慢性肝炎怎么辦

慢性肝炎概述肝炎持續(xù)>6個月稱為慢性肝炎。常見原因包括乙型和丙型肝炎病毒、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、酒精相關性肝病和自身免疫性肝病（自身免疫性肝炎）。許多病人沒有急性肝炎病史，無癥狀氨基轉移酶升高是慢性肝炎的常見首發(fā)表現(xiàn)。部分病人首次就診就已出現(xiàn)肝硬化及其并發(fā)癥（如門脈高壓）。有時需要進行肝組織活檢以明確診斷和分期分級。治療一般采用針對并發(fā)癥治療和病因治療（如自身免疫性肝炎使用糖皮質激素，病毒性肝炎進行抗病毒治療）。失代償肝硬化常需要肝移植治療。肝炎持續(xù)>6個月通常被定義為慢性，雖然此持續(xù)時間不定。慢性肝炎的病因常見病因慢性肝炎最常見的病因為：乙型肝炎病毒丙型肝炎病毒非酒精性脂肪性肝炎（NASH）酒精相關性肝病乙肝病毒（HBV）和丙肝病毒（HCV）是引起慢性肝炎常見的原因。5％~10％的HBV感染病例（伴或不伴丁型肝炎病毒感染）和約75％的HCV病例可以發(fā)展成慢性肝炎。兒童發(fā)生慢性乙型肝炎病毒感染的機率更高（如新生兒感染率高達90％和嬰幼兒感染率25％～50％）。目前慢性化病因尚未闡明，感染后免疫反應最可能決定肝損傷。罕見地，基因3型的HEV感染也可發(fā)展為慢性肝炎。甲肝病毒不會引起慢性肝炎。NAFLD最常見于至少有下列一項危險因素的患者：肥胖血脂紊亂胰島素抵抗NASH是NAFLD的進展形式，可導致慢性肝炎。酒精性肝炎（合并有脂肪肝、彌漫性肝臟炎癥和肝細胞壞死）是由過量飲酒引起的。較少見的病因自身免疫性肝炎（免疫介導的肝細胞損傷）在非病毒性或脂肪性肝炎中所占比例較高；自身免疫性肝炎的特點包括：自身免疫標志物陽性（如抗核抗體、抗平滑肌抗體、肝腎微粒體抗體）與自身免疫性疾病常見的組織相容性單倍型（如HLA-B1，HLA-B8，HLA-DR3，HLA-DR4）相關。組織學肝臟病變中T細胞和漿細胞占優(yōu)勢細胞免疫和免疫調節(jié)功能復雜的體外缺陷與其他自身免疫性疾病（如類風濕關節(jié)炎、自身免疫性溶血性貧血、增殖性腎小球腎炎）相關糖皮質激素或免疫抑制劑治療有效原發(fā)性膽汁性膽管炎（舊稱原發(fā)性膽汁性肝硬化）是一種免疫介導的過程，導致膽管損傷?；颊咄ǔ３士咕€粒體抗體（AMA）檢測陽性且堿性磷酸酶升高。大多數原發(fā)性膽汁性膽管炎患者是女性。癥狀包括疲勞，關節(jié)痛和瘙癢。有時慢性肝炎同時具有自身免疫性肝炎和另一種免疫介導的慢性肝?。ㄈ缭l(fā)性膽汁性膽管炎、原發(fā)性硬化性膽管炎）的特征。這些情況被稱為重疊綜合征。許多藥物如異煙肼、甲氨蝶呤、甲基多巴、呋喃妥因、三苯氧胺、胺碘酮和偶爾對乙酰氨基酚可導致慢性肝炎。其致病機制因藥物不同而異，可能與免疫反應的改變、脂肪性肝炎進展、具有細胞毒性的中間代謝產物或基因決定的代謝缺陷有關。alpha1-抗胰蛋白酶缺乏、乳糜瀉、甲狀腺疾病、遺傳性血色病及Wilson病也是慢性肝炎少見病因之一。慢性肝炎的分類在組織學上慢性肝炎曾經分為慢性持續(xù)性、慢性小葉性或慢性活動性肝炎。當前分類規(guī)則如下:病因組織學炎癥壞死的強度（級）組織學纖維化程度（期）炎癥和壞死可能是可逆的。如果病因在沒有的患者中得到充分治療，則纖維化是可逆的肝硬化。慢性肝炎的癥狀和體征慢性肝炎的臨床表現(xiàn)多種多樣。有1/3病例是由急性肝炎發(fā)展而來，但大多數從起病開始就是隱匿發(fā)展。無論病因如何，許多患者都沒有癥狀。然而，全身乏力，食欲不振，疲勞是常見的癥狀，有時有低熱和非特異性上腹部不適。黃疸通常是不存在的。通常最先表現(xiàn)為肝硬化體征（如脾大、蜘蛛痣、肝掌）。