，這是棘層松解的現(xiàn)象，有診斷意義?？谇徽衬ご蟀掝惣膊】谇徽衬ご蟀掝惣膊、輰こＰ蛶缀跞坑锌谇徊p，其發(fā)生在牙齦往往誤診為剝脫性齦炎或壞死性潰瘍性齦炎。臨床表現(xiàn)口腔粘膜大皰類疾病皮膚：出現(xiàn)于前胸，軀干以及頭皮、頸、腋窩、腹股溝等易受摩擦處。尼氏征：手指輕推外表正常的皮膚或粘膜，即可迅速形成水皰，或使原有的水皰在皮膚上移動。在口腔內(nèi)，用舌舔及粘膜，可使外觀正常的粘膜表層脫落或撕去，稱Nikolsky征。

其他部位粘膜：不易恢復(fù)正常。口腔粘膜大皰類疾病口腔：與尋常型相同，只是在唇紅緣常有顯著的增殖。皮膚：常見于腋窩、臍部和肛門周圍等皺褶部位，仍為大皰，尼氏征陽性，皰破后基部發(fā)生乳頭狀增殖。其他部位粘膜：鼻腔、陰唇、龜頭等處均可發(fā)生同樣損害?？谇徽衬ご蟀掝惣膊?.增殖型天皰瘡口腔：正常或微有紅腫或表淺糜爛。皮膚：松弛的大皰，皰破后有黃褐色鱗屑痂，邊緣翹起呈葉狀，也像剝脫性皮炎。其他部位：眼結(jié)膜及外陰粘膜也常受累。4.紅斑型天皰瘡口腔：少見。皮膚：表現(xiàn)在面部有對稱的紅斑及鱗屑痂，像全身性紅斑狼瘡的損害，患者一般全身情況良好?？谇徽衬ご蟀掝惣膊?.落葉型天皰瘡臨床損害特征：探針無阻力地伸入到上皮下方或鄰近的粘膜表層下方，尼式征陽性，或揭皮試驗(yàn)陽性。細(xì)胞學(xué)檢查：吉姆薩（Giemsa）或蘇木精-伊紅染色，可見典型的棘層松解的解體細(xì)胞，該細(xì)胞核大而圓，染色深，胞漿較少，又名天皰瘡細(xì)胞或棘層松解細(xì)胞（或詹氏細(xì)胞，Tzanck’scell）口腔粘膜大皰類疾病診斷活體組織檢查免疫學(xué)檢查免疫組織化學(xué)：目標(biāo)是顯示棘細(xì)胞層間的抗細(xì)胞粘接物質(zhì)的抗體。血清抗體物質(zhì)的檢測：檢測患者血清中存在的抗基底細(xì)胞的細(xì)胞漿內(nèi)、棘細(xì)胞層的細(xì)胞間質(zhì)以及棘細(xì)胞內(nèi)的循環(huán)抗體，一般抗體效價為1:50時即有意義?？谇徽衬ご蟀掝惣膊《嘈涡约t斑：皮膚靶形紅斑剝脫性齦炎：是一種牙齦非特異性炎癥，牙齦緣及附著齦呈彌散性紅斑，鮮紅色，剝脫狀。大皰性表皮松解癥（epidermolysisbullosa）是一種少見的、多為先天性家族遺傳性皮膚病，是由于先天性彈性纖維不全而導(dǎo)致皮膚脆弱，由于外傷等原因容易發(fā)生水皰。一處愈合后另一處又糜爛?；颊甙l(fā)育較差，毛發(fā)稀疏，指甲變形，甚至脫落。口腔粘膜大皰類疾病鑒別診斷支持療法：高蛋白、高維生素飲食。腎上腺皮質(zhì)激素：首選藥物，分起始、控制、減量、維持四個階殷。起始及控制階段“量大、從速”，減量與維持階段側(cè)重“漸進(jìn)、忌躁”。免疫抑制劑抗生素局部用藥酶抑制劑各類蛋白分解酶能抑制棘層松解。中醫(yī)中藥口腔粘膜大皰類疾病治療又稱瘢痕性類天皰瘡（benignmucousmembranepemphigoid）是類天皰瘡中較常見的一型。以水皰為主要表現(xiàn)，好發(fā)于口腔、結(jié)合膜等體竅粘膜，又稱粘膜類天皰瘡?？谇徽衬ご蟀掝惣膊《⒘夹哉衬ゎ愄彀挴彶〕叹徛?，平均3～5年，有的可遷延一生；嚴(yán)重的眼部損害可影響視力，甚至造成失明。該病女性是男性的2倍，中年或中年以上較多見，死亡者少見。有報道該病與臟器的惡性疾病，如直腸癌、子宮癌等有關(guān)。

