TGXAS-經(jīng)橈動脈入路行腦血管介入診療規(guī)范編制說明

團體標(biāo)準(zhǔn)《經(jīng)橈動脈入路行腦血管介入診療規(guī)范》（征求意見稿）編制說明一、任務(wù)來源、起草單位根據(jù)《廣西標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會關(guān)于下達(dá)2024年第十二批團體標(biāo)準(zhǔn)制修訂項目計劃的通知》（桂標(biāo)協(xié)〔2024〕94號）文件精神，由南寧市第一人民醫(yī)院提出，南寧市第一人民醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院廣西醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院、右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院、廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院、南寧市第二人民醫(yī)院、許昌市中心醫(yī)院、百色市人民醫(yī)院、北海市人民醫(yī)院等單位共同起草的團體標(biāo)準(zhǔn)《經(jīng)橈動脈入路行腦血管介入診療規(guī)范》（項目編號：2024-1201），已獲立項。二、制定標(biāo)準(zhǔn)的必要性和意義我國人群冠心病的發(fā)病率及死亡率呈逐年上漲趨勢，并且隨年齡增加，冠心病的患病率及死亡風(fēng)險也大幅增加。根據(jù)《2021中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》，2020年我國65歲以上城市人群冠心病的死亡率為184.17/10萬，農(nóng)村人群為216.31/10萬。腦血管疾病因其發(fā)病率高、致殘致死率高、復(fù)發(fā)率高等特點已經(jīng)成為人民群眾特別是老年人群的重要健康殺手。隨著介入放射學(xué)的發(fā)展，血管造影已經(jīng)成為臨床的一種重要的診斷方法，尤其在介入治療中起著不可替代的作用。血管造影在頭頸部及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心臟大血管疾病、及腫瘤和外周血管疾病的診斷和治療中都發(fā)揮著重要作用。傳統(tǒng)全腦血管造影術(shù)(DSA術(shù))主要經(jīng)股動脈穿刺進行，雖然效果良好，但臥床時間長，常規(guī)腦血管造影檢查經(jīng)股動脈穿刺術(shù)后患者需要臥床、下肢制動24小時，存在術(shù)后長時間的制動會讓病人腰酸背痛、行動不便等缺點。橈動脈路徑已成為國內(nèi)外冠狀動脈造影或經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的首選路徑。與股動脈路徑相比，橈動脈路徑可減少短期凈不良臨床事件、心源性死亡、全因死亡、出血和穿刺部位并發(fā)癥。但橈動脈路徑也可能導(dǎo)致一些并發(fā)癥，包括橈動脈閉塞、橈動脈痙攣、血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺和前臂骨筋膜室綜合征等，其中最常見的并發(fā)癥是橈動脈閉塞。根據(jù)2019年發(fā)表的國際共識，最近的幾項研究表明，盡管在橈動脈路徑過程中采取了預(yù)防性措施（如增加肝素劑量和縮短壓迫止血時間），但橈動脈閉塞發(fā)生率仍高達(dá)3.7％。雖然橈動脈閉塞通常沒有癥狀，但橈動脈閉塞將限制橈動脈作為重復(fù)冠狀動脈造影或經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）路徑、冠狀動脈旁路移植術(shù)或在血液透析時創(chuàng)建動靜脈瘺。因此，尋找積極有效的術(shù)后護理干預(yù)方式對橈動脈閉塞等術(shù)后不良影響的預(yù)防和治療具有重要意義。隨著廣西壯族自治區(qū)開展介入診療的醫(yī)院數(shù)量不斷增加，介入診療的例數(shù)也持續(xù)增長。經(jīng)編制組前期調(diào)研調(diào)查顯示：目前，廣西壯族自治區(qū)開展介入診療的醫(yī)院數(shù)量約為279家，從2021年至今（2023年11月）介入診療例數(shù)達(dá)15.9萬例，其中以橈動脈作為血管入路的例數(shù)為14.1萬例，占比88.6%。