牙體牙髓?。谇粌?nèi)科學(xué)課件）

齲病一、齲病概述齲病的概念齲病的發(fā)展史齲病流行病學(xué)010203齲病齲病的概念齲病RootoftoothDentalcrownDentalcervix正常牙齒解剖圖齲病DentalpulpDentinEnamelCementum齲病（dentalcaries，toothdecay）齲病定義：在以細(xì)菌為主的多種因素影響下，牙體硬組織發(fā)生的慢性進行性破壞的一種疾病（牙體硬組織的細(xì)菌感染性疾?。┲虏∫蛩兀杭?xì)菌和牙菌斑、食物及牙所處的環(huán)境基本變化：無機物脫礦、有機物分解齲病的特征齲病牙體硬組織發(fā)生色、形、質(zhì)各方面變化硬組織脫礦使釉質(zhì)呈白堊色，局部色素沉著呈黃褐或棕褐色，脫礦繼續(xù)和有機物分解，牙體組織缺損，形成齲洞對破壞缺乏自身修復(fù)能力病程進展緩慢，發(fā)病率高，流行區(qū)廣齲病齲病的危害齲病牙髓病、根尖周病、頜骨炎癥殘根殘冠及牙體喪失破壞咀嚼器官的完整性及影響消化功能影響牙頜系統(tǒng)的生長發(fā)育牙源性病灶齲病齲病齲病學(xué)的研究內(nèi)容齲病學(xué)病因細(xì)菌及牙菌斑宿主抵抗力牙結(jié)構(gòu)及其所處環(huán)境（唾液）細(xì)菌代謝的底物（蔗糖的攝入量和頻率）病理變化齲病形成過程齲病治療方法齲病發(fā)展趨勢齲病高危人群的系統(tǒng)性檢測及風(fēng)險評估體系研究牙菌斑生物膜研究菌斑生態(tài)防治措施研究疫苗防齲氟化物防齲窩溝封閉防齲與預(yù)防性充填增加牙齒抗齲力致齲菌引發(fā)全身性疾病相關(guān)性機制研究齲病123456齲病流行病資料可追溯至新石器時代《史記》中有關(guān)用針刺和苦參湯含漱治療齲齒疼痛的記載唐朝和宋朝醫(yī)書中記載有用銀膏填補齲洞的方法Miller提出化學(xué)細(xì)菌學(xué)說Keyes提出的齲病三聯(lián)因素概念G.V.Black提出的齲洞分類標(biāo)準(zhǔn)齲病的發(fā)展史齲病齲病流行學(xué)病一、評價方法二、齲病的好發(fā)部位三、現(xiàn)代人齲病流行情況四、齲病流行趨勢齲病評價方法患病率（prevalencerate）在調(diào)查或檢查時點或時期，一定人群中的患齲情況觀察時點的齲病例數(shù)齲病患病率＝——————————×k

該時點的人口數(shù)應(yīng)用：齲病的流行病學(xué)研究，如對比和描述齲病的分布，探討齲病的病因和流行因素等齲病發(fā)病率（incidence）某一特定觀察期間內(nèi)，一定人群新發(fā)生齲病的頻率

觀察期間新發(fā)生齲病例數(shù)齲病發(fā)病率＝————————————

×k

同期內(nèi)平均人口數(shù)應(yīng)用：廣泛，估計齲病流行強度，描述齲病的分布特點，探討疾病發(fā)生因素，評價預(yù)防措施效果，以及前瞻性研究等齲病齲均：每個患者所患齲齒的均數(shù)DMF（decayed-missing-filled）DMFT（dmft)：受檢人群中平均每個個體罹患齲齒的牙數(shù)DMFS(dmfs)：受檢人群中平均每個個體罹患齲齒的牙面數(shù)齲病齲病好發(fā)部位好發(fā)牙位恒牙列：6>7>6>7>45>8>123>123乳牙列：E>E>D>ABC>ABC齲病好發(fā)牙面咬合面、鄰面、頰面齲病齲病齲病現(xiàn)代人齲病流行情況我國患齲率略有上升12和18歲年齡組患齲水平顯著上升齲病齲病流行病學(xué)特點與地域有關(guān)的流行特點20世紀(jì)初，高發(fā)病地區(qū)幾乎集中在發(fā)達國家和地區(qū)與其高糖飲食及不良生活習(xí)慣有關(guān)隨著保健體系的健全，發(fā)病率下降向低收入、低教育人群和地區(qū)轉(zhuǎn)移齲病與年齡有關(guān)的流行特點主要與牙齒的萌出和牙齒周圍環(huán)境的變化有關(guān)如：乳牙由于礦化程度低和窩溝多而深易患齲（<3歲多為前牙鄰面齲（飲食）；（3-5歲多見乳磨牙的窩溝齲）；初萌恒牙由于礦化未成熟易患齲（6-8歲）中老年后根面暴露易患根面齲。齲病與飲食有關(guān)的流行特點與教育和經(jīng)濟狀況有關(guān)的流行特點齲病齲病流行趨勢發(fā)達國家齲病發(fā)病呈下降趨勢發(fā)展中國家緩慢上升趨勢齲病齲病病因及發(fā)病過程齲齒的發(fā)病過程：牙菌斑形成致齲菌在牙菌斑環(huán)境內(nèi)代謝糖產(chǎn)酸酸使牙齒硬組織脫礦形成齲洞齲病齲病Micro-organismshost&toothSub-stratecariestimenocariesnocariesnocariesnocaries宿主

