肝硬化護(hù)理查房介紹

護(hù)理查房江津津護(hù)理查房內(nèi)容概要1.病例回顧，護(hù)理查體

2.疾病的相關(guān)知識

3.護(hù)理診斷和護(hù)理措施

4.健康教育病史回顧1.一般資料：

34床，周錦欣，女，漢族，20個月。

2.家長主訴：患兒發(fā)熱一天，呈中高度熱，有畏寒寒戰(zhàn)，服退熱劑可退。日解黃色稀糊樣便一次。3.病史：患兒因“發(fā)熱一天”于2014.8.23入院，既往與2013.2.26因“膽道閉鎖”于南京兒童醫(yī)院行膽道重建術(shù)，有肝硬化病史，有食管靜脈曲張病史，患兒于昨天無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，呈中高度熱，有畏寒寒戰(zhàn)，服退熱劑可退，昨來我院門診就診，靜滴喜炎平一天，無好轉(zhuǎn)，擬“上呼吸道感染”收住院。4.既往史：否認(rèn)家族遺傳病史，膽道閉鎖術(shù)后，有肝硬化病史及食管靜脈曲張病史。

病史回顧實(shí)驗(yàn)室檢查：

1.肝功能示：（2014-8-247:55:48）總膽紅素：62.3umol/L、直接膽紅素：60.4umol/L、丙氨酸氨基專酶：已復(fù)132U/L、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：已復(fù)311U/L、總蛋白：47.9g/L、白蛋白：30.6g/L、肌酸激酶同工酶：63U/L、鉀：3.34、鈉：135.2、鈣：2.07mmol/L、肌酐：29umol/L、（提示有膽道梗阻，電解質(zhì)紊亂，肝臟及心肌受損）2.血常規(guī)示：（2014-8-2310:51:08）淋巴細(xì)胞百分比：22.7%、中性粒細(xì)胞百分比：74.8%、白細(xì)胞：5.04×10^9/L、血小板：56×10^9/L、紅細(xì)胞：3.84×10^12/L、血紅蛋白：108g/L、紅細(xì)胞壓積：0.327、C反應(yīng)蛋白：68.5mg/L

（C反應(yīng)蛋白較入院明顯升高，考慮有細(xì)胞感染）

2014-8-24急查血糖：1.02umol/L（明顯偏低）病史回顧

2014.8.24.13:45患兒又起高熱，最高溫度達(dá)39.3度，伴寒戰(zhàn)。

8.24.14:26患兒高熱不退，考慮膽道炎癥存在，家長要求去南京兒童醫(yī)院進(jìn)一步治療，醫(yī)囑予以出院。入院診斷和相關(guān)治療1.入院診斷：（1）上呼吸道感染（2）膽道閉鎖術(shù)后（3）肝硬化2.相關(guān)治療：一級護(hù)理，病重，半流飲食；給予阿莫西林克拉維酸鉀抗感染、補(bǔ)液支持、還原型谷胱甘肽及能量合劑保肝降酶等對癥治療；護(hù)理查體生命體征：T38.1℃，RH112次/分，R24次/分一般情況：神志清楚，面色正常，呼吸平穩(wěn)，精神反應(yīng)差皮膚黏膜：無黃染視診：腹部膨隆，肝肋下3cm,上腹部可見一長約20cm手術(shù)疤痕。觸診：脾肋下未觸及。叩診：移動性濁音陰性聽診：腸鳴音活躍肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成（組織學(xué)改變）肝功能損害、門脈壓增高為主要癥狀的

（臨床表現(xiàn)）

慢性肝病一(多)種病因肝硬化的定義相關(guān)定義1.肝病面容：皮膚干枯，面色黝暗無光澤2.肝掌：手掌大、小魚際和指端腹側(cè)皮膚發(fā)紅3.蜘蛛痣：是由于體內(nèi)雌激素分泌相對過多，滅活不足而引起皮膚上的小動脈及其周圍分枝呈輻射狀擴(kuò)張、充血的一種表現(xiàn)。肝硬化患者在身體上半部經(jīng)常會看到此種表現(xiàn)。4.脾亢:晚期出現(xiàn)脾腫大，伴有白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞計數(shù)減少稱為脾亢。肝硬化的病因