顯然，經(jīng)橈動脈穿刺介入已成為介入診療血管入路的主要途徑。近年來廣西區(qū)內(nèi)地市級以上醫(yī)院已逐步推進經(jīng)橈動脈入路評估全腦血管造影及血管內(nèi)介入治療，由于具有恢復(fù)快，下床早，并發(fā)癥少，患者體驗較好，得到了較多患者認(rèn)可。經(jīng)橈動脈入路行腦血管介入診療相比與股動脈具有一定的優(yōu)點，但與此同時，經(jīng)橈動脈入路也存在一定困難，如（1）橈動脈較股動脈細(xì)小，對初學(xué)者而言穿刺困難，反復(fù)穿刺增加了患者的痛苦；（2）橈動脈細(xì)小、置動脈鞘過程中容易發(fā)生動脈痙攣，影響操作的進行；（3）手部皮膚感覺較腿部敏感，經(jīng)橈動脈入路操作導(dǎo)管痛感要強于經(jīng)股動脈入路；（4）造影導(dǎo)管從鎖骨下動脈向下進入升主動脈后還需調(diào)轉(zhuǎn)導(dǎo)管頭向上對相應(yīng)動脈進行超選，一上一下的兩個彎曲增加了動脈超選的難度；（5）沒有專門的經(jīng)橈動脈入路行全腦血管造影用導(dǎo)管，現(xiàn)有導(dǎo)管存在操控困難及對左側(cè)椎動脈超選則性插管成功率低的不足等。然而就像所有技術(shù)一樣，也有一個學(xué)習(xí)曲線，涉及不同的流程，需要團隊之間和不同科室的通力合作，尤其在初步推進階段，更需要規(guī)范性培訓(xùn)及操作指引。通過制定團體標(biāo)準(zhǔn)《經(jīng)橈動脈入路行腦血管介入診療規(guī)范》，以標(biāo)準(zhǔn)為抓手，統(tǒng)一規(guī)范經(jīng)橈動脈入路行腦血管介入診療的基本要求、準(zhǔn)備工作、治療流程、術(shù)后管理等要求，有利于為醫(yī)療機構(gòu)對該項技術(shù)的規(guī)范操作提供指引和標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)，對提高經(jīng)橈動脈入路行腦血管介入診療水平，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展具有重要意義。三、主要起草過程（一）成立標(biāo)準(zhǔn)編制工作組團體標(biāo)準(zhǔn)《經(jīng)橈動脈入路行腦血管介入診療規(guī)范》項目任務(wù)下達(dá)后，南寧市第一人民醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院廣西醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院、右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院、廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院、南寧市第二人民醫(yī)院、許昌市中心醫(yī)院、百色市人民醫(yī)院、北海市人民醫(yī)院成立了標(biāo)準(zhǔn)編制工作組，制定了起草編寫方案與進度安排，明確任務(wù)職責(zé)，確定工作技術(shù)路線，開展標(biāo)準(zhǔn)研制工作。具體標(biāo)準(zhǔn)編制工作由起草單位相關(guān)人員配合完成。為了明確標(biāo)準(zhǔn)編制的任務(wù)職責(zé)，確定工作技術(shù)路線，開展標(biāo)準(zhǔn)研制工作。編制工作組下設(shè)三個組，分別是資料收集組、草案編寫組、標(biāo)準(zhǔn)實施組。資料收集組負(fù)責(zé)國內(nèi)外有關(guān)經(jīng)橈動脈入路行腦血管介入診療相關(guān)文獻資料的查詢、收集和整理工作，查閱前期對經(jīng)橈動脈入路行腦血管介入診療的有關(guān)研究情況和目前科學(xué)界經(jīng)橈動脈入路行腦血管介入診療的研究進展；草案編寫組負(fù)責(zé)起草標(biāo)準(zhǔn)草案及后續(xù)征求意見稿和標(biāo)準(zhǔn)編制說明、送審稿及編制說明等編寫工作，包括后期召開征求意見會、網(wǎng)上征求意見，以及標(biāo)準(zhǔn)的不斷修改和完善。