2018版：肝衰竭診治指南(全文版)

2018版：肝衰竭診治指南(全文版)肝衰竭是臨床常見的嚴(yán)重肝病癥候群，病死率極高。多年來，各國學(xué)者對肝衰竭的定義、病因、分類、分型、診斷和治療、預(yù)后判斷等問題不斷進(jìn)行探索。2005年，美國肝病研究學(xué)會(huì)(AmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseases，AASLD)發(fā)布了《急性肝衰竭處理》[\t"/CN311365201901/_blank"1]的建議書。2006年10月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝衰竭與人工肝學(xué)組和中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)重型肝病與人工肝學(xué)組制訂了我國第一部《肝衰竭診療指南》[\t"/CN311365201901/_blank"2]，從定義、誘因、分類、診斷和治療等方面對肝衰竭進(jìn)行了系統(tǒng)而精要的闡述，既與國際接軌，又獨(dú)具中國特色，診斷分型突出了實(shí)用性，指導(dǎo)和規(guī)范了我國肝衰竭的臨床診療，并于2012年進(jìn)行了修訂，制訂了《肝衰竭診治指南(2012年版)》[\t"/CN311365201901/_blank"3]。2014年，亞太肝臟研究協(xié)會(huì)(Asian-PacificAssociationfortheStudyoftheLiver，APASL)對2009年制訂的《慢加急性肝衰竭共識》進(jìn)行了更新[\t"/CN311365201901/_blank"4];

2017年，歐洲肝病學(xué)會(huì)(EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver，EASL)發(fā)布了《急性(暴發(fā)性)肝衰竭治療實(shí)踐指南》[\t"/CN311365201901/_blank"5]；美國胃腸病學(xué)協(xié)會(huì)(AmericanGastroenterologicalAssociation，AGA)發(fā)布了《急性肝衰竭的診斷和管理》[\t"/CN311365201901/_blank"6]。根據(jù)國內(nèi)外最新研究成果，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝衰竭與人工肝學(xué)組和中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)重型肝病與人工肝學(xué)組再次對我國的《肝衰竭診治指南(2012年版)》進(jìn)行更新?！陡嗡ソ咴\治指南(2018年版)》(以下簡稱《指南》)旨在使臨床醫(yī)師對肝衰竭的診療有進(jìn)一步了解，并做出較為合理的決策，并非強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)。鑒于肝衰竭是由多種病因引起的復(fù)雜病理生理過程，《指南》不可能包括或解決肝衰竭診治中的所有問題。因此，在針對具體病情，臨床醫(yī)師應(yīng)參照《指南》，并充分了解肝衰竭的最佳臨床證據(jù)和現(xiàn)有的醫(yī)療資源，在全面考慮患者具體病情及其意愿的基礎(chǔ)上，制訂合理的診治方案。隨著對肝衰竭發(fā)病機(jī)制和診斷、治療研究的逐漸深入，《指南》將根據(jù)最新的臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)不斷更新和完善?！吨改稀返闹朴喿袷亓搜C醫(yī)學(xué)原則，推薦意見所依據(jù)的證據(jù)共分為3個(gè)級別5個(gè)等級，見\t"/CN311365201901/_blank"表1。文中以括號內(nèi)羅馬數(shù)字表示。表1推薦意見的證據(jù)分級及其定義一、肝衰竭的定義和病因1．定義：肝衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致合成、解毒、代謝和生物轉(zhuǎn)化功能嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以黃疸、凝血功能障礙、肝腎綜合征、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。2．病因：在我國引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒(尤其是HBV)，其次是藥物和肝毒性物質(zhì)(如乙醇、化學(xué)制劑等)。