病毒性肝炎酒精中毒日本血吸蟲病藥物或化學(xué)毒物膽汁淤積循環(huán)障礙遺傳和代謝疾病

肝硬化的臨床表現(xiàn)代償期——癥狀輕、缺乏特異性癥狀：乏力、納差、惡心、腹脹、腹瀉、上腹隱痛體征：肝、脾輕度腫大失代償期——癥狀顯著1.肝功能減退全身癥狀：消瘦、乏力、肝病面容消化道癥狀：食欲不振、納差、黃疸貧血、出血傾向：牙齦出血、鼻出血、皮膚紫癜內(nèi)分泌紊亂：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發(fā)育、皮膚色素沉著肝硬化的臨床表現(xiàn)失代償期——癥狀顯著2.門靜脈高壓（三個主要特征）脾大：晚期可出現(xiàn)脾亢WBC、紅細(xì)胞計數(shù)側(cè)枝循環(huán)的建立與開放：食管和胃底靜脈曲張，腹壁靜脈曲張，痔靜脈擴(kuò)張。腹水、臍疝：肝硬化最突出的表現(xiàn)肝硬化的臨床表現(xiàn)肝硬化的并發(fā)癥

肝硬化治療的基本原則代償期：針對病因，加強(qiáng)一般治療，緩解病情，延長代償期失代償期：對癥治療，改善肝功能，搶救并發(fā)癥膽道閉鎖病因

近年發(fā)現(xiàn)：

1.第一次排出的胎糞常是正常色澤，提示早期的膽道是通暢的。個別病例在出現(xiàn)灰白色糞便之前，大便的正常顏色可以持續(xù)2個月或更長時間，肝門區(qū)域的肝內(nèi)膽管亦是開放的。以上現(xiàn)象提示，管腔閉塞過程是在出生之后發(fā)生和進(jìn)展的。

2.特發(fā)性新生兒膽汁郁積的組織學(xué)特征具有多核巨細(xì)胞性變，有的病例曾作多次肝臟活組織檢查，先為新生兒肝炎，后發(fā)展為膽道閉鎖，尤其在早期（2-3個月前）作活檢者。

3.從肝外膽道閉鎖病例所取得的殘存膽管組織作病理檢查，往往發(fā)現(xiàn)有炎性病變，此概念是新生兒肝炎與膽道閉鎖屬于同一范疇，是一種新生兒梗阻性膽道疾病，可能與遺傳、環(huán)境和其他因素有關(guān)。因而，膽道閉鎖與新生兒肝炎兩者的鑒別非常困難，且可以同時存在或者先為肝巨細(xì)胞性變而發(fā)展為膽道閉鎖。原發(fā)病變最可能是乙型肝炎，它的抗原可在血液中持續(xù)存在數(shù)年之久。因此母親可為慢性攜帶者，可經(jīng)胎盤傳給胎兒，或胎兒吸入母血而傳染在病毒感染之后，肝臟發(fā)生巨細(xì)胞性變，膽管上皮損壞導(dǎo)致管腔閉塞，炎癥也可產(chǎn)生膽管周圍纖維性變和進(jìn)行性膽道閉鎖。膽道閉鎖臨床表現(xiàn)

膽道閉鎖的典型病例嬰兒為足月產(chǎn)，大多數(shù)并無異常，糞便色澤正常，黃疸一般在生后2-3周逐漸顯露，有些病例的黃疸出現(xiàn)于生后最初幾天當(dāng)時誤診為生理性黃疸。糞便變成棕黃、淡黃米色，以后成為無膽汁的陶土樣灰白色。但在病程較晚期時偶可略現(xiàn)淡黃色。尿色較深將尿布染成黃色。黃疸出現(xiàn)后，通常不消退且日益加深，皮膚變成金黃色甚至褐色，可因瘙癢而有抓痕有時可出現(xiàn)脂瘤性纖維瘤，但不常見。個別病例可發(fā)生杵狀指或伴有發(fā)紺。肝臟腫大，質(zhì)地堅硬脾臟在早期很少捫及，如在最初幾周內(nèi)捫及腫大的脾臟，可能是肝內(nèi)原因隨著疾病的發(fā)展而產(chǎn)生門靜脈高壓癥。在疾病初期嬰兒全身情況尚屬良好，但有不同程度的營養(yǎng)不良，身長和體重不足時常母親敘述嬰兒顯得興奮和不安。疾病后期可出現(xiàn)各種脂溶性維生素缺乏現(xiàn)象，維生素D缺乏可伴發(fā)佝僂病串珠和闊大的骨骺。由于血液動力學(xué)狀況的改變，部分動靜脈短路和周圍血管阻力降低在心前區(qū)和肺野可聽到高排心臟雜音。食管靜脈曲張的病因

