2021急性靜脈曲張出血管理(Baveno-VII版)

2021急性靜脈曲張出血管理（BavenoVII版）門靜脈高壓與肝硬化最嚴(yán)重的并發(fā)癥相關(guān)，包括腹水、胃食管靜脈曲張出血和肝性腦?。℉E工自1986年以來(lái)，組織了一系列共識(shí)會(huì)議。2021年,BavenoVII門靜脈高壓共識(shí)發(fā)布，主題圍繞“門靜脈高壓的個(gè)性化護(hù)理"展開。本文主要涉及急性靜脈曲張出血（AVB）的管理。本共識(shí)根據(jù)GRADE系統(tǒng)對(duì)建議進(jìn)行評(píng)級(jí)，將證據(jù)等級(jí)從A（高）到D（極低）進(jìn)行劃分，推薦強(qiáng)度分為1級(jí)（強(qiáng)）和2級(jí)（弱1BavenoVII版：AVB的管理.復(fù)蘇的目標(biāo)是保持組織灌注。應(yīng)開始恢復(fù)血容量，以恢復(fù)和維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（D2X.應(yīng)適當(dāng)輸注濃縮紅細(xì)胞（PRBC）,目標(biāo)血紅蛋白水平為7-8g/dLo盡管個(gè)體患者的輸血政策還應(yīng)考慮其他因素，如心血管疾病、年齡、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和持續(xù)出血（A1工.對(duì)于意識(shí)改變和活動(dòng)性嘔血的患者，建議在內(nèi)鏡檢查前插管（D1\.內(nèi)鏡檢查后應(yīng)盡快拔管（D2X.在疑似靜脈曲張出血時(shí)，應(yīng)盡快開始血管活性藥物（特利加壓素、生長(zhǎng)抑素、奧曲肽）治療，并持續(xù)2-5天（A11.接受特利加壓素治療（尤其是保存肝功能）的患者可出現(xiàn)低鈉血癥。因此，應(yīng)監(jiān)測(cè)鈉水平（B11.抗生素預(yù)防是肝硬化上消化道出血患者治療的一個(gè)組成局部，應(yīng)從入院時(shí)開始。（A1）.ChildPughA級(jí)肝硬化患者發(fā)生細(xì)菌感染和死亡的風(fēng)險(xiǎn)很低，但仍需要更多的前瞻性研究來(lái)評(píng)估該亞組患者是否可以防止接受抗生素預(yù)防治療（B21.在瞳諾酮類耐藥細(xì)菌感染發(fā)生率較高的醫(yī)院環(huán)境中和既往接受過(guò)唯諾酮類藥物預(yù)防的患者中，晚期肝硬化患者應(yīng)考慮靜脈注射頭抱曲松1g/24h（A1）,并應(yīng)始終符合當(dāng)?shù)啬退幠Ｊ胶涂咕撸―2X.營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)增加肝硬化和AVB患者不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)盡快開始口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（D2X.由于存在肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行氣道操作，包括使用鼻胃管(D2X.在內(nèi)鏡檢查前開始使用的質(zhì)子泵抑制劑（PPI）應(yīng)在操作結(jié)束后立即停用，除非有嚴(yán)格的指征說(shuō)明應(yīng)繼續(xù)使用PPI（D2X.6周死亡率應(yīng)作為AVB治療相關(guān)研究的主要終點(diǎn)。（D1）.5天治療失敗定義為出血未得到控制或前5天內(nèi)再出血（D1X.Child-PughC級(jí)、更新的終末期肝病模型（MELD）評(píng)分和未到達(dá)初次止血是預(yù)測(cè)6周死亡率最一致的變量（B2X.Child-Pugh和MELD評(píng)分是目前最常用的嚴(yán)重程度評(píng)分系統(tǒng)（D21.血流動(dòng)力學(xué)復(fù)蘇后，疑似AVB患者應(yīng)在就診后12h內(nèi)進(jìn)行上消化道內(nèi)鏡檢查（B1X如果患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)盡快平安地進(jìn)行內(nèi)鏡檢查（D11.建議配備精通內(nèi)鏡止血的隨叫隨到的胃腸道內(nèi)鏡醫(yī)師，以及在使用內(nèi)鏡設(shè)備方面具有專業(yè)技術(shù)的隨叫隨到的支持人員，從而能夠全天候進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。學(xué)員必須始終在胃腸道內(nèi)鏡醫(yī)師的密切監(jiān)督下進(jìn)行操作（D1X.