中醫(yī)科中醫(yī)診療不寐案營(yíng)衛(wèi)不和兼肝旺

中醫(yī)科中醫(yī)診療不寐案（營(yíng)衛(wèi)不和兼肝旺）**、女、40歲、營(yíng)業(yè)經(jīng)理，重慶**人氏。初診（202*年6月20日）：因“反復(fù)失眠3年，伴頸項(xiàng)疼痛2天”就診并收治入院?；颊咧心昱?，既往體健，性情偏急。3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)失眠，通常以夜間入睡困難為主，曾請(qǐng)中西醫(yī)診治無(wú)數(shù)，西醫(yī)曾以擴(kuò)張腦血管、鎮(zhèn)靜、催眠等藥物治療，甚內(nèi)服抗抑郁、抗焦慮藥，接受心理咨詢等；中醫(yī)則以針刺、按摩、中藥（以寧心安神、重鎮(zhèn)安神、交通心腎、補(bǔ)益心脾處方為主）；多在治療初期尚效，后期效果。近1年來(lái)患者接受頸項(xiàng)外敷中藥（具體不詳），內(nèi)服交通心腎、寧心安神之中藥，失眠現(xiàn)象有所緩解，但每當(dāng)停止外敷或內(nèi)服中藥后3～4天，失眠現(xiàn)象再度出現(xiàn)，其自覺(jué)與其頸椎有關(guān)。近兩日因失眠而輾轉(zhuǎn)反側(cè)致右側(cè)頸項(xiàng)、肩胛周圍脹痛難忍，動(dòng)則痛甚。入院訴：夜間難以入眠，久不能眠則心煩意亂，服“夜寧顆粒”勉強(qiáng)能睡1—2小時(shí)，醒后不能再睡，日間精神不振，思睡卻無(wú)法入睡，記憶力明顯減退；伴右側(cè)頸項(xiàng)、肩胛周圍脹痛難忍，動(dòng)則痛甚，伴雙目干澀，動(dòng)則汗出，口微若渴，飲食如常，二便正常，夜尿一次。查：生命體征正常。神志清楚，神倦神疲，面色尚潤(rùn)澤，目光少神欲閉欲睜，眉頭緊鎖，舌胖嫩，邊有瘀齒痕，苔薄黃，脈浮緩，左關(guān)脈偏弦細(xì)。頸項(xiàng)皮膚粗糙而黑，C3棘突右側(cè)旁開(kāi)1.0cm深壓痛（++），右側(cè)肩胛內(nèi)上角壓痛（++），頸項(xiàng)右旋角度較左旋偏小30度左右。MRI：頸椎退變，C5/6椎間盤變性并C4/5/6椎間盤膨出。頭顱MRI正常。腦血流圖提示：椎－基底動(dòng)脈血流速度增高?！秲?nèi)經(jīng)》有“衛(wèi)氣行于陽(yáng)則寤，行于陰則寐”之說(shuō)，可見(jiàn)睡眠與衛(wèi)氣正常循行息息相關(guān)。其衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱，則難以入眠，因其難眠，肝無(wú)血所藏，肝氣偏旺，則見(jiàn)心煩意亂，肝陰不足則目澀。難以睡眠，輾轉(zhuǎn)反側(cè)之間傷及頸項(xiàng)而見(jiàn)頸項(xiàng)疼痛。診斷：不寐，此乃營(yíng)衛(wèi)不和，兼有肝旺。治當(dāng)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、舒肝養(yǎng)血、安神定志。先取坐位刺失眠穴、風(fēng)池、頸百勞、肺俞，平補(bǔ)平瀉，留針10分鐘；后取臥位刺精明、涌泉，平補(bǔ)平瀉，神門、太溪，補(bǔ)法，均留針50分鐘；刺太沖、行間，瀉法，不留針。輕手法推拿頭面、頸項(xiàng)，以舒筋為主，輔以座位旋提法。囑：逐步停止其內(nèi)服中藥。二診（202*年6月22日）：訴頸項(xiàng)疼痛較前好轉(zhuǎn)，昨夜睡眠較好，能進(jìn)入較深層睡眠，夜間雖有驚醒一次，但數(shù)分鐘后可再度入睡。查：一般情況可，精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，面色潤(rùn)紅，頸項(xiàng)部肌肉放松，壓痛減輕。繼續(xù)按前法治療。三診（202*年6月23日）：前法基礎(chǔ)上加桂枝加龍骨牡蠣湯合逍遙散。