兒童肝衰竭還可見于遺傳代謝性疾病。肝衰竭的常見病因見\t"/CN311365201901/_blank"表2。表2肝衰竭的常見病因二、肝衰竭的分類和診斷[\t"/CN311365201901/_blank"7,\t"/CN311365201901/_blank"8,\t"/CN311365201901/_blank"9](一)分類基于病史、起病特點(diǎn)和病情進(jìn)展速度，肝衰竭可分為4類：急性肝衰竭(acuteliverfailure，ALF)、亞急性肝衰竭(subacuteliverfailure，SALF)、慢加急性(亞急性)肝衰竭[acute(subacute)-on-chronicliverfailure,ACLF或SACLF]和慢性肝衰竭(chronicliverfailure，CLF)。見\t"/CN311365201901/_blank"表3。表3肝衰竭的分類及定義(二)組織病理學(xué)表現(xiàn)組織病理學(xué)檢查在肝衰竭診斷、分類和預(yù)后判定上具有重要價(jià)值，但由于肝衰竭患者的凝血功能嚴(yán)重降低，實(shí)施肝穿刺具有較高的風(fēng)險(xiǎn)，在臨床工作中應(yīng)特別注意。肝衰竭發(fā)生時(shí)(CLF除外)，肝臟組織學(xué)可觀察到廣泛的肝細(xì)胞壞死，壞死的部位和范圍因病因和病程的不同而不同。按照壞死的范圍程度，可分為大塊壞死(壞死范圍超過肝實(shí)質(zhì)的2/3)，亞大塊壞死(占肝實(shí)質(zhì)的1/2～2/3)，融合性壞死(相鄰成片的肝細(xì)胞壞死)和橋接壞死(較廣泛的融合性壞死并破壞肝實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu))。在不同病程肝衰竭肝組織中，可觀察到一次性或多次性的新舊不一肝細(xì)胞壞死病變。1．ALF：肝細(xì)胞呈一次性壞死，可呈大塊或亞大塊壞死，或橋接壞死，伴存活肝細(xì)胞嚴(yán)重變性，肝竇網(wǎng)狀支架塌陷或部分塌陷。2．SALF：肝組織呈新舊不等的亞大塊壞死或橋接壞死；較陳舊的壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷，或有膠原纖維沉積；殘留肝細(xì)胞有程度不等的再生，并可見細(xì)、小膽管增生和膽汁淤積。3．ACLF：在慢性肝病病理損害的基礎(chǔ)上，發(fā)生新的程度不等的肝細(xì)胞壞死性病變。4．CLF：彌漫性肝臟纖維化，以及異常增生結(jié)節(jié)形成，可伴有分布不均的肝細(xì)胞壞死。(三)臨床診斷肝衰竭的臨床診斷需要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查等綜合分析而確定。1．ALF：急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ級或以上肝性腦病(按Ⅳ級分類法劃分)并有以下表現(xiàn)者：①極度乏力，并伴有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀；②短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深，血清總膽紅素≥10×正常值上限(upperlimitofnormal,ULN)或每日上升≥17.1μmol/L；③有出血傾向，PTA≤40%(或INR≥1.5)，且排除其他原因；④肝臟進(jìn)行性縮小。2．SALF：起病較急，2～26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)：①極度乏力，有明顯的消化道癥狀；②黃疸迅速加深，血清總膽紅素≥10×ULN或每日上升≥17.1μmol/L；③伴或不伴肝性腦??；④有出血表現(xiàn)，PTA≤40%(或INR≥1.5)，并排除其他原因者。3．ACLF：在慢性肝病基礎(chǔ)上，由各種誘因引起以急性黃疸加深、凝血功能障礙為肝衰竭表現(xiàn)的綜合征，可合并包括肝性腦病、腹水、電解質(zhì)紊亂、感染、肝腎綜合征、肝肺綜合征等并發(fā)癥，以及肝外器官功能衰竭。患者黃疸迅速加深，血清總膽紅素≥10×ULN或每日上升≥17.1μmol/L；有出血表現(xiàn)，PTA≤40%(或INR≥1.5)。根據(jù)不同慢性肝病基礎(chǔ)分為3型，A型為在慢性非肝硬化肝病基礎(chǔ)上發(fā)生的ACLF；B型為在代償期肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的ACLF，通常在4周內(nèi)發(fā)生；C型為在失代償期肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的ACLF。