影響齲病發(fā)生和展的其他因素病因?qū)W說010305齲病牙菌斑02飲食因素04齲病牙菌斑牙菌斑（dentalplague）是釉質(zhì)表面有機沉積物（稠密的細(xì)菌層）牙菌斑是牙面菌斑的總稱，分齦上菌斑和齦下菌斑齦上菌斑位于齦緣上方，主要為G＋菌；齦下菌斑位于齦緣下方，以G－菌為主（牙周?。x病齲病好發(fā)部位齦上菌斑是未礦化的細(xì)菌性沉積物，由粘性基質(zhì)（唾液糖蛋白和細(xì)菌的胞外聚合物）和嵌入其中的細(xì)菌組成牙菌斑可視為是細(xì)菌的微生態(tài)環(huán)境齲病牙菌斑的結(jié)構(gòu)白色或暗白色聚集物，厚度各異菌斑結(jié)構(gòu)有顯著的部位性差異平滑面菌斑和窩溝菌斑結(jié)構(gòu)不同齲病齲病齲病平滑面菌斑菌斑-牙界面：

細(xì)菌位于獲得性膜上方細(xì)菌呈扇貝狀排列于獲得性膜表面中間層：

稠密微生物層：有球菌樣微生物菌斑體層：各種不同微生物構(gòu)成，呈叢狀或柵欄狀齲病菌斑表層：結(jié)構(gòu)松散，微生物差異大。

菌斑-牙界面中間層菌斑表層細(xì)胞間基質(zhì)細(xì)胞成分：球菌、桿菌和絲狀菌

細(xì)胞間基質(zhì)：蛋白質(zhì)和細(xì)胞外多糖齲病窩溝菌斑微生物種類有限以G＋球菌和短桿菌為主齲病牙菌斑的組成80％水和20％固體物質(zhì)固體物質(zhì)碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪和無機成分（鈣磷氟）齲病碳水化合物葡萄糖是碳水化合物的主要成分碳水化合物的存在形式胞外聚合物：葡聚糖、果聚糖、雜多糖細(xì)菌細(xì)胞壁肽聚糖胞內(nèi)糖原齲病牙菌斑的組成葡聚糖和果聚糖用作菌斑細(xì)菌代謝的碳水化合物貯庫葡聚糖具有促進細(xì)菌附著至牙面及細(xì)菌間選擇性粘附的作用齲病蛋白質(zhì)細(xì)菌蛋白質(zhì)：葡糖基轉(zhuǎn)移酶（GTF）唾液蛋白：淀粉酶、溶菌酶等齦溝液：IgG、IgA、IgM無機成分氟齲病牙菌斑的形成和發(fā)育可分成3個階段，具有連續(xù)性獲得性膜形成和初期聚集細(xì)菌迅速生長繁殖菌斑成熟齲病獲得性膜獲得性膜acquiredpillicle唾液蛋白或糖蛋白吸附至牙面（修復(fù)材料和義齒）所形成的生物膜biofilm1、形成過程－－清潔牙齒表面后20分鐘即有獲得性膜形成－－4小時開始有細(xì)菌吸附齲病獲得性膜的組成蛋白質(zhì)：甘氨酸、絲氨酸、谷氨酸碳水化合物：葡萄糖、半乳糖、葡糖胺等脂肪：糖脂齲病獲得性膜的功能修復(fù)或保護釉質(zhì)表面為釉質(zhì)提供有選擇的滲透性影響特異性口腔微生物對牙面的附著作為菌斑微生物的底物和營養(yǎng)齲病細(xì)菌附著最初附著至牙面的細(xì)菌為血鏈球菌不同細(xì)菌以不同速率吸附至獲得性膜上細(xì)菌選擇性吸附是由于細(xì)菌表面成分中有與獲得性膜互補的受體唾液粘蛋白發(fā)揮了重要作用葡糖基轉(zhuǎn)移酶起到關(guān)鍵作用齲病細(xì)菌附著變形鏈球菌的附著的兩個反應(yīng)過程初期細(xì)菌細(xì)胞壁蛋白與獲得性膜的唾液糖蛋白之間微弱的吸附葡聚糖同細(xì)胞表面受體以配位體形式結(jié)合齲病牙面清潔后8小時至2天內(nèi)細(xì)菌迅速生長牙面清潔2天后菌斑開始形成直至成熟微生物組成變得更為復(fù)雜早期鏈球菌為主隨后厭氧菌和絲狀菌增多，尤以放線菌增加明顯齲病牙菌斑微生物學(xué)齲病產(chǎn)生的重要條件：牙表面有比較隱蔽的部位保持高濃度的致病菌致齲菌持續(xù)發(fā)揮損害作用——菌斑介導(dǎo)齲病微生物與齲病無菌鼠實驗沒有微生物不會發(fā)生齲??；只在飼以碳水化合物飲食的動物中發(fā)生；造成齲病損害的微生物均能代謝蔗糖產(chǎn)酸；不是所有能產(chǎn)酸的微生物均能致齲。齲病菌斑微生物齦上菌斑多為G+兼性厭氧菌（鏈球菌屬）1、平滑面菌斑：早期菌斑以G＋球菌和桿菌為主隨后球菌比例下降，桿狀菌和絲菌上升老菌斑中絲狀菌如放線菌增加2、窩溝菌斑：微生物種類有限以G＋球菌和短桿菌為主齲病致齲微生物指粘附于牙面、有致齲能力的微生物。常見的包括鏈球菌屬、乳桿菌屬和放線菌屬。齲病鏈球菌屬1、血鏈球菌：2、變形鏈球菌組MutansS.S.mutans變形鏈球菌S.sobrinus茸毛鏈球菌S.cricetus倉鼠鏈球菌S.rattus鼠鏈球菌3、輕鏈球菌齲病血鏈球菌最早牙面定居的細(xì)菌之一，最常分離的菌種利用蔗糖產(chǎn)生細(xì)胞外多糖，促進菌斑形成和細(xì)菌聚集對動物有致齲性，無證據(jù)顯示其為人類致齲菌可能與窩溝齲發(fā)生有關(guān)齲病血鏈球菌分型：按菌壁抗原成分分8種血清亞型：a-h按生化反應(yīng)分為5種生物型：Ⅰ-Ⅴ按堿基（G＋C）成分分型變鏈（c、e、f）和茸鏈（d、g、h）與人類齲病關(guān)系密切致齲性：產(chǎn)酸性、耐酸性和吸附作用（蔗糖）齲病齲病輕鏈球菌無研究證實其與齲病正相關(guān)輕鏈球菌貯存胞內(nèi)多糖，使菌斑在缺乏碳水化合物情況下繼續(xù)產(chǎn)酸齲病乳桿菌屬包括G＋兼性和專性厭氧桿菌齲活躍者口腔內(nèi)乳桿菌數(shù)量大飲食中蔗糖含量增高，口腔有蔗糖滯留部位或有齲洞存在的部位，乳桿菌數(shù)量增加動物試驗中某些乳桿菌導(dǎo)致動物窩溝齲，對人類致齲作用弱齲病放線菌屬G＋桿狀或絲狀，主要有內(nèi)氏放線菌、粘性放線菌和衣氏放線菌在齦下菌群和人類根面齲菌斑中最常分離到在齦上菌斑中所占比例大齲病牙菌斑的致齲性牙菌斑內(nèi)的產(chǎn)酸代謝活動是產(chǎn)生齲病損害的直接原因唾液的緩沖作用難以到達菌斑深層，菌斑內(nèi)產(chǎn)生的酸在釉質(zhì)表面持續(xù)發(fā)揮作用釉質(zhì)溶解的化學(xué)反應(yīng)過程：釉質(zhì)結(jié)構(gòu)中的釉柱連接處和柱鞘是釉質(zhì)的病理通道，酸可以通過這些通道作用使釉質(zhì)脫礦。反應(yīng)過程包括齲病輕鏈球菌酸進入使碳酸鹽和鎂喪失；鈣移出，礦物質(zhì)密度降低；釉質(zhì)表層氟離子濃度增加；HAP溶解，齲損形成齲病菌斑致齲性的兩種理論－－特異性菌斑學(xué)說：齲病由特異性致病菌所致－－非特異性菌斑學(xué)說：主要致齲因素為菌斑數(shù)量