處方：桂枝9g、白芍15g、柴胡12g、當(dāng)歸9g、茯神12g、白術(shù)12g、薄荷3g、龍骨30g、牡蠣30g、浮小麥50g。自加生姜3片（約9g）、去核大棗4枚。7劑，水煎服。另對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，并指導(dǎo)患者做自我按摩以改善睡眠質(zhì)量。四診（202*年7月1日）：患者通過(guò)一個(gè)療程治療后，其失眠現(xiàn)象明顯改善，無(wú)需再用其他藥物亦可正常睡眠。頸項(xiàng)疼痛感基本消失。僅自覺(jué)情緒不穩(wěn)定時(shí)容易誘發(fā)夜間睡眠不安穩(wěn)情況。思則氣結(jié)，氣結(jié)則心神不寧，睡眠不佳。續(xù)前針推治療。續(xù)桂枝加龍骨牡蠣湯加柴胡、佛手、當(dāng)歸、浮小麥，5劑，日一劑。五診（202*年7月11日）：訴夜臥安寧，頸項(xiàng)疼痛基本消失，平素針灸時(shí)亦可小睡一刻。遂停針灸、推拿治療。續(xù)前方去佛手、浮小麥，7劑，日一劑。六診（202*年8月10日）：訴停止針灸后偶感入睡困難，但能夠安睡至天明，要求再接受針灸治療一個(gè)療程。按前針刺法再次治療10日，每次針刺時(shí)均鼾聲微作，遂停止治療。按：不寐者，古今所得者眾。多因心腎不交、心虛膽怯、肝血不足、腎陰虧虛、膽熱內(nèi)熫所致，尚有肝郁、食滯等因。該例病程日久，通過(guò)溝通心腎、補(bǔ)肝養(yǎng)腎、調(diào)補(bǔ)心脾等諸多方法均初初見(jiàn)效而后效罔，證明上述方法均能在一定程度上緩解失眠癥狀，但若方不對(duì)證，勢(shì)難持久有效。后經(jīng)針對(duì)頸項(xiàng)外敷中藥尚獲療效，但敷藥日久皮膚受損，傷及氣情，再度致病情反復(fù)。經(jīng)云“衛(wèi)氣不得入陰，常留于陽(yáng)。留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿，陽(yáng)氣滿則陽(yáng)蹺盛；不得入于陰則陰氣虛，故目不暝矣”。故除上述之因外，尚有營(yíng)衛(wèi)不和亦是失眠之因。對(duì)此，當(dāng)以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、使衛(wèi)氣循于常道，方能改善其睡眠，佐以疏肝養(yǎng)血之法，其情緒方才穩(wěn)定，療效才能鞏固。針刺頸項(xiàng)周圍穴位能疏通頸部氣血，緩解頸項(xiàng)之疼痛?！鹅`樞?衛(wèi)氣行》說(shuō)：“衛(wèi)氣之行，一日一夜五十周于身，晝?nèi)招杏陉?yáng)二十五周，夜行于陰二十五周，周于五臟。是故平旦陰盡，陽(yáng)氣出于目，目張則氣上行于頭，……其至于足也，入足心，出內(nèi)踝下，行陰分，復(fù)合于目，故為一周”。提示衛(wèi)氣出于目而入于足，故選精明以令衛(wèi)氣能出，涌泉以衛(wèi)氣能入，出入有道，衛(wèi)氣可循常道乃行。配合補(bǔ)神門、太溪以交通心腎、安神定志；瀉太沖、行間以疏肝解郁。六穴共用則達(dá)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、安神定志、疏肝解郁之效。推拿能緩解頸項(xiàng)疼痛之癥，同時(shí)可改善腦部血供，起到安神定志作用?！督饏T要略》中桂枝加龍骨牡蠣湯，原方治陰陽(yáng)失調(diào)，以桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，龍骨牡蠣平肝潛陽(yáng)；逍遙散出自《太平惠民和劑局方》，原方主治肝郁血虛之癥。二方合用恰中該例病機(jī)，全方具有調(diào)整全身臟腑陰陽(yáng)氣血之功，且無(wú)毒副作用和成癮性，因而在三診運(yùn)用之，以達(dá)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、舒肝養(yǎng)血之效，配以浮小麥養(yǎng)心除煩，以達(dá)到安神定志之功?！