食管靜脈曲張對于中國人有特殊的意義，因?yàn)槲覈且腋蔚谝淮罅餍袊芏嗷颊咦罱K都進(jìn)入了肝功能衰竭的肝硬化期。由于肝臟主要的血供來源之一的門靜脈系統(tǒng)壓力過高，導(dǎo)致它的功能異常。原本應(yīng)該匯入這個系統(tǒng)而回流至心臟的靜脈血液無法流入，淤積在管腔里就使靜脈異常的擴(kuò)張而且不能回縮至正常（靜脈壁沒有彈性，血液多了就會擴(kuò)張，失去正常的管徑，這是它跟動脈的主要區(qū)別之一。），也就是所謂的曲張。匯入門靜脈系統(tǒng)的血液的來源包括食管靜脈、臍靜脈和痔靜脈，這些血管擴(kuò)張就會形成相應(yīng)部位的靜脈曲張，也就是食管靜脈曲張、肚臍附近的靜脈擴(kuò)張（在肝硬化腹水的病人肚子上能看得出來，就是那些像水蛇一樣的藍(lán)色的很粗的血管）以及痔瘡（痔靜脈在肛門一帶）。食管靜脈曲張的臨床表現(xiàn)

食管靜脈曲張破裂出血突出的癥狀是嘔血，往往是突然發(fā)作，血色新鮮涌吐而出，甚至呈噴射狀。因而在急性上消化道出血中，如患者突然出現(xiàn)休克者，臨床上往往多見于門靜脈高壓所致的食管靜脈曲張出血。如患者曾有肝炎、血吸蟲病或慢性酒精中毒病史，體格檢查見蜘蛛痣、腹壁靜脈怒張、脾腫大甚或腹水，而肝功能檢驗(yàn)有異常，則往往提示是肝硬化并門靜脈高壓。上呼吸道感染定義

上呼吸道感染簡稱上感，又稱普通感冒。是包括鼻腔、咽或喉部急性炎癥的總稱。廣義的上感不是一個疾病診斷，而是一組疾病，包括普通感冒、病毒性咽炎、喉炎、皰疹性咽峽炎、咽結(jié)膜熱、細(xì)菌性咽-扁桃體炎。狹義的上感又稱普通感冒，是最常見的急性呼吸道感染性疾病，多呈自限性，但發(fā)生率較高。成人每年發(fā)生2～4次，兒童發(fā)生率更高，每年6～8次。全年皆可發(fā)病，冬春季較多。上呼吸道感染病因1.上呼吸道感染有70%～80%由病毒引起。包括鼻病毒、冠狀病毒、腺病毒、流感和副流感病毒、呼吸道合胞病毒、?？刹《?、柯薩奇病毒等。另有20%～30%的上感由細(xì)菌引起。細(xì)菌感染可直接感染或繼發(fā)于病毒感染之后，以溶血性鏈球菌為最常見，其次為流感嗜血桿菌、肺炎球菌、葡萄球菌等，偶或?yàn)楦锾m陰性細(xì)菌。

2.各種導(dǎo)致全身或呼吸道局部防御功能降低的原因，如受涼、淋雨、氣候突變、過度疲勞等可使原已存在于上呼吸道的或從外界侵入的病毒或細(xì)菌迅速繁殖，從而誘發(fā)本病。老幼體弱，免疫功能低下或患有慢性呼吸道疾病的患者易感。上呼吸道感染的臨床表現(xiàn)根據(jù)病因和病變范圍的不同，臨床表現(xiàn)可有不同的類型：

1.普通感冒

2.急性病毒性咽炎或喉炎

3.急性皰疹性咽峽炎

4.咽結(jié)膜熱

5.細(xì)菌性咽-扁桃體炎護(hù)理診斷體液過多：與肝功能減退、門靜脈高壓引起水鈉潴留有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：與肝功能減退、門靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)?；顒訜o耐力：與肝功能減退、大量腹水有關(guān)

有皮膚完整性受損的危險：與營養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢及長期臥床有關(guān)。

潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病、高熱驚厥。焦慮：與患兒生病有關(guān)有體液不足的危險：與使用利尿劑，大量放腹水，出血，嘔吐、厭食有關(guān)知識缺乏：與家長缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)有感染的危險：與肝硬化有關(guān)體溫升高：與上呼吸道感染有關(guān)護(hù)理診斷護(hù)理措施——體液過多護(hù)理目標(biāo)：減輕病人腹脹、水腫癥狀，身體舒適感增加護(hù)理措施：