肝硬化的并發(fā)癥（例如門靜脈高壓、靜脈曲張出血、腹水、腦病、肝癌)少數慢性肝炎患者可出現(xiàn)膽汁淤積的表現(xiàn)（黃疸、瘙癢、大便發(fā)白、脂肪?。?。自身免疫肝炎，特別在一些年輕婦女中，可出現(xiàn)其他全身表現(xiàn)，如痤瘡、閉經、關節(jié)痛、潰瘍性結腸炎、肺纖維化、甲狀腺炎、腎炎和溶血性貧血。慢性丙型肝炎有時與扁平苔癬，黏膜與皮膚的血管炎，腎小球腎炎，遲發(fā)性皮膚卟啉癥，混合性冷球蛋白血癥相關，也可能與非霍奇金B(yǎng)細胞淋巴瘤有關。冷球蛋白血癥的癥狀包括疲勞、肌痛、關節(jié)痛、神經病變、腎小球腎炎和皮疹（蕁麻疹，紫癜，或白細胞碎裂性血管炎）;無癥狀的冷球蛋白血癥更為常見。慢性肝炎的診斷肝炎相關的肝功能檢查病毒血清學檢測可能需要自身抗體、免疫球蛋白、alpha1-抗胰蛋白酶水平及其他檢測偶爾肝活檢血清白蛋白，血小板計數和凝血酶原時間/國際標準化比率（PT/INR）發(fā)生下列情況要懷疑慢性肝炎：有相關的癥狀和體征偶然發(fā)現(xiàn)的氨基轉移酶水平升高以前確診過急性肝炎此外，為了識別無癥狀患者，疾病控制中心(CDC)建議對所有≥18歲的成年人進行至少一次的丙肝病毒檢測。肝功能檢查如果以前未進行過肝功能檢查，則需要檢測肝功能包括丙氨酸轉氨酶（ALT）、天冬氨酸轉氨酶（AST）、堿性磷酸酶和膽紅素。轉氨酶升高是最具特征的實驗室異常（ALT正常值：男性為29至33IU/L[0.48至55microkat/L]，女性為19至25IU/L[0.32至0.42microkat/L][1]）。ALT通常比AST高。如果慢性肝炎在靜止期，特別是HCV和非酒精性脂肪肝(NAFLD)，氨基轉移酶水平可以正常。堿性磷酸酶多為正?；蜉p度升高，偶爾會明顯升高，尤其是原發(fā)性膽汁性膽管炎。除非病情嚴重或進展，膽紅素多數是正常的。其他實驗室檢查如實驗室檢查結果符合肝炎，應進行病毒血清學檢查，除外HBV和HCV。除非這些檢查提示慢性肝炎是病毒引起的，否則需要進一步的檢查。接下來的檢查包括自身抗體（抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗線粒體抗體、肝腎微粒體抗體）免疫球蛋白血清轉鐵蛋白飽和度和鐵蛋白甲狀腺的檢查（促甲狀腺激素）乳糜瀉的檢查（組織谷氨酰胺轉胺酶抗體）alpha1-抗胰蛋白酶水平血清銅藍蛋白含量對于兒童和青年要檢測銅藍蛋白以篩查肝豆狀核變性。自身免疫性肝炎的診斷常常基于有抗核抗體（ANA）、抗平滑肌抗體（ASMA）或抗肝腎微粒體抗體1型（抗-LKM1）滴度≥1：80（成人）或≥1：20（兒童），通常還有血清免疫球蛋白的升高?？咕€粒體抗體最常出現(xiàn)在原發(fā)性膽汁性膽管炎中。血清轉鐵蛋白飽和度>45%和鐵蛋白升高提示遺傳性血色病，應進行血色病基因（HFE）檢測。應該檢測血清白蛋白、血小板計數和PT以評估肝功能、疾病嚴重程度，低白蛋白水平、低血小板計數或PT延長提示肝硬化，甚至門靜脈高壓。如果確定了肝炎的病因，可以進行無創(chuàng)檢查（例如超聲彈性成像、血清標志物）來評估肝纖維化的程度?；顧z與急性肝炎不同，明確慢性肝炎的診斷或病因需要進行肝活檢。輕型患者僅有輕微的肝細胞壞死和炎癥細胞浸潤，通常發(fā)生在門管區(qū)，腺泡結構正常，很少或沒有纖維化。這種情況下，很少進展成為臨床上重要的肝病或肝硬化。在更嚴重的患者，典型的活檢可見門脈周圍匯管區(qū)壞死伴單核細胞浸潤（碎屑壞死），并伴有不同程度的門脈周圍纖維化和膽管增生。由于結構塌陷和纖維化形成，腺泡結構被破壞，肝硬化與進展性肝炎的表現(xiàn)并存?