肮墒嫱琛敝委煿晒穷^缺血性壞死股骨頭缺血性壞死，屬于中醫(yī)學(xué)“骨蝕”病范疇。其病因病機(jī)主要為肝腎不足，精髓虧乏，髓減骨枯，骨失滋養(yǎng)；或外力所傷，骨斷筋損，氣滯血瘀，脈絡(luò)瘀阻，骨失所養(yǎng)；或外邪入侵，痰濕互結(jié)，脈絡(luò)痹阻，筋骨失養(yǎng)。形成本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，痰瘀濕濁互結(jié)，骨敗肉痿的復(fù)雜病機(jī)，造成股骨頭缺血失養(yǎng)而發(fā)生壞死。郭**認(rèn)為“虛”是本病發(fā)生的根本，“瘀”“痰”“傷”是致病因素。故以補(bǔ)腎壯骨、益氣養(yǎng)血、活血祛瘀、散結(jié)通絡(luò)為治療原則。從而擬定“股舒丸”方。在此方基礎(chǔ)上隨型加減，證之臨床，每獲良效。組方：當(dāng)歸100克、甲珠100克、鱉甲100克、全蟲50克、川牛膝100克、土鱉蟲50克、狗脊100克、生水蛭50克、熟地100克、棗皮100克、紅花50克、桃仁50克、紅參100克、白芥子60克、麝香5克、甘草50克。注意事項(xiàng)：孕婦及兒童慎服。用法用量：上藥研細(xì)末，蜜煉成丸，每粒9克，早、中、晚各服1粒。1個(gè)月為一療程，每個(gè)療程間隔2天，一般服用2-3個(gè)療程。功能主治：補(bǔ)腎壯骨、益氣養(yǎng)血、活血祛瘀、散結(jié)通絡(luò)。主治：股骨頭缺血性壞死方解：方中當(dāng)歸、熟地、狗脊、川牛膝為君藥，以補(bǔ)肝腎、益氣血、強(qiáng)筋骨、補(bǔ)精髓；棗皮、紅參為臣藥，助君補(bǔ)益肝腎，益氣補(bǔ)精；以甲珠、土鱉蟲、生水蛭、桃仁、紅花破血逐瘀通經(jīng)；全蟲、鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)、通絡(luò)止痛；白芥子，味極辛，能搜剔內(nèi)外痰結(jié)，祛經(jīng)絡(luò)之痰，并能利氣散結(jié)；麝香辛香走竄，搜剔經(jīng)絡(luò)為佐藥。甘草為使藥，以調(diào)和諸藥。加減化裁：肝腎不足者加杜仲50克、骨碎補(bǔ)100克；氣滯血瘀證加川芎50克、丹參50克；痰濕互結(jié)者加薏苡仁100克、茯苓100克；案例舉隅：患者，刁某某、男、55歲。于202*年5月因跌傷致右股骨頸骨折，行手術(shù)治療后1年，患者出現(xiàn)右髖部及右腹股溝疼痛，行走不便，跛行，久站后疼痛加重，影響工作、生活。作右髖關(guān)節(jié)MRI檢查診斷為右股骨頭缺血性壞死（壞死早期），遂來(lái)我院專家門診就診，給予其股舒丸方加川芎20克、丹參30克，上藥研細(xì)末，蜜煉成丸，每粒9克，早、中、晚各服1粒，治療3個(gè)療程后，臨床癥狀基本消失，作髖關(guān)節(jié)MRI檢查顯示：右股骨頭完全修復(fù)。囑患者加強(qiáng)自我保健和適宜功能鍛煉，隨訪1年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。運(yùn)用體會(huì)：本方對(duì)股骨頭缺血性壞死所表現(xiàn)的髖部及腹股溝疼痛、髖關(guān)節(jié)受限，行走跛行，療效頗佳。在服藥期間可配合電針、溫針灸、按摩、理療等治療能增強(qiáng)療效。同時(shí)還應(yīng)指導(dǎo)患者加強(qiáng)自我保健和功能鍛煉，勿負(fù)重，避免外傷，避免久坐久站久行，適寒溫，免勞累。該方對(duì)股骨頭缺血性壞死的早、中期療效頗佳，但對(duì)晚期特別是股骨頭塌陷患者應(yīng)建議手術(shù)治療?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，補(bǔ)腎藥物具有調(diào)劑