標(biāo)準(zhǔn)實施組負(fù)責(zé)團體標(biāo)準(zhǔn)《經(jīng)橈動脈入路行腦血管介入診療規(guī)范》發(fā)布后，組織相關(guān)醫(yī)院、事業(yè)單位開展標(biāo)準(zhǔn)宣貫培訓(xùn)會，對標(biāo)準(zhǔn)進行詳細(xì)解讀，讓相關(guān)人員了解標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)對經(jīng)橈動脈入路行腦血管介入診療進行規(guī)范化操作，并對標(biāo)準(zhǔn)實施情況進行總結(jié)分析，不斷對團體標(biāo)準(zhǔn)提出修正意見。（二）收集整理文獻資料標(biāo)準(zhǔn)編制工作組收集了國內(nèi)有關(guān)“橈動脈”、“腦血管介入”、“橈動脈介入”的相關(guān)資料。主要有：1、標(biāo)準(zhǔn)方面：《DB22/T3204-2020腦血管造影術(shù)操作規(guī)范》《DB13/T1283.5-2010醫(yī)學(xué)影像學(xué)診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)第5部分腦血管疾病醫(yī)學(xué)影像學(xué)診療技術(shù)指南》《T/GXASXXX經(jīng)橈動脈穿刺介入診療患者術(shù)肢管理規(guī)范》《2023-1342腦血管內(nèi)介入治療護理規(guī)范》2、文獻方面：[1]汪若晨,戴宇翔,葛均波.經(jīng)橈動脈入路冠狀動脈造影及介入治療的發(fā)展歷程與展望[J].中國臨床醫(yī)學(xué),2024,31(01):3-11.[2]楊挺生,吳曉丹,王現(xiàn)濤.經(jīng)橈動脈路徑冠狀動脈介入術(shù)后橈動脈閉塞的研究進展[J].中華老年心腦血管病雜志,2023,25(05):545-547.[3]謝佳安,譚憲湖.多普勒彩超引導(dǎo)橈動脈穿刺置管術(shù)的臨床應(yīng)用[J].蛇志,2015,27(04):354-355.[4]李浪,鐘繼明,巫相宏等.中國南方人群橈動脈造影驗證血管解剖變異及其預(yù)測因素[J].中國組織工程研究,2012,16(30):5614-5619.[5]李浪,曾書燚,巫相宏等.中國南方人群橈、尺動脈內(nèi)徑特點及其在冠狀動脈介入治療中的臨床意義[J].中國循環(huán)雜志,2011,26(05):351-354.[6]曾書燚,李浪.經(jīng)橈動脈介入治療對橈動脈遠(yuǎn)期影響及其主要因素[J].中國循環(huán)雜志,2011,26(03):237-239.3.專家共識方面：南寧市第一人民醫(yī)院張兆主任醫(yī)師及廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院的張健副主任醫(yī)師參與了《經(jīng)橈動脈或遠(yuǎn)端橈動脈入路行腦血管介入操作中國專家共識》編寫討論。（三）研討確定標(biāo)準(zhǔn)主體內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)編制工作組在對收集的資料進行整理研究之后，標(biāo)準(zhǔn)編制工作組召開了標(biāo)準(zhǔn)編制會議，對標(biāo)準(zhǔn)的整體框架結(jié)構(gòu)進行了研究，并對標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)鍵性內(nèi)容進行了初步探討。經(jīng)過研究，標(biāo)準(zhǔn)的主體內(nèi)容為術(shù)語和定義、基本要求、術(shù)前評估及準(zhǔn)備、介入診療、術(shù)后護理、并發(fā)癥處理和檔案管理。（四）立項、調(diào)研及形成草案、征求意見稿2024年4月～5月，標(biāo)準(zhǔn)編制工作組查閱了大量的國內(nèi)文獻資料，并深入南寧市第一人民醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院廣西醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院、右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院、廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院、南寧市第二人民醫(yī)院、許昌市中心醫(yī)院、百色市人民醫(yī)院、北海市人民醫(yī)院進行調(diào)研，開展討論會，對經(jīng)橈動脈入路行腦血管介入診療的實踐情況進行系統(tǒng)總結(jié)，形成了標(biāo)準(zhǔn)的基本構(gòu)架，對主要內(nèi)容進行了討論并對項目的工作進行了部署和安排。