4．CLF：在肝硬化基礎(chǔ)上，緩慢出現(xiàn)肝功能進(jìn)行性減退和失代償：①血清總膽紅素升高，常<10×ULN；②白蛋白明顯降低；③血小板計(jì)數(shù)明顯下降，PTA≤40%(或INR≥1.5)，并排除其他原因者；④有頑固性腹水或門靜脈高壓等表現(xiàn)；⑤肝性腦病。(四)分期根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，SALF和ACLF可分為早期、中期和晚期。在未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)時(shí)的前期要提高警惕，須密切關(guān)注病情發(fā)展。1．前期：①極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀；②ALT和(或)AST大幅升高，黃疸進(jìn)行性加深(85.5μmol/L≤血清總膽紅素<171μmol/L)或每日上升≥17.1μmol/L；③有出血傾向，40%<PTA≤50%(INR<1.5)。2．早期：①極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀；②ALT和(或)AST繼續(xù)大幅升高，黃疸進(jìn)行性加深(血清總膽紅素≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L)；③有出血傾向，30%<PTA≤40%(或1.5≤INR<1.9)；④無并發(fā)癥和其他肝外器官衰竭。3．中期：在肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，ALT和(或)AST快速下降，血清總膽紅素持續(xù)上升，出血表現(xiàn)明顯(出血點(diǎn)或瘀斑)，20%<PTA≤30%(或1.9≤INR<2.6)，伴有1項(xiàng)并發(fā)癥和(或)1個(gè)肝外器官功能衰竭。4．晚期：在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步加重，有嚴(yán)重出血傾向(注射部位瘀斑等)，PTA≤20%(或INR≥2.6)，并出現(xiàn)2個(gè)以上并發(fā)癥和(或)2個(gè)以上肝外器官功能衰竭。肝衰竭是連續(xù)演變的過程，各臨床分期的時(shí)間可長短不一，且臨床分期實(shí)際上是連貫發(fā)展的，依誘因和個(gè)體體質(zhì)不同，與疾病發(fā)生機(jī)制密切相關(guān)，如給予及時(shí)有效治療，疾病可進(jìn)入相對穩(wěn)定的平臺期，或者緩解，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，生命體征逐漸穩(wěn)定，各項(xiàng)生物化學(xué)指標(biāo)得到改善。(五)肝衰竭診斷格式肝衰竭不是一個(gè)獨(dú)立的臨床診斷，而是一種功能判斷。在臨床實(shí)際應(yīng)用中，完整的診斷應(yīng)包括病因、臨床類型和分期，建議按照以下格式書寫：肝衰竭(分類、分型、分期)疾病病因診斷(病毒、藥物、乙醇、免疫、血吸蟲等)例如：①慢加急性肝衰竭A型早期乙型肝炎②亞急性肝衰竭中期藥物性肝炎③慢性肝衰竭血吸蟲性肝硬化④急性肝衰竭病因待查(六)療效判斷1．療效指標(biāo)：主要療效指標(biāo)是生存率(4、12、24和48周生存率)。次要療效指標(biāo)包括：①癥狀和體征：患者乏力、納差、腹脹、尿少、出血、肝性腦病、感染，以及腹水等臨床癥狀和體征的變化；②實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血液生物化學(xué)檢查示血清總膽紅素、PTA(或INR)和白蛋白等改變。2．療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：①臨床治愈：ALF、SALF臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)為乏力、納差、腹脹、尿少、出血傾向和肝性腦病等臨床癥狀消失；黃疸消退(血清總膽紅素≤2×ULN)，肝臟大小恢復(fù)正常；肝功能指標(biāo)基本恢復(fù)；PTA(INR)恢復(fù)正常。②臨床好轉(zhuǎn)：ACLF臨床好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)為乏力、納差、腹脹、出血等臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肝性腦病消失；黃疸、腹水等體征明顯好轉(zhuǎn)；肝功能指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)(血清總膽紅素<5×ULN，PTA>40%或INR<1.5)。