1.告知患兒家屬臥床休息，減少患兒肝臟負(fù)荷。

2.避免使腹內(nèi)壓突然劇增：如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便

3.限制水鈉的攝入：無鹽或低鹽飲食

4.保持口腔清潔。

5.病情監(jiān)測：監(jiān)測血電解質(zhì)、生命體征，測量腹圍和體重，準(zhǔn)確記錄出入量。

6.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用利尿注意維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。

7.協(xié)助醫(yī)師放腹水，記錄腹水量、顏色和性質(zhì)，標(biāo)本及時送檢。護(hù)理目標(biāo)：住院期間能合理安排飲食，維持營養(yǎng)平衡。護(hù)理措施：

1.給予高熱量、維生素豐富的和易消化的食物，避免進(jìn)食生冷刺激性食物。

2.限制鈉水的攝入。

3.肝功能嚴(yán)重?fù)p害或肝性腦病先兆者，應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)。病情好轉(zhuǎn)后，逐漸恢復(fù)攝入蛋白質(zhì)，以植物蛋白質(zhì)為主。

4.臥床休息，增加營養(yǎng)，加強(qiáng)支持治療。必要時遵醫(yī)囑給以靜脈補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)。

5.多食含鉀食物，如海帶、木耳等，預(yù)防低血鉀。護(hù)理措施——營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量

護(hù)理目標(biāo)：患兒活動耐力增加護(hù)理措施：

1.告知家長讓患兒臥床休息，保持充足的睡眠和休息。

2.與患兒家長一起制訂活動計劃，逐漸提高活動耐力。

護(hù)理措施——活動無耐力護(hù)理措施——有皮膚完整性受損的危險護(hù)理目標(biāo)：使病人皮膚、粘膜無破損、感染，瘙癢等不適減輕或消失。護(hù)理措施：

1.注意全身皮膚、粘膜的保護(hù)，內(nèi)衣和睡衣最好為棉制品，以薄為宜，減少皮膚摩擦。

2.協(xié)助患兒家長做好口腔護(hù)理，口唇干燥者涂石蠟油保護(hù)。

3.保持患兒會陰部及臀部皮膚清潔干燥。

4.給患兒勤翻身，保持床單及衣服整潔。

5.對嚴(yán)重瘙癢的病人要及時修剪指甲，防搔傷皮膚。

6.低蛋白血癥者遵醫(yī)囑補(bǔ)充白蛋白。護(hù)理措施——潛在并發(fā)癥護(hù)理目標(biāo)：使患兒意識清楚，防止出現(xiàn)肝性腦病；無出血現(xiàn)象，血壓、脈搏、血紅蛋白水平正常；患兒住院期間不發(fā)生高熱驚厥。護(hù)理措施：

1.評估患兒意識狀態(tài)。最好有專人陪伴，做好安全防范措施

2.保持大便通暢，減少氨的吸收，遵醫(yī)囑給予導(dǎo)瀉劑或通便灌腸（禁用堿性肥皂液灌腸）。遵醫(yī)囑使用降氨藥、護(hù)肝藥及腸道抗生素，慎用鎮(zhèn)靜催眠藥。

3.遵醫(yī)囑給予輸液、輸血，以補(bǔ)充血容量，防止低血容量性休克，遵醫(yī)囑使用止血劑。

4.遵醫(yī)囑監(jiān)測血壓，脈搏、呼吸、神志，監(jiān)測血紅蛋白、血細(xì)胞比容等指標(biāo)。

5.監(jiān)測體溫，預(yù)防高熱驚厥，指導(dǎo)患兒家長識別體溫異常的早期表現(xiàn)。護(hù)理措施——體溫升高護(hù)理目標(biāo)：患兒體溫控制在正常范圍護(hù)理措施：監(jiān)測體溫，體溫超過38.5度時給予物理降溫或遵醫(yī)囑給予退熱劑，觀察記錄用藥效果，出汗后及時給患兒用溫水擦凈汗液，更換衣服。護(hù)理措施——焦慮護(hù)理目標(biāo)：使患兒家長的情緒穩(wěn)定，積極配合檢查、治療和護(hù)理。

護(hù)理措施：

1.加強(qiáng)與家長的溝通，在精神上給予真誠的安慰和支持。

2.介紹治療有效的病例，提供新的醫(yī)療信息，增加治療信心。

健康教育1.疾病知識指導(dǎo)2.休息指導(dǎo)3.飲食指導(dǎo)4.皮膚的保護(hù)5.用藥指導(dǎo)6.心理指導(dǎo)護(hù)理評價

1.腹水、水腫及其引起的身體不適是否減輕.2.患兒營養(yǎng)狀況是否改善。

3.患兒活動耐力是否增加。

4.有無皮膚破損和感染

5.是否發(fā)生并發(fā)癥

6.患兒生命體征平穩(wěn)謝謝！人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋。”通過閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通過閱讀報刊，我們能增長見識，擴(kuò)大自己的知識面。有許多書籍還能培養(yǎng)我們的道德情操，給我們巨大的精神力量，鼓舞我們前進(jìn)。