2024年6月～7月，在前期工作的基礎(chǔ)之上，通過理清邏輯脈絡(luò)，整合已有參考資料中有關(guān)經(jīng)橈動脈入路行腦血管介入診療的要求，并在目前經(jīng)橈動脈入路行腦血管介入診療實際操作的基礎(chǔ)上，按照簡化、統(tǒng)一等原則編制完成團體標(biāo)準(zhǔn)《經(jīng)橈動脈入路行腦血管介入診療規(guī)范》（草案）。2024年8月～9月，標(biāo)準(zhǔn)編制工作組再次開展討論會，征求南寧市第一人民醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院廣西醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院、右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院、廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院、南寧市第二人民醫(yī)院、許昌市中心醫(yī)院、百色市人民醫(yī)院、北海市人民醫(yī)院等單位意見，征求團體標(biāo)準(zhǔn)《經(jīng)橈動脈入路行腦血管介入診療規(guī)范》（草案）意見。通過收集反饋了大量意見，標(biāo)準(zhǔn)編制工作組多次召開會議，對標(biāo)準(zhǔn)草案進行了反復(fù)修改和研究討論，明確經(jīng)橈動脈入路行腦血管介入診療規(guī)范的動作要點，掌握了經(jīng)橈動脈入路行腦血管介入診療的基本情況以及要求，最終形成了團體標(biāo)準(zhǔn)《經(jīng)橈動脈入路行腦血管介入診療規(guī)范》（征求意見稿）及其編制說明。四、制定標(biāo)準(zhǔn)的原則和依據(jù)，與現(xiàn)行法律、法規(guī)的關(guān)系，與有關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的協(xié)調(diào)情況（一）編制原則1、實用性原則本標(biāo)準(zhǔn)是在充分收集國內(nèi)外相關(guān)資料和文獻、調(diào)研分析經(jīng)橈動脈入路行腦血管介入診療現(xiàn)狀，結(jié)合起草單位前期研究工作取得的研究成果及積累的實踐經(jīng)驗，并借鑒國內(nèi)經(jīng)橈動脈入路行腦血管介入診療進行總結(jié)起草的，符合工作實際，有利于經(jīng)橈動脈入路行腦血管介入診療的實施與推廣，具有可操作性和實用性。2、協(xié)調(diào)性原則本文件編寫過程中注意了與經(jīng)橈動脈入路行腦血管介入診療相關(guān)法律法規(guī)的協(xié)調(diào)問題，在內(nèi)容上與現(xiàn)行法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)協(xié)調(diào)一致。3、規(guī)范性原則本文件嚴(yán)格按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作規(guī)范第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》編寫本標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容，保證標(biāo)準(zhǔn)的編寫質(zhì)量。4、前瞻性原則本文件在兼顧當(dāng)前區(qū)內(nèi)經(jīng)橈動脈入路行腦血管介入診療現(xiàn)實情況的同時，還考慮到了經(jīng)橈動脈入路行腦血管介入診療的需要，在標(biāo)準(zhǔn)中體現(xiàn)了個別特色性、前瞻性和先進性條款，作為對經(jīng)橈動脈入路行腦血管介入診療的指導(dǎo)。（二）編制依據(jù)本標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作規(guī)范第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)則起草，標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容依據(jù)起草單位在經(jīng)橈動脈入路行腦血管介入診療過程中的實踐經(jīng)驗確定。