③臨床惡化：ACLF、CLF臨床惡化標(biāo)準(zhǔn)為乏力、納差、腹脹、出血等臨床癥狀及體征加重；肝功能指標(biāo)加重；新發(fā)并發(fā)癥和(或)肝外臟器功能衰竭，或原有并發(fā)癥加重。(七)預(yù)后評估肝衰竭預(yù)后評估應(yīng)貫穿診療全程，尤其強(qiáng)調(diào)早期預(yù)后評估的重要性。多因素預(yù)后評價(jià)模型，如終末期肝病模型(modelforend-stageliverdisease，MELD)、MELD聯(lián)合血清Na(MELD-Na)、iMELD、皇家醫(yī)學(xué)院醫(yī)院(King′scollegehospital，KCH)標(biāo)準(zhǔn)、序貫器官衰竭評估(sequentialorganfailureassessment，SOFA)、慢性肝衰竭聯(lián)盟-器官功能衰竭評分(chronicliverfailure-consortiumorganfailurescore,CLIF-COFs)、CLIF-CACLF等，以及單因素指標(biāo)如年齡、肝性腦病的發(fā)生、血清總膽紅素、PT或INR、血肌酐、前白蛋白、膽堿酯酶、甲胎蛋白、乳酸、血糖、血清Na、血小板等對肝衰竭預(yù)后評估有一定價(jià)值，臨床可參考應(yīng)用。吲哚箐綠清除試驗(yàn)可動(dòng)態(tài)觀察受試者有效肝功能或肝儲(chǔ)備功能，對肝衰竭，以及肝移植前后預(yù)后評估有重要價(jià)值。三、肝衰竭的治療目前肝衰竭的內(nèi)科治療尚缺乏特效藥物和手段。原則上強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療，采取相應(yīng)的病因治療和綜合治療措施，并積極防治并發(fā)癥。肝衰竭診斷明確后，應(yīng)動(dòng)態(tài)評估病情、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療。(一)內(nèi)科綜合治療1．一般支持治療：①臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負(fù)擔(dān)(Ⅲ)，病情穩(wěn)定后適當(dāng)加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)。②加強(qiáng)病情監(jiān)護(hù)(Ⅲ)：評估神經(jīng)狀態(tài)，監(jiān)測血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度，記錄體質(zhì)量、腹圍變化、24h尿量、排便次數(shù)及其性狀等；建議完善病因和病情評估相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，包括檢測PT或INR、纖維蛋白原、乳酸脫氫酶、肝功能、血脂、電解質(zhì)、血肌酐、尿素氮、血氨、動(dòng)脈血?dú)夂腿樗帷?nèi)毒素、嗜肝病毒標(biāo)志物、銅藍(lán)蛋白、自身免疫性肝病相關(guān)抗體、球蛋白譜、脂肪酶、淀粉酶，血、痰或呼吸道分泌物、尿培養(yǎng)；進(jìn)行腹部超聲波(肝、膽、脾、胰、腎，腹水)、胸部X-線攝片、心電圖等物理診斷檢查，定期監(jiān)測評估[\t"/CN311365201901/_blank"10]。有條件的單位可完成血栓彈力圖、凝血因子Ⅴ、凝血因子Ⅷ、人類白細(xì)胞抗原分型等。③推薦腸內(nèi)營養(yǎng)，包括高碳水化合物、低脂、適量蛋白飲食。肝性腦病患者詳見"肝性腦病"部分。進(jìn)食不足者，每日靜脈補(bǔ)給熱量、液體、維生素和微量元素(Ⅲ)，推薦夜間加餐補(bǔ)充能量。④積極糾正低蛋白血癥，補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿，并酌情補(bǔ)充凝血因子(Ⅲ)。⑤進(jìn)行血?dú)獗O(jiān)測，注意糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，特別要注意糾正低鈉、低氯、低鎂、低鉀血癥(Ⅲ)。⑥注意消毒隔離，加強(qiáng)口腔護(hù)理、肺部，以及腸道管理，預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生(Ⅲ)。2．對癥治療：①護(hù)肝藥物治療的應(yīng)用：推薦應(yīng)用抗炎護(hù)肝藥物、肝細(xì)胞膜保護(hù)劑、解毒保肝藥物，以及利膽藥物。