在無(wú)禁忌癥（QT間期延長(zhǎng)）的情況下,應(yīng)考慮在內(nèi)鏡檢查前輸注紅霉素（內(nèi)鏡檢查前30-120min靜脈注射250mg）（B11.AVB患者應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)室或中級(jí)監(jiān)護(hù)室進(jìn)行管理（D1X.結(jié)扎是急性食管靜脈曲張出血內(nèi)鏡治療的推薦治療方式（A1）0.對(duì)于孤立性胃靜脈曲張（IGV）（A11延伸至賁門外的2型胃食管靜脈曲張（GOV2）（D2）的急性出血，建議使用組織粘合劑（如a-氨基丙烯酸正丁酯/凝血酶）進(jìn)行內(nèi)鏡治療。.食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)（EVL）或組織粘合劑可用于1型胃食管靜脈曲張（GOV1）出血（D11.基于目前的證據(jù)，不推薦將止血粉作為AVB的一線內(nèi)鏡治療（D11.內(nèi)鏡治療［氮離子凝固術(shù)、射頻消融術(shù)或治療門脈高壓性胃病-胃竇血管擴(kuò)張（PHG-GAVE）的套扎術(shù)］或可用于PHG出血的局部治療（C2\.所有AVB患者均應(yīng)進(jìn)行腹部影像學(xué)檢查，最好是比照增強(qiáng)橫斷面影像學(xué)檢查（CT或MRI）,以排除內(nèi)臟靜脈血栓形成、肝細(xì)胞癌，并繪制門體側(cè)支循環(huán)圖以指導(dǎo)治療（D11.在72h內(nèi)（理想情況下＜24h）使用聚四氟乙烯（PTFE）覆膜支架的搶先經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（pTIPS）適用于食管靜脈曲張（EV）、G0V1和G0V2出血且符合以下任何標(biāo)準(zhǔn)的患者：ChildPughC級(jí)＜14分或ChildB級(jí)＞7分,初次內(nèi)鏡檢查時(shí)有活動(dòng)性出血，或出血時(shí)肝靜脈壓力梯度（HVPG）＞20mmHg（A1）0.對(duì)于符合pTIPS標(biāo)準(zhǔn)的患者，急性慢性肝衰竭（ACLF\入院時(shí)的HE和入院時(shí)的高膽紅素血癥不應(yīng)被視為pTIPS的禁忌癥（B1\.在難治性靜脈曲張出血中，球囊填塞（BT）或自膨式金屬支架（SEMS）應(yīng)作為更明確的治療方法（如PTFE覆膜支架TIPS）的橋接治療。SEMS與BT一樣有效，是一種更平安的選擇（B1\.藥物和內(nèi)鏡聯(lián)合治療仍無(wú)法控制靜脈曲張出血的情況下，最好通過(guò)補(bǔ)救性PTFE覆膜支架TIPS進(jìn)行治療（B1\.對(duì)于Child-Pugh＞14分的肝硬化患者，或MELD評(píng)分＞30且乳酸＞12mmol/L的患者，TIPS可能無(wú)效，除非在短期內(nèi)計(jì)劃進(jìn)行肝移植（B1\對(duì)此類患者應(yīng)根據(jù)具體情況決定是否進(jìn)行TIPS（D1）o.對(duì)于AVB伴HE患者,HE發(fā)作應(yīng)通過(guò)乳果糖口服或灌腸》臺(tái)瘋D1\.對(duì)于出現(xiàn)AVB的患者，應(yīng)從胃腸道快速清除血液（乳果糖口服或灌腸）以預(yù)防HE（B1\.靜脈曲張出血是由門靜脈高壓所致，治療的目的應(yīng)側(cè)重于降低門脈壓力，而不是糾正凝血異常（B1\.常規(guī)凝血試驗(yàn)，即凝血酶原時(shí)間（PT/INR）和活化局部凝血活酶時(shí)間（aPTT）,不能準(zhǔn)確反映晚期肝病患者的止血狀態(tài)（B11.在AVB發(fā)作時(shí)，不建議輸注新鮮冷凍血漿，因?yàn)槠洳荒芗m正凝血異常,并可能導(dǎo)致容量超負(fù)荷和門靜脈高壓加重。（B1）.在AVB的情況下，尚無(wú)證據(jù)說(shuō)明血小板計(jì)數(shù)和纖維蛋白原水平與無(wú)法控制出血或再出血的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。但如果無(wú)法控制出血，應(yīng)根據(jù)具體情況考慮是否糾正止血異常（D21.不推薦在AVB中使用重組因子Vila和氨甲環(huán)酸（A1\.接受抗凝劑治療的AVB患者應(yīng)暫時(shí)停用這些藥物，直至出血得到控制。停藥時(shí)間應(yīng)根據(jù)抗凝適應(yīng)癥的強(qiáng)度個(gè)體化決定（D2\.在GOV2,IGV1和異位靜脈曲張患者中，可考慮將逆行性經(jīng)靜脈球囊栓塞（BRTO）作為內(nèi)鏡治療或TIPS的替代方法，前提是其可行（分流類型和直徑）且當(dāng)?shù)蒯t(yī)生可用,因?yàn)锽RTO已被證實(shí)是平安有效的（D2\.異位靜脈曲張患者應(yīng)考慮血管內(nèi)或內(nèi)鏡治療（D