目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)同特異性菌斑學(xué)說。齲病飲食因素食物致齲作用與食物種類、食物性狀和進食頻率有關(guān)。脂類

維生素?zé)o機鹽010305齲病糖類02蛋白質(zhì)04食物種類齲病宿主牙唾液機體免疫齲病二、唾液（自學(xué)）三、免疫（自學(xué)）齲病一、齲病概述齲病的概念齲病的發(fā)展史齲病流行病學(xué)010201齲病齲病病因?qū)W說1、化學(xué)細(xì)菌學(xué)說（chemico-bacterialtheory）

2、蛋白溶解學(xué)說（proteolysistheory）3、蛋白溶解-螯合學(xué)說4、齲病病因四聯(lián)因素理論齲病影響齲病發(fā)生發(fā)展的其他因素年齡性別種族家族與遺傳地理因素齲病病理與臨床表現(xiàn)一、齲病的臨床病理

脫礦外源性色素沉著體硬組織表面失去光澤、質(zhì)軟

深褐色、黑褐色或

組織崩解墨綠色色、形、質(zhì)的改變齲病牙釉質(zhì)齲早期表現(xiàn)為表面白堊色、無光澤，色素沉著后表面為褐色或黑褐色。齲病牙本質(zhì)齲釉質(zhì)齲或牙骨質(zhì)齲進一步發(fā)展侵入牙本質(zhì)，使牙本質(zhì)發(fā)生齲壞齲病牙骨質(zhì)齲齲病脫礦與再礦化脫礦：在酸的作用下，牙中的礦物質(zhì)發(fā)生溶解，鈣和磷酸鹽等無機離子從牙中脫出稱為脫礦。再礦化：使鈣磷和其它礦物離子沉積于正常

或部分脫礦的釉質(zhì)中或釉質(zhì)表面的過程。齲病1、按齲病發(fā)展速度分類：急性齲、慢性齲、靜止齲、繼發(fā)齲2、按解剖部位分類：窩溝齲、平滑面齲、根面齲、隱匿性齲3、按深度分類：淺齲、中齲、深齲分類齲病急性齲1.多見于兒童或青年人

2.病變進展較快

3.病變組織著色淺，質(zhì)軟而濕潤---濕性齲，修復(fù)性牙本質(zhì)形成少,易造成牙髓感染齲病齲病猛性齲（猖獗齲）病變進展很快，短時間內(nèi)多數(shù)牙同時患齲，也叫放射性齲齲病慢性齲（chroniccaries）1.絕大多數(shù)屬于此種類型2.進展慢3.著色深，質(zhì)干硬，也叫干性齲。齲病靜止齲（arrestedcaries）齲病發(fā)展過程中，由于局部環(huán)境條件的改變，使原來隱蔽的齲壞暴露于口腔，失去細(xì)菌產(chǎn)酸的環(huán)境，齲壞停止。齲病齲病的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷（一）齲病的臨床表現(xiàn)及診斷基本診斷方法：問診、視診、探診、拍X線牙片、牙髓活力測試、光透照檢查。臨床表現(xiàn)：淺齲一般是無主觀癥狀，輕微不適；中齲有可見齲洞，對甜酸刺激反應(yīng)比對冷熱刺激反應(yīng)更敏感；深齲有齲洞，對冷熱酸甜較敏感。齲病齲病的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷1.窩溝齲：指發(fā)生于磨牙和前磨牙咬合面窩溝或前牙舌面溝外的齲病。