不同護(hù)肝藥物分別通過抑制炎性反應(yīng)、解毒、免疫調(diào)節(jié)、清除活性氧、調(diào)節(jié)能量代謝、改善肝細(xì)胞膜穩(wěn)定性、完整性和流動(dòng)性等途徑，達(dá)到減輕肝臟組織損害，促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)和再生，減輕肝內(nèi)膽汁淤積，改善肝功能(Ⅲ)。②微生態(tài)調(diào)節(jié)治療：肝衰竭患者存在腸道微生態(tài)失衡，益生菌減少，腸道有害菌增加[\t"/CN311365201901/_blank"11]，而應(yīng)用腸道微生態(tài)制劑可改善肝衰竭患者預(yù)后。建議應(yīng)用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、乳果糖或拉克替醇，以減少腸道細(xì)菌易位或內(nèi)毒素血癥(Ⅲ)[\t"/CN311365201901/_blank"12]。有報(bào)道糞便菌群移植(faecalmicrobiotatransplantation，F(xiàn)MT)作為一種治療肝衰竭尤其是肝性腦病的新思路，可能優(yōu)于單用益生菌[\t"/CN311365201901/_blank"13]，可加強(qiáng)研究。③免疫調(diào)節(jié)劑的應(yīng)用：腎上腺皮質(zhì)激素在肝衰竭治療中的應(yīng)用尚存在不同意見。非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝炎和急性乙醇中毒(重癥酒精性肝炎)等，可考慮腎上腺皮質(zhì)激素治療[甲潑尼龍，1.0～1.5mg/(kg·d)](Ⅲ)，治療中需密切監(jiān)測，及時(shí)評估療效與并發(fā)癥。其他原因所致的肝衰竭前期或早期，若病情發(fā)展迅速且無嚴(yán)重感染、出血等并發(fā)癥者，可酌情短期使用(Ⅲ)。胸腺肽α1單獨(dú)或聯(lián)合烏司他丁治療肝病合并感染患者可能有助于降低28d病死率(Ⅱ)。胸腺肽α1用于CLF、肝硬化合并自發(fā)性腹膜炎、肝硬化患者，有助于降低病死率和繼發(fā)感染發(fā)生率。對肝衰竭合并感染患者建議早期應(yīng)用(Ⅲ)。3．病因治療：肝衰竭病因?qū)χ笇?dǎo)治療和判斷預(yù)后具有重要價(jià)值，包括發(fā)病原因和誘因兩類。對其尚不明確者應(yīng)積極尋找病因以期達(dá)到正確處理的目的[\t"/CN311365201901/_blank"14]。(1)去除誘因如重疊感染、各種應(yīng)激狀態(tài)、飲酒、勞累、藥物影響、出血等。(2)針對不同病因治療①肝炎病毒感染：對于HBVDNA陽性的肝衰竭患者，不論其檢測出的HBVDNA載量高低，建議立即使用核苷(酸)類似物抗病毒治療。在肝衰竭前、早、中期開始抗病毒治療，療效相對較好；針對ACLF的有關(guān)研究指出，早期快速降低HBVDNA載量是治療的關(guān)鍵[\t"/CN311365201901/_blank"15]，若HBVDNA載量在2周內(nèi)能下降2次方，則患者存活率可提高[\t"/CN311365201901/_blank"16]。抗病毒藥物應(yīng)選擇快速強(qiáng)效的核苷(酸)類似物。建議優(yōu)先使用核苷(酸)類似物，如恩替卡韋、替諾福韋(Ⅱ)。HCVRNA陽性的肝衰竭患者，可根據(jù)肝衰竭發(fā)展情況選擇抗病毒時(shí)機(jī)和藥物治療。若MELD評分<18～20，可在移植術(shù)前盡快開始抗病毒治療，部分患者經(jīng)治療后可從移植列表中退出；若MELD評分≥18～20，可先行移植術(shù)，術(shù)后再行抗病毒治療。如果等待移植時(shí)間超過6個(gè)月，可在移植術(shù)前行抗病毒治療。所有移植術(shù)后HCV再感染患者應(yīng)在移植術(shù)后早期開始治療，理想的情況是患者穩(wěn)定后(通常為移植術(shù)后前3個(gè)月)盡早開始，因?yàn)橐浦残g(shù)后進(jìn)展期肝病患者12周持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答(sustainedviralresponse，SVR)會(huì)降低[\t"/CN311365201901/_blank"13]?？共《局委熓走x無干擾素的直接抗病毒藥物(direct-actingantiviralagents，DAA)治療方案，并根據(jù)HCV基因型、患者耐受情況等進(jìn)行個(gè)體化治療。蛋白酶抑制劑是失代償期肝硬化患者的禁忌證[\t"/CN311365201901/_blank"17]