（三）與現(xiàn)行法律、法規(guī)的關(guān)系，與有關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的協(xié)調(diào)情況本標(biāo)準(zhǔn)與相關(guān)法律法規(guī)、強制性標(biāo)準(zhǔn)協(xié)調(diào)一致，無沖突。經(jīng)查新，截至目前，國內(nèi)暫無與“橈動脈”、“腦血管介入”、“橈動脈介入”相關(guān)的國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、地方標(biāo)準(zhǔn)，與“有“腦血管”相關(guān)的國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、地方標(biāo)準(zhǔn)有：《DB22/T3204-2020腦血管造影術(shù)操作規(guī)范》和《DB13/T1283.5-2010醫(yī)學(xué)影像學(xué)診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)第5部分腦血管疾病醫(yī)學(xué)影像學(xué)診療技術(shù)指南》及已納入制（修訂）計劃的地方標(biāo)準(zhǔn)《2023-1342腦血管內(nèi)介入治療護理規(guī)范》。其中《DB22/T3204-2020腦血管造影術(shù)操作規(guī)范》主要規(guī)定了全腦血管造影術(shù)的適應(yīng)癥、禁忌癥、準(zhǔn)備工作和造影流程，適用于全腦血管造影術(shù)操作，該標(biāo)準(zhǔn)是經(jīng)股動脈進行腦血管造影檢查，而本標(biāo)準(zhǔn)是經(jīng)橈動脈入路行腦血管介入診療，二者主要技術(shù)及操作上有較大區(qū)別；《DB13/T1283.5-2010醫(yī)學(xué)影像學(xué)診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)第5部分腦血管疾病醫(yī)學(xué)影像學(xué)診療技術(shù)指南》程序化了閉塞性和非閉塞性腦血管病的影像檢查先后順序的步驟，提出了影像檢查方法選擇的科學(xué)性，列出了上述腦血管病的影像學(xué)特點的診斷標(biāo)準(zhǔn)，適用于醫(yī)院、衛(wèi)生院等各級醫(yī)療衛(wèi)生單位的醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)和相應(yīng)的臨床醫(yī)學(xué)工作者，并不涉及橈動脈入路行腦血管介入診療的內(nèi)容；《2023-1342腦血管內(nèi)介入治療護理規(guī)范》是側(cè)重于腦血管內(nèi)介入治療和護理，而本標(biāo)準(zhǔn)側(cè)重點是經(jīng)橈動脈入路行腦血管介入診療，重點是醫(yī)療手術(shù)操作，與該標(biāo)準(zhǔn)的主要內(nèi)容及側(cè)重點均不一致。目前尚未制定有經(jīng)橈動脈入路行腦血管介入診療相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，廣西和其他省均沒有這方面的地標(biāo)，屬于標(biāo)準(zhǔn)空白。五、主要條款的說明團體標(biāo)準(zhǔn)《經(jīng)橈動脈入路行腦血管介入診療規(guī)范》主要章節(jié)內(nèi)容包括：術(shù)語和定義、基本要求、術(shù)前評估、介入診療、術(shù)后護理、并發(fā)癥處理和檔案管理。本文件主要內(nèi)容及依據(jù)來源說明如下：本標(biāo)準(zhǔn)的側(cè)重點是經(jīng)橈動脈入路行腦血管介入診療，重點是醫(yī)療手術(shù)操作，目前已有的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)主要是關(guān)于腦血管介入診療護理方面的內(nèi)容，主要內(nèi)容及側(cè)重點均不一致。目前尚未制定有經(jīng)橈動脈入路行腦血管介入診療相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，屬于標(biāo)準(zhǔn)空白。