2.根面齲:指發(fā)生于釉牙骨質(zhì)界以下的跟面的齲壞。

3.線形釉質(zhì)齲：一種非典型性齲損，主要發(fā)生在上頜前牙唇面的新生線處（乳牙具有的組織學(xué)特征）齲病齲病的診斷1.淺齲齲病僅累及到牙釉質(zhì)時稱為淺齲。（如發(fā)生在根部，也可是牙骨質(zhì)齲或牙本質(zhì)齲）I.窩溝淺齲：1.白堊色改變—齲白斑2.病變部位變黑—墨浸狀3.粗糙感或刮探針I(yè)I.光滑面淺齲：1.白堊色改變—齲白斑色素沉著—齲褐斑2.鄰面早期不宜察覺齲病診斷要點1.口內(nèi)檢查：牙齒表面呈白堊色或棕褐色，可見表面組織缺損，可能卡住探針。2.X線片：釉質(zhì)層X線投射區(qū)（常使用）齲病鑒別診斷⑴釉質(zhì)發(fā)育（鈣化）不全：發(fā)育時期形成的一種異常，表現(xiàn)為白堊色損害，嚴(yán)重者有實質(zhì)缺損。1.萌出時及存在2.可發(fā)生在任何部位3.同時期發(fā)育的牙同時受累（對稱性）4.質(zhì)地光滑堅硬齲病齲病氟斑牙發(fā)育時期受高濃度氟的影響而形成的一種異常，輕者牙面白堊色至深褐色，嚴(yán)重者有實質(zhì)缺損。1.萌出時及存在2.可發(fā)生在任何部位，具有明顯的對稱性3.質(zhì)地光滑堅硬4.地方流行性齲病齲病的診斷2.中齲指已發(fā)展到牙本質(zhì)淺層的齲?。?）可有自覺癥狀或刺激痛（2）對化學(xué)刺激比溫度刺激敏感齲病診斷要點1.口內(nèi)檢查:齲洞形成，達牙本質(zhì)淺層。冷刺激產(chǎn)生酸痛感覺，刺激去除后癥狀立即消失。

2.X線片:釉質(zhì)層和牙本質(zhì)淺層X線透射區(qū)齲病齲病的診斷3.深齲病變進展到牙本質(zhì)深層齲病診斷要點1.有刺激癥狀及食物嵌塞痛

2.口內(nèi)檢查:大齲洞形成，達牙本質(zhì)深層，未露髓。探診敏感，冷熱診敏感，但持續(xù)時間短

3.

X線片:牙本質(zhì)中層或深層X線透射區(qū)。但一般小于實際病損范圍。齲病鑒別診斷深齲:激發(fā)痛,不持續(xù),刺激進入齲洞才出現(xiàn)?？蓮?fù)性牙髓炎(牙髓充血):激發(fā)痛,持續(xù)一段時間(數(shù)秒),刺激健康牙面也可出現(xiàn)。慢性牙髓炎:有自發(fā)痛史,刺激后痛可持續(xù)較長時間,可有扣痛。齲病的治療齲病的治療治療的目的終止病變發(fā)展保護牙髓恢復(fù)牙的形態(tài)、功能及美觀，維持與鄰近軟、硬組織的正常解剖和生理關(guān)系。齲病的治療治療的方法非手術(shù)治療填充術(shù)治療方法齲病的治療治療的方法充填治療窩洞制備隔濕、消毒墊底、充填非手術(shù)治療藥物治療再礦化治療窩溝封閉齲病的治療非手術(shù)治療采用藥物或再礦化等保守方法使齲病病變終止或消除的治療方法。適應(yīng)證:1.早期牙釉質(zhì)齲，尚未形成齲洞者。2.早期較淺的釉質(zhì)齲，不承受咬合力者。3.靜止齲。4.保留時間不長的患牙如一年內(nèi)將替換的乳牙。齲病的治療非手術(shù)治療（一）藥物治療1.常用藥物

（1）氟化物：75%氟化鈉甘油糊劑、8%氟化亞錫溶液、酸性磷酸氟化鈉（APF)、含氟凝膠（1.5%APF）、含氟涂膜（FluorProtector)等。

作用機理形成氟磷灰石，增加牙釉質(zhì)抗酸力。促進牙釉質(zhì)再礦化。抑制細(xì)菌的生長、產(chǎn)酸等。齲病的治療非手術(shù)治療1.常用藥物

（2）硝酸銀：氨硝酸銀、10%硝酸銀溶液。還原劑：丁香油、10%福爾馬林、2.5%碘酊

作用機理硝酸銀與人體組織和細(xì)菌的蛋白結(jié)合形成蛋白銀沉淀，低濃度有收斂、抑菌作用，高濃度能殺滅細(xì)菌。硝酸銀用于齲損區(qū)，使用還原劑后生成的黑色還原銀或灰白色的碘化銀，可滲人釉質(zhì)和牙本質(zhì)中，有凝固有機質(zhì)、殺滅細(xì)菌、堵塞釉質(zhì)孔隙和牙本質(zhì)小管的作用。（一）藥物治療齲病的治療非手術(shù)治療（一）藥物治療2.治療方法：（1）磨除病變組織。（2）清潔干燥牙面。（3）用小棉球蘸藥物反復(fù)涂擦約1分鐘，每天3～4次齲病的治療非手術(shù)治療（二）再礦化治療用人工配制的藥物使已經(jīng)脫礦、變軟的牙釉質(zhì)發(fā)生再礦化，恢復(fù)硬度，使早期釉質(zhì)齲終止或消除的方法。