(Ⅱ-1)。在治療過程中應(yīng)定期監(jiān)測血液學(xué)指標(biāo)和HCVRNA，以及不良反應(yīng)等[\t"/CN311365201901/_blank"17]

(Ⅱ-1)。甲型、戊型病毒性肝炎引起的ALF，目前尚未證明病毒特異性治療有效(Ⅲ)。其他病毒感染：確診或疑似皰疹病毒或水痘-帶狀皰疹病毒感染導(dǎo)致急性肝衰竭的患者，應(yīng)使用阿昔洛韋(5～10mg/kg，1次/8h，靜脈滴注)治療，且危重者可考慮進(jìn)行肝移植(Ⅲ)。②藥物性肝損傷：因藥物肝毒性所致急性肝衰竭，應(yīng)停用所有可疑的藥物(Ⅲ)。追溯過去6個(gè)月服用的處方藥、某些中草藥、非處方藥、膳食補(bǔ)充劑的詳細(xì)信息(包括服用數(shù)量和最后一次服用的時(shí)間)(Ⅲ)。盡可能確定非處方藥的成分(Ⅲ)。已有研究證明，N-乙酰半胱氨酸(N-acetyl-L-cysteine,NAC)對藥物性肝損傷所致ALF有效[\t"/CN311365201901/_blank"18,\t"/CN311365201901/_blank"19](Ⅰ)。其中，確診或疑似對乙酰氨基酚(N-acetyl-p-aminophenol,APAP)過量引起的ALF患者，如攝入APAP在4h內(nèi)，在給予NAC之前應(yīng)先口服活性炭(Ⅰ)。攝入大量APAP患者，血清藥物濃度或轉(zhuǎn)氨酶升高提示即將或已經(jīng)發(fā)生了肝損傷，應(yīng)立即給予NAC(Ⅱ-1)。懷疑APAP中毒的ALF患者也可應(yīng)用NAC(Ⅲ)，必要時(shí)進(jìn)行人工肝治療。在非APAP引起的ALF患者中，NAC能改善輕度肝性腦病的ALF成人患者的預(yù)后[\t"/CN311365201901/_blank"20]。確診或疑似毒蕈中毒的ALF患者，考慮應(yīng)用青霉素G和水飛薊素[\t"/CN311365201901/_blank"21,\t"/CN311365201901/_blank"22,\t"/CN311365201901/_blank"23](Ⅲ)。③妊娠急性脂肪肝/溶血-肝酶升高-血小板減少(hemolysiselevatedliverenzymesandlowplatelet,HELLP)綜合征導(dǎo)致的肝衰竭：建議立即終止妊娠，如果終止妊娠后病情仍繼續(xù)進(jìn)展，需考慮人工肝和肝移植治療(Ⅲ)。④肝豆?fàn)詈俗冃裕翰捎醚獫{置換、白蛋白透析、血液濾過，以及各種血液凈化方法組合的人工肝支持治療，可以在較短時(shí)間內(nèi)改善病情。4．并發(fā)癥的內(nèi)科綜合治療：(1)腦水腫①有顱內(nèi)壓增高者，給予甘露醇0.5～1.0g/kg[\t"/CN311365201901/_blank"24]或者高滲鹽水治療[\t"/CN311365201901/_blank"25](Ⅱ-2)。②襻利尿劑，一般選用呋塞米，可與滲透性脫水劑交替使用(Ⅲ)。③應(yīng)用人血白蛋白，特別是肝硬化白蛋白偏低的患者，提高膠體滲透壓，可能有助于降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫癥狀(Ⅲ)。④人工肝支持治療(Ⅲ)。⑤糖皮質(zhì)激素不推薦用于控制顱內(nèi)高壓[\t"/CN311365201901/_blank"25](I)。⑥對于存在難以控制的顱內(nèi)高壓急性肝衰竭患者可考慮應(yīng)用輕度低溫療法[\t"/CN311365201901/_blank"26,\t"/CN311365201901/_blank"27]和吲哚美辛[\t"/CN311365201901/_blank"28]，后者只能用于大腦高血流灌注的情況下(Ⅲ)。(2)肝性腦?、偃コT因，如嚴(yán)重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等(Ⅲ)。②調(diào)整蛋白質(zhì)攝入及營養(yǎng)支持，一般情況下蛋白質(zhì)攝入量維持在1.2～1.5g/(kg·d)，Ⅲ度以上肝性腦病者蛋白質(zhì)攝入量為0.5～1.2g/(kg·d)，營養(yǎng)支持能量攝入在危重期推薦25～35kcal/(kg·d)(1cal＝4.184J)，病情穩(wěn)定后推薦35～40kcal/(kg·d)[\t"/CN311365201901/_blank"29]。一旦病情改善，可給予標(biāo)準(zhǔn)飲食。告知患者在白天少食多餐，夜間也加餐復(fù)合碳水化合物，僅嚴(yán)重蛋白質(zhì)不耐受患者需要補(bǔ)充支鏈氨基酸(BCAA)[\t"/CN311365201901/_blank"30](Ⅲ)。