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PAGE保險公估機構投資人基本情況登記表（自然人股東）姓名性別國籍照片出生年月學歷學位證件名稱證件號碼郵編手機號碼通訊地址是否具有公估師資格公估師資格證書編號學習經(jīng)歷起止年月畢業(yè)學校專業(yè)脫產(chǎn)/在職工作經(jīng)歷起止年月工作單位、部門職務所受獎懲情況持有其他保險中介機構股份情況申報事項保險公估人股東應對照如下事項如實申報，在“是”或“否”后填“√”。如有必要，可另附書面材料對有關事項作出說明。不得擔任保險公估人股東的各種情形（一）最近5年內(nèi)受到刑罰或者重大行政處罰是（）否（）（二）因涉嫌重大違法犯罪正接受有關部門調(diào)查是（）否（）（三）因嚴重失信行為被國家有關單位確定為失信聯(lián)合懲戒對象且應當在保險領域受到相應懲戒，或者最近5年內(nèi)具有其他嚴重失信不良記錄是（）否（）（四）依據(jù)法律、行政法規(guī)不能投資企業(yè)是（）否（）（五）中國銀保監(jiān)會根據(jù)審慎監(jiān)管原則認定的其他不適合成為保險公估公司股東的情形是（）否（）作為保險中介機構投資者，本人保證所提交的所有材料真實、合法，并將為此承擔一切法律責任。聲明人簽名：時間：注：1.投資保險專業(yè)中介機構的，出資資金應真實、合法。保險公司的工作人員、保險專業(yè)中介機構的從業(yè)人員投資保險公估人的，應當提供其所在機構知曉其投資的書面證明。保險公司、保險專業(yè)中介機構的董事、監(jiān)事或者高級管理人員投資保險公估人的，應當根據(jù)有關規(guī)定取得任職公司股東會或者股東大會的同意。2.需同時提供以下材料：身份證復印件，出資來源說明及相關證明材料；自然人股東出資日當月及前三個月（必要時可向前追溯）銀行賬戶交易明細清單等材料，說明出資資金來源及流向，并輔之以其他應按要求提供的材料，證明股東出資自有、真實、合法；個人信用報告以及最近5年是否受過法律、行政法規(guī)處罰的聲明，若受過法律、行政法規(guī)處罰，須另附材料說明具體情況；保險監(jiān)管部門要求的其他證明材料。3.應提供

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