適應(yīng)癥光滑面早期齲，白堊斑或褐斑齲易感者預(yù)防用1.再礦化液的組成：含有不同比例的鈣、磷和氟。2.方法：含漱、局部涂擦。齲病的治療非手術(shù)治療適應(yīng)證：窩溝可疑齲、無齲深溝裂。封閉劑：成分：樹脂、稀釋劑、引發(fā)劑、輔助成分。方法：清潔牙面、隔濕、酸蝕、涂布、固化封閉劑。（三）窩洞封閉齲病的治療齲病的治療牙體充填修復(fù)治療治療齲齒最有效且應(yīng)用廣泛的方法是充填治療（充填術(shù)）。即用器械去除齲壞組織，制備一定的洞形，然后選用合適的充填材料充填，以修復(fù)缺損部分，恢復(fù)牙體外形和功能。包括三大步驟：窩洞制備、隔濕消毒和充填。齲病的治療牙體充填修復(fù)治療經(jīng)牙體外科手術(shù)將齲壞組織去凈，并按要求備成一定形狀的洞形，以容納和支持修復(fù)材料，這一過程稱窩洞制備（備洞）。（一）窩洞制備（備洞）齲病的治療牙體充填修復(fù)治療齲病的治療窩洞制備窩洞的分類窩洞的命名窩洞的結(jié)構(gòu)窩洞預(yù)備的基本原則窩洞預(yù)備的器械窩洞預(yù)備的一般步驟齲病的治療牙體充填修復(fù)治療根據(jù)齲損發(fā)生的部位將窩洞分為5類1.窩洞分類Black分類齲病的治療牙體充填修復(fù)治療Ⅰ類洞：任何牙齲損所面的點、裂、隙、溝的備的窩洞。齲病的治療牙體充填修復(fù)治療Ⅱ類洞，后牙鄰接面齲損所備成的窩洞。齲病的治療牙體充填修復(fù)治療Ⅲ類洞：前牙的鄰面不含切角的齲損所備成的窩洞。齲病的治療牙體充填修復(fù)治療Ⅳ類洞：前牙的鄰面已累及切角的齲損所備成的窩洞。齲病的治療Ⅴ類洞：任何牙齒的唇、頰、舌（腭）面頸1/3處的齲損所備成的窩洞。牙體充填修復(fù)治療齲病的治療牙體充填修復(fù)治療2.窩洞的命名窩洞的名稱以其所在牙面命名，如位于面的洞稱近面洞。為方便記錄常用大寫字母記錄：切緣incisal以Ⅰ表示；唇面labial以La表示；舌面lingual以L表示；頰面B、腭面P，（牙合）面O；近中面M，遠(yuǎn)中面D。唇面與頰面又統(tǒng)一以F（facial）表示。MO(近中鄰頜面洞)齲病的治療牙體充填修復(fù)治療3、窩洞的結(jié)構(gòu)：洞壁、洞角、洞緣

齲病的治療牙體充填修復(fù)治療3、窩洞的結(jié)構(gòu)：洞壁、洞角、洞緣

(1)洞壁牙體充填修復(fù)治療齲?。?）洞角線角點角3、窩洞的結(jié)構(gòu)：洞壁、洞角、洞緣

齲病的治療牙體充填修復(fù)治療3、窩洞的結(jié)構(gòu)：洞壁、洞角、洞緣(3)洞緣齲病的治療牙體充填修復(fù)治療4.備洞的基本原則生物學(xué)原則去

去凈感染的齲壞組織保保護牙髓組織，盡量保存健康牙體組織。

力學(xué)原則抗力形

形固位形固齲病的治療牙體充填修復(fù)治療4.制洞的基本原則去凈齲壞組織主要以顏色、硬度為標(biāo)準(zhǔn)。保護牙髓組織和盡量保留健康牙體組織。保護牙髓措施有：a.選用銳利車針，間斷磨除，并有降溫措施。b.不要向髓腔加壓，特別是深齲。c.了解髓腔的結(jié)構(gòu)及增齡變化，防止意外穿髓。齲病的治療牙體充填修復(fù)治療4.備洞的基本原則保存健康牙體:1.以病變?yōu)榛A(chǔ)設(shè)計外形2.洞緣擴展到健康牙體組織3.避開牙尖、嵴等承受咬合力的部位齲病的治療牙體充填修復(fù)治療4.制洞的基本原則（2）力學(xué)原則：制備抗力形和固位形制備抗力形:將窩洞制備成使充填材料和余留牙齒均能承受咀嚼力的洞形。a.底平、壁直、點、線角清晰而圓鈍的盒形洞。b.有一定的洞深，達釉牙本質(zhì)界下0.2-0.5mm，一般合面為1.5-2mm，鄰面為1-1.5mm。c.外形呈圓緩曲線。d.去除薄壁、弱尖、無基釉。e.保留牙尖及邊緣嵴。盒狀洞形齲病的治療牙體充填修復(fù)治療4.制洞的基本原則

制備固位形：使充填體能保留于洞內(nèi)承受咬合力后不移位、不脫落的洞形。臨床常用固位形有：a.側(cè)壁固位b.倒凹固位c.鳩尾固位d.梯形固位齲病的治療牙體充填修復(fù)治療5.窩洞制備的器械