③應(yīng)用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌腸，可酸化腸道，促進(jìn)氨的排出，調(diào)節(jié)微生態(tài)，減少腸源性毒素吸收[\t"/CN311365201901/_blank"31,\t"/CN311365201901/_blank"32](Ⅲ)。④視患者電解質(zhì)和酸堿平衡情況酌情選擇精氨酸、天冬氨酸-鳥氨酸等降氨藥物[\t"/CN311365201901/_blank"33](Ⅲ)。⑤酌情使用BCAA或BCAA與精氨酸混合制劑以糾正氨基酸失衡[\t"/CN311365201901/_blank"34](Ⅲ)。⑥Ⅲ級以上的肝性腦病患者建議氣管插管(Ⅲ)。⑦抽搐患者可酌情使用半衰期短的苯妥英或苯二氮類鎮(zhèn)靜藥物[\t"/CN311365201901/_blank"35]，不推薦預(yù)防用藥(Ⅲ)。⑧人工肝支持治療[\t"/CN311365201901/_blank"36,\t"/CN311365201901/_blank"37](Ⅲ)。⑨對于早期肝性腦病要轉(zhuǎn)移至安靜的環(huán)境中，并密切評估其病情變化，防止病情進(jìn)展惡化(Ⅲ)。⑩常規(guī)評估患者的顱內(nèi)壓(Ⅲ)，輕度體溫降低[\t"/CN311365201901/_blank"26,\t"/CN311365201901/_blank"27]、吲哚美辛[\t"/CN311365201901/_blank"28]可以考慮應(yīng)用于難以控制的顱內(nèi)高壓患者(Ⅱ-2)。(3)感染①推薦常規(guī)進(jìn)行血液和體液的病原學(xué)檢測[\t"/CN311365201901/_blank"38,\t"/CN311365201901/_blank"39,\t"/CN311365201901/_blank"40](Ⅲ)。②除肝移植前圍手術(shù)期患者外，不推薦常規(guī)預(yù)防性使用抗感染藥物[\t"/CN311365201901/_blank"41](Ⅱ-2)。③一旦出現(xiàn)感染征象，應(yīng)首先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇抗感染藥物，并及時(shí)根據(jù)病原學(xué)檢測和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥[\t"/CN311365201901/_blank"42](Ⅱ-3)。④應(yīng)用廣譜抗感染藥物，聯(lián)合應(yīng)用多個(gè)抗感染藥物，以及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物等治療時(shí)，應(yīng)注意防治繼發(fā)真菌感染[\t"/CN311365201901/_blank"43](Ⅱ-3)。(4)低鈉血癥和頑固性腹水低鈉血癥是常見并發(fā)癥。而低鈉血癥、頑固性腹水與急性腎損傷(acutekidneyinjury，AKI)等并發(fā)癥相互關(guān)聯(lián)。水鈉潴留所致稀釋性低鈉血癥是其常見原因，托伐普坦作為精氨酸加壓素V2受體阻滯劑，可通過選擇性阻斷集合管主細(xì)胞V2受體，促進(jìn)自由水的排泄，已成為治療低鈉血癥及頑固性腹水的新措施[\t"/CN311365201901/_blank"44]。對頑固性腹水患者：①推薦螺內(nèi)酯聯(lián)合呋塞米起始聯(lián)用，應(yīng)答差者，可應(yīng)用托伐普坦[\t"/CN311365201901/_blank"45]；②特利加壓素1～2mg/次，1次/12h；③腹腔穿刺放腹水；④輸注白蛋白。(5)AKI和肝腎綜合征防止AKI的發(fā)生：糾正低血容量，積極控制感染，避免腎毒性藥物，需用靜脈造影劑的檢查者需權(quán)衡利弊后選擇。AKI早期治療：①減少或停用利尿治療，停用可能腎損傷藥物，血管擴(kuò)張劑或非甾體抗炎藥。②擴(kuò)充血容量可使用晶體或白蛋白或血漿；③懷疑細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)早期控制感染。后期治療：停用利尿劑或按照1g/(kg·d)劑量連續(xù)2d靜脈使用白蛋白擴(kuò)充血容量，無效者需考慮是否有肝腎綜合征，可使用血管收縮劑(特利加壓素或去甲腎上腺素)，不符合者按照其他AKI類型處理(如腎性AKI或腎后性AKI)。肝腎綜合征治療：①可用特利加壓素(1mg/4h～1mg/6h)聯(lián)合白蛋白(20～40g/d)，治療3d血肌酐下降<25%，特利加壓素可逐步增加至2mg/4h。若有效，療程7～14d；若無效，停用特利加壓素。