主要內(nèi)容護(hù)理查房分類及特點(diǎn)護(hù)理查房方法護(hù)理查房規(guī)范與流程護(hù)理查房質(zhì)量的評價護(hù)理查房的方法與流程護(hù)理查房分類與特點(diǎn)護(hù)理查房分類為護(hù)理業(yè)務(wù)查房和護(hù)理行政查房，護(hù)理業(yè)務(wù)查房包括?？撇榉?、個案查房、教學(xué)查房;護(hù)理行政查房包括護(hù)理管理查房、護(hù)理質(zhì)量查房。護(hù)理三級查房者為責(zé)任護(hù)士(管床護(hù)士)、責(zé)任組長(主管護(hù)師)、高級護(hù)師查房(副高職稱以上護(hù)師或護(hù)士長).護(hù)理業(yè)務(wù)查房方法:上級護(hù)師在充分了解患者治療及護(hù)理整體狀況基礎(chǔ)上，對責(zé)任護(hù)士的治療護(hù)理進(jìn)行指導(dǎo)調(diào)整，以保證患者獲得最佳療效與就醫(yī)感受。護(hù)理專家、上級護(hù)師通過責(zé)任護(hù)士對患者病情、治療、護(hù)理措施效果的報告，與患者及家屬的交流、溝通經(jīng)過綜合整理分析，對下一步的護(hù)理方案進(jìn)行討論、分析、指導(dǎo)，以保證患者安全，有效、人文的治療與護(hù)理，提高下級護(hù)士?？谱o(hù)理能力與水平，提高患者就醫(yī)感受。護(hù)理業(yè)務(wù)查房的原則1遵循護(hù)理查房跟著診斷走、跟著醫(yī)囑走的原則護(hù)理業(yè)務(wù)查房應(yīng)依據(jù)醫(yī)療診斷與醫(yī)師醫(yī)囑進(jìn)行，護(hù)理措施都是為了使患者獲得最好的療效，使患者處于最好的身心狀態(tài)，所以在護(hù)理業(yè)務(wù)查房中，要醫(yī)護(hù)一體化，避免醫(yī)護(hù)分離護(hù)理業(yè)務(wù)查房的原則2以患者為中心的原則護(hù)理業(yè)務(wù)查房的核心目的就是為患者解決問題，以團(tuán)隊形式傳達(dá)醫(yī)者對患者的重視與關(guān)懷，所以從服務(wù)禮儀到護(hù)患溝通都要遵循，以患者為中心，查房過程不要冷落患者及家屬，全程中責(zé)任護(hù)士、查房者、全體醫(yī)護(hù)都要體現(xiàn)出對患者的重視、尊重、關(guān)懷、溝通護(hù)理業(yè)務(wù)查房的原則3查房是為了患者獲得更有效治療與護(hù)理通過責(zé)任護(hù)士對患者病情報告及治療護(hù)理措施的實(shí)施，通過查房者與患者溝通交流，全面了解患者的基本信息及醫(yī)療護(hù)理措施落實(shí)的效果，對責(zé)任護(hù)士的護(hù)理提出指導(dǎo)及調(diào)整意見護(hù)理業(yè)務(wù)查房的原則4這個過程是了解療效、了解治療護(hù)理措施落實(shí)是否得當(dāng)，是業(yè)務(wù)指導(dǎo)的過程，而非質(zhì)量檢查的過程。避免將護(hù)理業(yè)務(wù)查房與護(hù)理質(zhì)量檢查混淆，避免只評價不指導(dǎo)，避免只與責(zé)任護(hù)士對話不與患者溝通，避免只指導(dǎo)護(hù)士不對患者健康問題進(jìn)行互動指導(dǎo)，特別要注意在不重視與患者溝通的情況下，就不可避免的說出對患者不恰當(dāng)、不規(guī)范的查房語言，影響患者的感受。護(hù)理查房的規(guī)范與流程護(hù)理查房的規(guī)范與流程病例介紹床號：32床姓名：XXX性別：女年齡：45歲職業(yè)：農(nóng)民主訴：發(fā)作性咳喘3余年，加重5天診斷：