機動器械手用器械：挖匙制洞器械電動鉆牙機氣渦輪機齲病的治療牙體充填修復(fù)治療6.制洞步驟（1）尋找入口，根據(jù)齲壞的部位不同而不同去除部分病變組織，看清病變范圍以便于操作。咬合面齲從咬合面入洞；后牙鄰面齲，未破壞接觸點，可從頰面或舌面入洞，已破壞接觸點從咬合面入洞；前牙鄰面齲盡量舌面入洞。齲病的治療牙體充填修復(fù)治療6.制洞步驟（2）去除齲壞組織。（3）制備洞外形：既要注意減少繼發(fā)齲的發(fā)生，又要盡量保留健康的牙體組織，設(shè)計時：①以病變?yōu)榛A(chǔ)設(shè)計外形；②洞緣擴展到健康牙體組織；③避開牙尖、嵴等承受咬合力的部位；④外形呈圓緩曲線。（4）制備抗力形和固位形。（5）修整和清潔窩洞。齲病的治療牙體充填修復(fù)治療7.各類洞的制備要點Ⅰ類洞的制備要點：底平、壁直。洞深：1.5～2mm。點線角、外形線圓鈍。洞寬>洞深時，倒凹固位。洞底與牙合面外形一致，避免穿髓。齲病的治療牙體充填修復(fù)治療7.各類洞的制備要點Ⅱ類洞的制備要點：鄰面齦壁：1～1.5mm。軸壁：>2mm。齦方>牙合方。固位溝：齦軸線角。齲病的治療牙體充填修復(fù)治療7.各類洞的制備要點Ⅱ類洞的制備要點：牙合面鳩尾峽：位于髓壁上方。寬度：頰舌間距的1/4～1/3。齲病的治療牙體充填修復(fù)治療7.各類洞的制備要點Ⅱ類洞的制備要點：鄰面齦壁：1～1.5mm。軸壁：>2mm。齦方>牙合方。固位溝：齦軸線角。齲病的治療牙體充填修復(fù)治療7.各類洞的制備要點Ⅲ類洞的制備要點：盡量舌側(cè)進入。盡量保守。鄰面單面洞。深淺→固位溝、倒凹。齲病的治療牙體充填修復(fù)治療7.各類洞的制備要點Ⅴ類洞的制備要點：洞緣釉質(zhì)壁斜面。齦壁無釉質(zhì)→齦軸線角固位溝。一定的洞深。齲病的治療牙體充填修復(fù)治療1.窩洞的隔濕將術(shù)區(qū)與口腔環(huán)境隔離開，避免唾液及細(xì)菌污染窩洞，以免影響充填材料的性能和與洞壁的密合。有條件可在備洞時即隔濕，也可在備洞完成后進行。（二）隔濕、消毒齲病的治療牙體充填修復(fù)治療（1）簡易隔濕法棉卷隔濕用消毒棉卷放置于患牙頰（唇）側(cè)前庭處和舌側(cè)口底，吸去術(shù)區(qū)附近的唾液以達到隔濕的目的。該方法簡便易行，不需要特殊設(shè)備，是常用的方法。但隔濕維持時間短，需要隨時更換棉卷。（二）隔濕、消毒齲病的治療牙體充填修復(fù)治療（1）簡易隔濕法吸唾器利用負(fù)壓吸出唾液。使用時將吸唾管置于口底，注意勿緊貼粘膜，以避免損傷粘膜和使吸唾器管口封閉。吸唾器常與棉卷配合使用。（二）隔濕、消毒齲病的治療牙體充填修復(fù)治療（2）橡皮障隔濕法利用一塊橡皮膜，經(jīng)打孔后套在牙上，橡皮的彈性緊箍牙頸部，使需手術(shù)的牙與口腔完全的隔離開來。器械包括橡皮膜、打孔器、橡皮障夾、夾鉗和橡皮障架。隔濕完全，可避免手術(shù)過程中器械藥物對口腔軟組織的損傷、不被唾液污染，防止器械掉入氣管、食管等，并可減少醫(yī)源性交叉感染等。但操作較為復(fù)雜、需要一定的時間。（二）隔濕、消毒齲病的治療橡皮障隔濕的步驟齲病的治療牙體充填修復(fù)治療（二）隔濕、消毒2.窩洞的消毒：使窩洞的硬組織處于健康無菌狀態(tài)理想消毒藥物應(yīng)具有的條件：（1）消毒力強，足以殺滅細(xì)菌。（2）刺激性小，不損傷深層的牙髓組織。（3）

滲透性大，滲入牙本質(zhì)小管。（4）

不使牙體組織變色。齲病的治療牙體充填修復(fù)治療（二）隔濕、消毒臨床常用消毒藥物：25%麝香草酚乙醇溶液、樟腦酚溶液、75%乙醇溶液消毒方法：用小棉球蘸少許藥物，在洞壁內(nèi)反復(fù)涂抹1分鐘齲病的治療牙體充填修復(fù)治療（三）窩洞的封閉、襯洞及墊底1.窩洞的封閉（cavitysealing）

定義：在窩洞的洞壁涂一層封閉劑，以封閉牙本質(zhì)小管，阻止細(xì)菌侵入，隔絕來自修復(fù)材料的化學(xué)刺激，增加修復(fù)材料與洞壁的密合性，減小微滲漏，減少金屬離子滲入，防止牙齒變色。齲病的治療牙體充填修復(fù)治療封閉劑的種類

洞漆(cavityvanish)