②去甲腎上腺素(0.5～3.0mg/h)聯(lián)合白蛋白(10～20g/L)對1型或2型肝腎綜合征有與特利加壓素類似結(jié)果[\t"/CN311365201901/_blank"44,\t"/CN311365201901/_blank"45,\t"/CN311365201901/_blank"46,\t"/CN311365201901/_blank"47]。(6)出血①常規(guī)推薦預(yù)防性使用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑[\t"/CN311365201901/_blank"48,\t"/CN311365201901/_blank"49](I)。②對門靜脈高壓性出血患者，為降低門靜脈壓力，首選生長抑素類似物或特利加壓素[\t"/CN311365201901/_blank"50]，也可使用垂體后葉素(或聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類藥物)[\t"/CN311365201901/_blank"51](Ⅲ)；食管胃底靜脈曲張所致出血者可用三腔兩囊管壓迫止血；或行內(nèi)鏡下套扎、硬化劑注射或組織黏合劑治療止血[\t"/CN311365201901/_blank"52]；可行介入治療，如經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體支架分流術(shù)[\t"/CN311365201901/_blank"53](Ⅲ)。③對彌漫性血管內(nèi)凝血患者，可給予新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物和纖維蛋白原等補(bǔ)充凝血因子，血小板計(jì)數(shù)顯著減少者可輸注血小板(Ⅲ)，可酌情給予小劑量低分子肝素或普通肝素，對有纖溶亢進(jìn)證據(jù)者可應(yīng)用氨甲環(huán)酸或止血芳酸等抗纖溶藥物(Ⅲ)。④在明確維生素K1缺乏后可短期使用維生素K1(5～10mg)

[\t"/CN311365201901/_blank"54](Ⅲ)。(7)肝肺綜合征動(dòng)脈血氧分壓(paO2)<80mmHg(1mmHg＝0.133kPa)時(shí)給予氧療，通過鼻導(dǎo)管或面罩給予低流量氧(2～4L/min)，對于需要增加氧氣量的患者，可以加壓面罩給氧或者氣管插管(Ⅲ)。(二)非生物型人工肝支持治療1．概述：人工肝是治療肝衰竭的有效方法之一，其治療機(jī)制是基于肝細(xì)胞的強(qiáng)大再生能力，通過一個(gè)體外的機(jī)械、理化和生物裝置，清除各種有害物質(zhì)，補(bǔ)充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，暫時(shí)替代衰竭肝臟的部分功能，為肝細(xì)胞再生和肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件或等待機(jī)會(huì)進(jìn)行肝移植。人工肝支持系統(tǒng)分為非生物型、生物型和混合型三種。非生物型人工肝已在臨床廣泛應(yīng)用并被證明確有一定療效(Ⅱ-2)。根據(jù)病情不同進(jìn)行不同組合治療的李氏非生物型人工肝系統(tǒng)地應(yīng)用和發(fā)展了血漿置換(plasmaexchange，PE)/選擇性血漿置換(fractionalPE，F(xiàn)PE)、血漿(血液)灌流(plasma-or-hemoperfusion，PP/HP)/特異性膽紅素吸附、血液濾過(hemofiltration，HF)、血液透析(hemodialysis，HD)等經(jīng)典方法。組合式人工肝常用模式包括血漿透析濾過(plasmadiafiltration，PDF)、血漿置換聯(lián)合血液濾過(plasmaexchangewithhemofiltration,PERT)、配對血漿置換吸附濾過(coupledplasmaexchangefiltrationadsorption,CPEFA)、雙重血漿分子吸附系統(tǒng)(doubleplasmamoleculesadsorptionsystem,DPMAS)、其他還有分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)(molecularabsorbentrecyclingsystem,MARS)、連續(xù)白蛋白凈化治療(continuousalbuminpurificationsystem,CAPS)、成分血漿分離吸附(fractionalplasmaseparationandabsorption,FPSA)等。推薦人工肝治療肝衰竭的方案采用聯(lián)合治療方法為宜