且近3年南寧市第一人民醫(yī)院接診量經(jīng)橈動脈入路行腦血管診療的患者約2500人次，通過專業(yè)的治療后，可達(dá)到滿意的效果，并發(fā)癥降低至約5％，可見編制工作組在經(jīng)橈動脈入路行腦血管介入診療方面有較成熟的經(jīng)驗，本標(biāo)準(zhǔn)是在參考相關(guān)專家共識并結(jié)合起草單位的臨床實踐經(jīng)驗基礎(chǔ)上制定的。（一）術(shù)語和定義經(jīng)橈動脈入路的定義主要參考《經(jīng)橈動脈入路神經(jīng)介入診療中國專家共識》（圖1）中的對經(jīng)橈動脈入路的介紹進行確定，明確其定義為：以橈動脈為目標(biāo)血管，穿刺置管建立血管內(nèi)的通路。圖1摘自《經(jīng)橈動脈入路神經(jīng)介入診療中國專家共識》（二）基本要求主要依據(jù)《關(guān)于進一步推進加速康復(fù)外科有關(guān)工作的通知》（圖2）“加強關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理，提高診療效果和醫(yī)療服務(wù)效率”中“完善術(shù)前評估、做好術(shù)前準(zhǔn)備、提高手術(shù)質(zhì)量、加強術(shù)后管理加強心理健康服務(wù)”的要求確定。圖2摘自《關(guān)于進一步推進加速康復(fù)外科有關(guān)工作的通知》明確了人員、環(huán)境、設(shè)施設(shè)備及藥品等基本要求，主要依據(jù)經(jīng)橈動脈入路行腦血管介入診療所需確定，有利于有序開展介入治療，提高手術(shù)成功率。在人員要求上方面，主要依據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳文件《神經(jīng)血管介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范》中“二人員基本要求”（圖3）并結(jié)合編制單位的臨床實踐經(jīng)驗進行確定。由于經(jīng)繞動脈入路行腦血管介入診療手術(shù)難度較大，通常需要使用特殊導(dǎo)管和弓上成形技術(shù)超選弓上動脈，對術(shù)者而言，技術(shù)要求更高、學(xué)習(xí)曲線更長，因此，開展經(jīng)橈動脈入路行腦血管介入診療技術(shù)的醫(yī)師，應(yīng)是從事神經(jīng)內(nèi)、外科專家或其他與腦血管介入質(zhì)量技術(shù)相關(guān)的臨床專業(yè)，且應(yīng)至少具有3年以上相關(guān)專業(yè)的診療工作經(jīng)驗，應(yīng)具有動脈穿刺基本技能，能熟練處理橈動脈入路可能的并發(fā)癥（如血腫、血管痙攣、假性動脈瘤等），經(jīng)過神經(jīng)血管介入診療技術(shù)相關(guān)系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。而從事四級手術(shù)管理獨立開展經(jīng)橈動脈入路的腦血管介入診療技術(shù)的醫(yī)師，四級手術(shù)是指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大、資源消耗多或涉及重大倫理風(fēng)險的手術(shù)，在滿足前面的基礎(chǔ)條件下，還應(yīng)滿足以下條件：從事相關(guān)專業(yè)診療工作不少于10年；累計獨立完成腦血管介入診療操作≥500例，其中完成按照三級手術(shù)管理的腦血管介入診療操作≥200例，經(jīng)橈動脈入路≥100例；在國家級認(rèn)證的神經(jīng)介入進修與培訓(xùn)基地接受系統(tǒng)經(jīng)橈動脈入路行腦血管診療培訓(xùn)并考核合格，每年參加至少一次經(jīng)橈動脈入路相關(guān)腦血管診療技術(shù)的專業(yè)培訓(xùn)。圖3摘自《神經(jīng)血管介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范》環(huán)境、設(shè)施設(shè)備及藥品是根據(jù)手術(shù)時所用到的設(shè)備、器械、耗材及藥品分別列出。（三）術(shù)前評估主要依據(jù)起草單位參與編制的《經(jīng)橈動脈或遠(yuǎn)端橈動脈入路行腦血管介入操作中國專家共識》（圖4）基礎(chǔ)上結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗確定。