指溶于有機溶劑（乙醚、丙酮或乙醇）的天然樹脂（松香或巖樹脂）或合成樹脂（硝酸纖維或聚苯乙烯），呈清漆狀。用法：涂2次注意：復(fù)合樹脂修復(fù)和任何作粘接處理的洞壁不能用,因為洞漆中的有機溶劑可與樹脂成分反應(yīng)，影響樹脂聚合，且樹脂中的游離單體可溶解洞漆。（三）窩洞的封閉、襯洞及墊底齲病的治療牙體充填修復(fù)治療（三）窩洞的封閉、襯洞及墊底樹脂粘接劑（resinbondingagent）粘結(jié)劑能有效封閉牙本質(zhì)小管，且不溶解，減小微滲漏的作用優(yōu)于洞漆。隨著粘結(jié)劑的不斷改進，可能取代傳統(tǒng)的洞漆。齲病的治療牙體充填修復(fù)治療（三）窩洞的封閉、襯洞及墊底2.襯洞(cavitylining)在洞底上襯一層既能隔絕化學(xué)刺激和一定溫度刺激,且有治療作用的洞襯劑（liner),其厚度一般小于0.5mm常用制劑：氫氧化鈣及其制劑能刺激修復(fù)性牙本質(zhì)的形成有抑菌作用有溶解性用于深洞和可疑穿髓者。玻璃離子粘固劑對牙髓刺激小，能釋放氟，有防齲作用。氧化鋅丁香油粘固劑對牙髓有安撫作用。齲病的治療牙體充填修復(fù)治療（三）窩洞的封閉、襯洞及墊底墊底：在洞底（髓壁和軸壁）墊一層足夠厚度（大于0.5mm）的材料，隔絕外界和修復(fù)材料的溫度、化學(xué)、電流和機械刺激，同時有墊平洞底，形成窩洞，承受充填壓力和咀嚼力的作用。齲病的治療牙體充填修復(fù)治療（三）窩洞的封閉、襯洞及墊底

適應(yīng)證：a.超過正常深度的洞b.洞底不平的窩洞c.充填材料有刺激性d.牙髓治療的無髓牙，使洞形更符合生物力學(xué)的要求，同時也可節(jié)約修復(fù)材料。齲病的治療牙體充填修復(fù)治療（三）窩洞的封閉、襯洞及墊底窩洞的隔濕、消毒和墊基底氧化鋅丁香油粘固粉（ZOE）磷酸鋅粘固粉（ZOP)聚羧酸鋅粘固粉玻璃離子粘固粉氫氧化鈣常用墊底材料齲病的治療牙體充填修復(fù)治療（三）窩洞的封閉、襯洞及墊底墊底的方法單層

a.承擔(dān)咬合力的中洞

b.不承擔(dān)咬合力的深洞，觸點以下的鄰面洞c.復(fù)合樹脂充填ZOP或聚羧酸鋅墊底

d.玻璃離子充填極近髓用Ca(OH)2雙層

ZOE+ZOP或ZOE+玻璃離子齲病的治療牙體充填修復(fù)治療（四）銀汞合金充填術(shù)是在常溫下，汞與白合金粉相互作用的汞齊化物，是充填材料中歷史最長、使用最多的一種材料。齲病的治療牙體充填修復(fù)治療（四）銀汞合1.組成(白合金粉+汞）銀：銀汞合金強度的主要成分，增加強度，降低流動性，耐腐蝕性強，有一定的膨脹，有利于和洞壁的密合。錫：與汞有較大的親和力，增加銀汞合金的可塑性，是必需成分。但與汞形成的

2(錫汞）相可降低強度，增加形變和體積收縮。銅：改善銀錫合金的脆性，使能均勻粉碎鋅：減少銀汞合金脆性而增加其可塑性；在冶煉過程中起凈化作用，和氧結(jié)合將其它金屬的氧化物減少到最低限度。

合金充填術(shù)

齲病的治療牙體充填修復(fù)治療（四）銀汞合金充填術(shù)2.性能特點優(yōu)點：有較好的抗壓強度和耐磨性，是目前較好的后牙充填材料；可塑性好，易雕刻成形；固化后體積稍膨脹，易與洞壁密合；熱膨脹系數(shù)與牙齒接近，對牙髓無刺激性；性能穩(wěn)定，不溶于唾液；操作方便。缺點：與牙齒沒有粘接性，對固位形要求嚴(yán)格；是溫度和電流的良導(dǎo)體，較深洞要墊底；與牙齒本身的顏色差異大，影響美觀；汞有毒性，污染環(huán)境。齲病的治療牙體充填修復(fù)治療（四）銀汞承擔(dān)咬合力的Ⅰ、Ⅱ洞后牙Ⅴ類洞，特別是可摘義齒修復(fù)的基牙承擔(dān)咬合力且離換牙期尚早的乳磨牙對美觀要求不高的患者大面積缺損配合附加固位釘?shù)男迯?fù)

合金充填術(shù)

3.適應(yīng)證

齲病的治療牙體充填修復(fù)治療（四）銀汞合4.窩洞的制備特點洞形的結(jié)構(gòu)特點盒狀洞形，洞緣不能有短斜面5.調(diào)制銀汞合金與汞的調(diào)磨比例：重量比5：8，體積比是4：1。銀汞合金膠囊調(diào)拌：將膠囊放入電動調(diào)拌器內(nèi)振蕩，膜被振破后汞與銀合金粉混合起來。調(diào)拌時間不得長于40秒。合金充填術(shù)

齲病的治療牙體充填修復(fù)治療（四）銀汞合金充填術(shù)

6.充填（1）保護牙髓（2）放成形片齲病的治療牙體充填修復(fù)治療（四）銀汞合金充填術(shù)

6.充填（3）充填材料先鄰面，后合面；先點、線角，后中央；層層擠壓，高出洞形。齲病的治療牙體充填修復(fù)治療（四）銀汞合金充填術(shù)

6.充填（4）雕刻成形（5）調(diào)整咬合（6）打磨拋光（7）修復(fù)后注意事項齲病的治療牙體充填修復(fù)治療（五）牙體缺損的粘接修復(fù)1.組成：