口腔粘膜大皰類疾病病因自身免疫性疾病，抗基底膜區(qū)抗體，主要是IgG。

病理

上皮下皰。直接免疫熒光法，可見基底膜區(qū)有一連續(xù)的細(xì)長的熒光帶?？谇徽衬ご蟀掝惣膊】谇徽衬ご蟀掝惣膊』啄^(qū)有一連續(xù)的細(xì)長的熒光帶口腔

牙齦是最早出現(xiàn)體征的部位，也是最常見出現(xiàn)損害的部位。最典型的損害是剝脫性齦炎樣的損害。尼氏征陰性?？谇蝗卫课痪馨l(fā)生，其90%出現(xiàn)于牙齦?？谇徽衬ご蟀掝惣膊∨R床表現(xiàn)眼

50%～85%早期損害呈持續(xù)性的單純性結(jié)合膜炎，反復(fù)發(fā)作后瞼、球結(jié)膜間有少許纖維附著，往往相互粘連，稱瞼-球粘連?？谇徽衬ご蟀掝惣膊∑つw

面部、頭皮常被累及，胸、腹、腋下、四肢屈側(cè)亦常見。皮膚出現(xiàn)紅斑或在正常皮膚上出現(xiàn)的張力性水皰，尼氏征陰性。

其他部位

咽、氣管、食管、尿道、陰部和肛門等偶有受累。該病發(fā)展緩慢，但預(yù)后較好?？谇徽衬ご蟀掝惣膊∨R床：剝脫性齦炎、尼氏征（－）、瘢痕粘連尤其是瞼-球粘連。組織病理：上皮下皰。免疫學(xué)檢查：直接法（DIF）：在新鮮的粘膜標(biāo)本上，基底膜區(qū)顯示有免疫球蛋白的結(jié)合，呈均勻的連續(xù)細(xì)帶，主要是IgG及C3。間接法（IIF）：20%～40%患者血清中出現(xiàn)抗基底膜帶的自身循環(huán)抗體，但滴度較低?？谇徽衬ご蟀掝惣膊≡\斷鑒別要點(diǎn)天皰瘡瘢痕性類天皰瘡患病年齡40～70歲（青壯年、中年人）60～70歲（老年人多見）性別無明顯傾向或女性較多女性多患病部位皮損可見于皮膚的任何，但先軀干后四肢；口腔粘膜任何部位均可累及皮膚少見，多見于眼、鼻、咽、外生殖器等處，口腔內(nèi)多為剝脫性齦炎皮膚損害正常皮膚上發(fā)生的松弛性大皰，壁薄，尼氏征陽性同左,尼氏征陰性口腔粘膜大皰類疾病鑒別診斷尋常型天皰瘡及大皰性類天皰瘡口腔粘膜大皰類疾病鑒別要點(diǎn)天皰瘡瘢痕性類天皰瘡組織病理棘層松解及上皮內(nèi)皰上皮下皰免疫病理DIF抗棘細(xì)胞間粘合物質(zhì)抗體（IgG）在上皮細(xì)胞間沉積；IIF血清中可查見抗棘細(xì)胞層抗體DIF30%可見IgG和C3沿基底細(xì)胞膜帶呈線狀沉積；IIF有抗基底膜帶抗體病程預(yù)后經(jīng)療程足夠的有效治療可能痊愈，否則可能致死慢性遷延緩解不明顯，眼部形成瘢痕可致失明唇部急性炎癥病損，皮膚虹膜狀紅斑