圖4摘自《經(jīng)橈動脈或遠(yuǎn)端橈動脈入路行腦血管介入操作中國專家共識》通過對病史的評估，了解患者基本信息和醫(yī)療狀況；通過對生命體征、相關(guān)檢驗、檢查的評估，確認(rèn)患者是否可正常進行手術(shù)及手術(shù)風(fēng)險；通過改良Allen試驗和Barbeau試驗評估手部雙循環(huán)功能；通過詢問相關(guān)禁忌癥來明確該患者是否適合做經(jīng)橈動脈入路行腦血管介入診療手術(shù)。與《經(jīng)橈動脈或遠(yuǎn)端橈動脈入路行腦血管介入操作中國專家共識》《經(jīng)橈動脈入路外周介入中國專家共識》等術(shù)前評估“橈動脈的評估、手掌血供代償?shù)脑u估、主動脈弓及弓上血管的評估等”相比，本標(biāo)準(zhǔn)更側(cè)重于評估內(nèi)容的針對性及全面性。（四）介入診療介入診療包括術(shù)時準(zhǔn)備、穿刺及置鞘、經(jīng)橈動脈入路腦血管造影、腦血管介入治療，主要是在參考起草單位參與編制的《經(jīng)橈動脈或遠(yuǎn)端橈動脈入路行腦血管介入操作中國專家共識》的基礎(chǔ)上結(jié)合起草單位多年的臨床實踐經(jīng)驗總結(jié)確定。1、術(shù)時準(zhǔn)備術(shù)時準(zhǔn)備主要依據(jù)《經(jīng)橈動脈入路外周介入中國專家共識》的“5.1穿刺前準(zhǔn)備”(圖4)并結(jié)合起草單位多年的臨床經(jīng)驗總結(jié)明確。首先應(yīng)對患者進行健康宣教與心理指導(dǎo)，主要目的是提高患者對手術(shù)的認(rèn)識和理解，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，促進患者的術(shù)后恢復(fù)，建立良好的護患關(guān)系，以及調(diào)整患者的心理狀態(tài)，確保手術(shù)的順利進行和患者的快速康復(fù)。圖4摘自《經(jīng)橈動脈入路外周介入中國專家共識，5.1》在患者準(zhǔn)備方面，主要依據(jù)起草單位的臨床實踐經(jīng)驗進行總結(jié)明確。首先，應(yīng)在患者動脈搏動明顯處做標(biāo)記，若手腕部首飾等影響手術(shù)操作時，應(yīng)提前移去。還規(guī)定了患者在手術(shù)床上的具體操作，分別給出了從右手穿刺和左手穿刺的準(zhǔn)備以及心電監(jiān)護、藥物使用的準(zhǔn)備。此外，還應(yīng)在預(yù)穿刺的對側(cè)上肢建立靜脈通路，選擇20G或以上的雙腔靜脈留置針，如進行介入治療可建立雙上肢靜脈通路。在術(shù)者準(zhǔn)備方面，主要明確了消毒鋪巾、穿刺點選擇和器械選擇3方面的內(nèi)容。應(yīng)按GB27950的規(guī)定進行消毒鋪巾，消毒范圍包括整個手掌、前臂、肘關(guān)節(jié)及肘上1/3處，以備必要時改行肱動脈穿刺，同時消毒右側(cè)或雙側(cè)腹股溝部備用，穿刺點選擇應(yīng)根據(jù)患者橈動脈情況選擇穿刺點，如右側(cè)橈動脈明顯細(xì)小或迂曲，可選擇對側(cè)橈動脈為穿刺點；穿刺前摸清橈動脈走行，宜選擇動脈搏動強、走行直的部位穿刺；穿刺點多選在距腕橫紋2cm～3cm處(橈骨莖突內(nèi)側(cè)近心端1cm～2cm處)，若該部位橈動脈迂曲，可再向近心端上移1cm～2cm。器械選擇主要依據(jù)《經(jīng)橈動脈或遠(yuǎn)端橈動脈入路行腦血管介入操作中國專家共識》“3.1.2橈動脈穿刺套裝準(zhǔn)備”（圖5）進行明確，應(yīng)選擇頭端塑形的超滑導(dǎo)絲，橈動脈鞘管應(yīng)管徑小、表面親水，經(jīng)橈動脈行腦血管造影，常規(guī)使用5F動脈鞘管，行介入干預(yù)時，可使用6F動脈鞘管或7F薄壁動脈鞘管。圖5摘自《經(jīng)橈動脈或遠(yuǎn)端橈動脈入路行腦血管介入操作中國專家共識》2、穿刺及置鞘主要包括局部麻醉、穿刺和置鞘及血管確認(rèn)。在局部麻醉方面，主要依據(jù)起草單位的臨床實踐經(jīng)驗進行總結(jié)確定，使用1mL注射器，選擇小針頭先以少量麻醉藥物1％～2％利多卡因0.5mL～1mL在皮下穿刺部位注射一個直徑0.5cm～1cm的小丘疹，進針時針尖斜面向上，基本與皮膚平行，并避開淺表靜脈。皮下注射后應(yīng)適當(dāng)按揉腫脹區(qū)域使藥物快速散開，減少對觸摸橈動脈搏動的干擾。