（1）樹脂基質(zhì)：應(yīng)用最多的是雙酚A雙甲基丙烯酸縮水甘油酯（BIS-GMA）和甲基丙烯酸酯（UDMA）等。含有兩個或以上的甲基丙烯酸酯官能團。

（2）無機填料、引發(fā)體系、阻聚劑、其它助劑。齲病的治療牙體充填修復(fù)治療（五）牙體缺損的粘接修復(fù)2.復(fù)合樹脂的優(yōu)缺點優(yōu)點：抗壓強度高，僅此于銀汞合金；良好的色澤；通過酸蝕粘結(jié)技術(shù)，能獲得一定的粘接性，對窩洞固位形的要求較低，可少磨健康牙體組織；溫度電流的不良導(dǎo)體；不溶于唾液；抗彎和抗沖壓強度高于銀汞合金；來源豐富，價格低廉。缺點：不耐磨；殘留單體對牙髓有刺激性；固化期體積收縮，不易與洞壁密合；保質(zhì)期短。齲病的治療牙體充填修復(fù)治療（五）牙體缺損的粘接修復(fù)3.復(fù)合樹脂修復(fù)的適應(yīng)證：前牙Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ類洞的修復(fù)前牙和后牙Ⅴ類洞的修復(fù)后牙Ⅰ、Ⅱ類洞，承受咬合力小者可用后牙復(fù)合樹脂修復(fù)形態(tài)和色澤異常牙的美容修復(fù)冠修復(fù)前的牙體充填大面積齲損的充填齲病的治療牙體充填修復(fù)治療（五）牙體缺損的粘接修復(fù)4.洞形制備的特點：點、線角圓鈍，倒凹圓弧形可適當(dāng)保留無基釉，對固位形不強求Ⅰ、Ⅱ類洞避免將洞緣置于咬合接觸處洞緣釉質(zhì)壁制成短斜面齲病的治療牙體充填修復(fù)治療（五）牙體缺損的粘接修復(fù)5.復(fù)合樹脂與牙體組織的粘接采用酸蝕技術(shù)（acidetchingtechnique)，通過酸蝕釉質(zhì)表層，獲得樹脂修復(fù)體的微機械固位，從而增強復(fù)合樹脂與釉質(zhì)的粘接強度。酸蝕的作用機械清潔牙齒表面；增加釉質(zhì)表面可濕性（wettability)活化釉質(zhì)表層，易與樹脂結(jié)合；增加牙的表面面積和粗糙。齲病的治療牙體充填修復(fù)治療（五）牙體缺損的粘接修復(fù)酸蝕粘接機制釉質(zhì)經(jīng)酸處理后，由光滑的表面變成具有高表面能的蜂窩狀表面。低粘度的樹脂借助毛細(xì)作用滲入微孔中，聚合，形成樹脂-釉質(zhì)的微機械嵌合。滲入的樹脂形成樹脂突（resintags)。樹脂突通過機械的扣鎖作用而增強釉質(zhì)和樹脂的粘接強度。常用的酸蝕劑：30-50%的磷酸，分溶液和凝膠。齲病的治療牙體充填修復(fù)治療（五）牙體缺損的粘接修復(fù)牙本質(zhì)粘接化學(xué)粘接作用：粘接劑中的活性基團與牙本質(zhì)中的鈣離子、羥基、氨基和羧基等結(jié)合的化學(xué)粘接作用。微機械扣鎖作用：牙本質(zhì)+處理劑→去除涂層→管間牙本質(zhì)脫礦→牙本質(zhì)小管開放→多孔帶形成粘結(jié)劑滲入→形成微樹脂突→牙本質(zhì)小管中的大樹脂突→微機械扣鎖作用齲病的治療牙體充填修復(fù)治療（五）牙體缺損的粘接修復(fù)6.操作步驟:比色→隔濕、干燥→護髓→牙釉質(zhì)的酸蝕或牙本質(zhì)處理→白堊色→沖洗干燥→涂粘接劑→充填復(fù)合樹脂→固化→修整外形→調(diào)整咬合→打磨拋光齲病的治療齲病的治療齲病的治療齲病的治療齲病的治療齲病的治療深齲：齲損進展到牙本質(zhì)深層（五）牙體缺損的粘接修復(fù)診斷要點深齲洞，無穿髓孔可有明顯激發(fā)痛，無自發(fā)痛牙髓正?；虺溲懦匝浪柩籽浪鑹乃例x病的治療深齲的治療原則（一）停止齲病發(fā)展，促進牙髓防御反應(yīng)關(guān)鍵：去除齲壞組織，消除感染源

細(xì)菌、毒素及細(xì)菌代謝產(chǎn)物原則：去凈齲壞組織，不穿通牙髓齲病的治療深齲的治療原則（二）保護牙髓原則：減少刺激，避免穿髓方法：溫水沖洗，棉球拭干，視野清楚挖器、球鉆去腐，探診探查充填：雙層墊底，間接蓋髓齲病的治療深齲：齲損進展到牙本質(zhì)深層（三）正確判斷牙髓狀況正確判斷牙髓狀況是深齲治療成功的基礎(chǔ)相關(guān)因素：牙本質(zhì)厚度小于0.3mm(炎癥)，小于0.2mm（細(xì)菌）齲病進程急、慢性齲牙本質(zhì)的通透性和反應(yīng)性年齡、鈣化程度、致齲菌牙髓細(xì)胞和微循環(huán)狀況齲病的治療正確判斷牙髓狀態(tài)病史激發(fā)痛、自發(fā)痛、延緩?fù)礄z查視探扣診，溫度、電活力、X線鑒別牙髓炎早