；顧z也用于對疾病進行分級和分期，盡管現(xiàn)在經常使用無創(chuàng)檢測（血清標志物或彈性成像）代替肝活檢來對纖維化進行分期。纖維化分期最簡單的標志物之一是FIB4指數，它使用天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、血小板和年齡來評估晚期纖維化的風險。其他方式包括瞬時彈性成像或MR彈性成像并發(fā)癥的篩查在慢性肝炎時出現(xiàn)冷球蛋白血癥的癥狀和體征，特別在HCV患者，應該檢測冷球蛋白和類風濕因子，高水平的類風濕因子和血清補體水平降低提示存在冷球蛋白血癥。慢性HBV感染或由于任何潛在的肝臟疾病所致肝硬化患者需要每6個月進行超聲檢查和血清甲胎蛋白檢測，以篩查肝細胞肝癌，盡管這種做法的成本效益尚有爭論，特別是甲胎蛋白的檢測。慢性肝炎的預后慢性肝炎患者的預后差異很大，往往取決于病因和治療的有效性。藥物導致的慢性肝炎如果停止用藥后多可完全恢復。未經治療的乙肝患者可以自行恢復（不常見），也可迅速進展或者經過幾十年緩慢發(fā)展成肝硬化?；謴偷牟∪顺３ｉ_始于病情的一過性加重，導致HBeAg到抗-HBe的血清轉換，隨后表面抗原（HBsAg）消失。HDV的重疊感染引起慢性HBV感染最嚴重的表現(xiàn)形式，如果不治療，高達70％的病人發(fā)展成肝硬化。未治療的HCV引起的慢性肝炎約有20％～30％發(fā)展成肝硬化，盡管這一過程可能需要幾十年并且因人而異，因為它常與引起慢性肝病的患者其它危險因素包括飲酒和肥胖相關。慢性自身免疫性肝炎通常對治療有反應，但有時也會發(fā)展成進展性肝纖維化最終導致肝硬化。慢性HBV感染，即使在沒有肝硬化的情況下，也會增加患肝細胞癌的風險。雖然在其他肝臟疾病(如HCV感染、非酒精性脂肪肝[NAFLD])中這種風險也會增加，但是通常發(fā)生在肝硬化或進展性肝纖維化時。慢性肝炎的治療支持治療病因治療（糖皮質激素治療自身免疫性肝炎，抗病毒藥物治療HBV和HCV）一般治療慢性肝炎的治療目標包括病因治療，如果已發(fā)展為肝硬化和門靜脈高壓癥，則應處理并發(fā)癥（如,腹水,腦病)。應停止引起肝炎的藥物。對乙酰氨基酚禁忌用于有嚴重肝損傷或嚴重活動性肝病的患者。嚴重肝損害的患者也應避免使用NSAIDs。應治療潛在疾病。應建議NAFLD或酒精相關肝病患者改變生活方式。失代償期肝硬化需要進行肝移植。慢性乙型和丙型肝炎特異性慢性乙型肝炎抗病毒治療（例如，恩替卡韋和替諾福韋作為一線治療）和慢性丙型肝炎的抗病毒治療（無干擾素的直接抗病毒藥物）。HBV引起的慢性肝炎，預防措施（包括免疫預防）對于與患者接觸后避免感染可能會有所幫助。沒有疫苗可供接觸HCV感染者的人群使用。在慢性乙型和丙型肝炎應該避免使用皮質類固醇和免疫抑制劑，因為這些藥物增加病毒復制。如果慢性乙型肝炎患者有其他需要皮質類固醇、免疫抑制治療、或細胞毒性化療的疾病，必須與抗病毒藥物同時應用，以防止急性乙型肝炎的復燃或再激活，以及急性乙肝肝衰竭。相似情況下還沒有丙型肝炎被激活或引起急性肝衰竭的報道。非酒精性脂肪性肝炎（NASH）治療NASH旨在減輕ti重控制風險因素和合并癥治療措施包括建議通過飲食改變和運動減重7%至10%的體重治療伴隨的代謝性危險因素，如高脂血癥和胰島素抵抗停止與NASH有關的藥物（例如胺碘酮，他莫昔芬，甲氨蝶呤，皮質類固醇如潑尼松或氫化可的松，合成雌激素[雌激素）避免接觸毒物（如殺蟲劑）目前沒有專門推薦用于治療NASH的藥物療法自身免疫性肝炎使用糖皮質激素加或不加硫唑嘌呤可延長生存期。一般開始給予每天一次30mg~60mg強的松口服，癥狀控制后逐漸減量，直至維持氨基轉移酶正?；蚪咏５淖钚┝?。臨床醫(yī)生可能在激素誘導完成后改予硫唑嘌呤1～1.5mg/kg每天一次口服或嗎替麥考酚酸酯1000mg每天二次