在穿刺操作上，主要依據(jù)《經(jīng)橈動脈或遠(yuǎn)端橈動脈入路行腦血管介入操作中國專家共識》中“3.2.1套管針穿刺法”和“3.2.2開放鋼針穿刺法”（圖6）并結(jié)合起草單位的臨床實踐經(jīng)驗進行總結(jié)明確。圖6摘自《經(jīng)橈動脈或遠(yuǎn)端橈動脈入路行腦血管介入操作中國專家共識》在置鞘及確認(rèn)血管方面，主要依據(jù)《經(jīng)橈動脈或遠(yuǎn)端橈動脈入路行腦血管介入操作中國專家共識》中“3.2.3麻醉、肝素化及擴張血管”（圖7）并結(jié)合起草單位的臨床實踐經(jīng)驗進行總結(jié)明確。圖7摘自《經(jīng)橈動脈或遠(yuǎn)端橈動脈入路行腦血管介入操作中國專家共識》3、經(jīng)橈入路腦血管造影經(jīng)繞入路腦血管造影主要是在起草單位專家參與討論的《經(jīng)橈動脈或遠(yuǎn)端橈動脈入路行腦血管介入操作中國專家共識》“4.1TRA全腦血管造影器械及方法”（圖8）的基礎(chǔ)并結(jié)合起草單位的臨床實踐經(jīng)驗進行明確。首先，應(yīng)連接Y閥、三通及壓力鹽水，調(diào)節(jié)壓力鹽水滴速，維持管道持續(xù)緩慢沖洗無血液返流，還給出了導(dǎo)管選擇及操作的方法，主要給出了采用Simmons2型導(dǎo)管行弓上血管造影時的塑形方法，包括主動脈弓塑形、主動脈瓣塑形、右側(cè)頸動脈或右側(cè)椎動脈塑形。術(shù)中及術(shù)畢后的操作，以及操作中的注意事項主要根據(jù)起草單位的臨床實踐經(jīng)驗進行總結(jié)明確。術(shù)中可使用靜脈微泵尼莫地平注射液預(yù)防血管痙攣及調(diào)控血壓；術(shù)畢后，應(yīng)撤出造影導(dǎo)管，拔除動脈鞘，穿刺點止血確切后，應(yīng)以無菌敷料覆蓋或壓迫止血器包扎壓迫穿刺點，安返病房。止血加壓時間為術(shù)后2h～6h。如用加壓器具壓迫止血，應(yīng)注意時間不能過長，力度應(yīng)適當(dāng)。操作中應(yīng)注意：超選擇性造影前應(yīng)謹(jǐn)慎評估目標(biāo)血管管徑，迂曲程度等，結(jié)合超選擇性造影的必要性綜合判斷；若血管開口存在斑塊或狹窄，慎行超選擇性造影；超選擇性造影目標(biāo)血管更易受損，推送導(dǎo)絲應(yīng)輕柔，并結(jié)合適度旋轉(zhuǎn)，避免造成血管夾層；若目標(biāo)血管存在嚴(yán)重狹窄或動脈瘤，多種投影位置顯影效果不佳，可嘗試3D成像以獲得更全面的影像。圖8摘自《經(jīng)橈動脈或遠(yuǎn)端橈動脈入路行腦血管介入操作中國專家共識》3、腦血管介入治療腦血管介入治療主要是在起草單位專家參與討論的《經(jīng)橈動脈或遠(yuǎn)端橈動脈入路行腦血管介入操作中國專家共識》“4.2TRA顱外段病變介入治療通路相關(guān)器械及常用技術(shù)”（圖9）的基礎(chǔ)并結(jié)合起草單位的臨床實踐經(jīng)驗進行明確。主要規(guī)定了腦血管介入診療的操作步驟及要點，給出了使用6F導(dǎo)引導(dǎo)管建立通路時的操作步驟及對于直徑≥2.5mm的橈動脈，使用6F神經(jīng)長鞘的操作要點等。圖9摘自《經(jīng)橈動脈或遠(yuǎn)端橈動脈入路行腦血管介入操作中國專家共識》（五）術(shù)后護理術(shù)后護理主要參考專家共識《經(jīng)橈動脈或遠(yuǎn)端橈動脈入路行腦血管介入操作中國專家共識》中“術(shù)后管理及并發(fā)癥處理”（圖10）并結(jié)合起草單位的臨床實踐經(jīng)驗進行明確。與專家共識相比，本標(biāo)準(zhǔn)補充了術(shù)后的專項評估、生病體征檢測及穿刺部位的觀察注意事項，且細(xì)化了經(jīng)橈動脈介入治療后對壓迫止血強度的調(diào)節(jié)。圖10摘自《經(jīng)橈動脈或遠(yuǎn)端橈動脈入路行腦血管介入操作中國專家共識》在經(jīng)橈動脈介入治療后，根據(jù)術(shù)肢血氧飽和度監(jiān)測結(jié)果調(diào)節(jié)壓迫止血強度，對于近端橈動脈，宜使用止血器壓迫；第1h內(nèi)，應(yīng)至少每15min進行1次初始觀察，每30min進行1次；術(shù)后1h釋放一次壓力至不出血，根據(jù)患者情況，術(shù)后2h～6h完全釋放壓力，直到解除壓迫；彈性/黏性繃帶包扎止血2h～3h后檢查壓迫部位，如常規(guī)檢查未見出血或血腫，可解除壓迫，如在穿刺部位發(fā)現(xiàn)出血或有小血腫腫脹，應(yīng)額外再壓迫0.5h～1h。（六）并發(fā)癥處理近年來，