國(guó)際高血壓治療指南的發(fā)展與變遷

國(guó)際高血壓治療指南的發(fā)展與變遷高血壓是腦卒中和心肌梗死的主要危險(xiǎn)因素,是最常見的心血管疾病,可提高心腦血管事件發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及死亡率。因此高血壓被世界認(rèn)為是人類健康的“隱形殺手”。過去的幾十年中，隨著醫(yī)學(xué)研究的深入和發(fā)展，歐美醫(yī)學(xué)屆數(shù)次更新高血壓的診治指南和共識(shí)，本文回顧了美國(guó)和歐洲兩大協(xié)會(huì)的高血壓指南的變遷，便于我們更加深入認(rèn)識(shí)理解相關(guān)指南內(nèi)容及臨床意義。美國(guó)預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估和治療高血壓聯(lián)合委員會(huì)（JNC）系列報(bào)告（JNC1-JNC8）1977年的JNC1提出多種藥物從小劑量滴定。治療分4步,首先使用噻嗪類利尿劑,患者未得到有效的治療,降壓未達(dá)標(biāo)時(shí)加用普耐爾,甲基多巴或利血平,仍未達(dá)標(biāo)時(shí)加用肼屈嗪,如血壓仍為達(dá)標(biāo)加用胍已啶或步驟二的另一種藥物。這份報(bào)告也對(duì)主要抗高血藥物的副作用進(jìn)行了詳細(xì)描述。1980年的JNC2首次將β阻滯劑(BB),血管緊張素受體抑制劑(ACEI),和鈣拮抗劑(CCB)寫入指南,藥物治療原則仍分4步,更注重不同藥物的聯(lián)合應(yīng)用,而且提出多種藥物都是從小劑量開始。1984年的JNC3繼續(xù)推薦階梯療法作為常規(guī)治療。與JNC2相似也推薦了四種藥物的初始治療選擇。重新強(qiáng)調(diào)噻嗪類利尿劑,β阻滯劑,ACEI和CCB這四種藥物的聯(lián)合作用。其中提出了利尿劑應(yīng)被作為基礎(chǔ)藥物,而且更明確提出所有藥物從小劑量開始滴定,對(duì)<50歲的患者,β阻滯劑可能更有效。還提出血壓達(dá)標(biāo)6-12月后,進(jìn)行階梯降藥,治療推薦減少藥物使用的劑量。1988年的JNC4降壓藥物選擇更多。強(qiáng)調(diào)心血管疾病絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)影響治療。提到初始降壓藥物治療利尿劑和β阻滯劑作為推薦用藥,ACEI和CCB可繼續(xù)。（1）維持階梯治療方案。（2）初始選擇上述降壓藥物治療1-3個(gè)月,血壓未達(dá)標(biāo)時(shí)可單藥加量,或加第二種藥物。（3）如血壓仍未達(dá)標(biāo)可加另一類藥物或更換第二種藥物。（4）如血壓仍未達(dá)標(biāo)推薦第三種藥物。1993年的JNC5推薦藥物利尿藥,β阻滯劑,ACEI和CCB,還加a受體阻滯劑(ARB)交感神經(jīng)阻滯劑等,而且強(qiáng)調(diào)聯(lián)合用藥的重要性。由于有降低心血管疾病發(fā)病率和死亡率的證據(jù),利尿劑和β阻滯劑被強(qiáng)烈推薦。ACEI,CCB,a受體阻滯劑和β阻滯劑等,降低心血管疾病的證據(jù)尚不明確,也可以作為用藥選擇。在JNC5中種族、性別、年齡等均未影響初始降壓藥物治療選擇。階梯治療方案為:（1）在非藥物治療的基礎(chǔ)上,選擇利尿劑或β受體阻滯劑。（2）如治療后血壓未達(dá)標(biāo)可將原藥物劑量加大,或加用另一種一線推薦降壓藥物,或二線降壓藥物。（3）如血壓仍未達(dá)標(biāo)加第三種降壓藥物。JNC4和JNC5所處時(shí)期為循證醫(yī)學(xué)初始階段,這對(duì)高血方案擇的制定有顯著影響。藥物治療主要以利尿劑作為優(yōu)先推薦,另外利尿劑和β阻滯劑為基礎(chǔ)治療。貫徹階梯治療方案的理念,優(yōu)選初始降壓治療,再通過增大劑量或加大新藥最終使血壓達(dá)標(biāo)。并且還關(guān)注了單純收縮期高血壓，難治性高血壓的藥物治療。在藥物治療方向，JNC5中藥物選擇更多,并特別強(qiáng)調(diào)除降壓水平外,心血管疾病的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)影響治療,要引起關(guān)注。1997年的JNC6年主要強(qiáng)調(diào)降壓治療目的是降低并發(fā)癥發(fā)生和死亡。這里除了強(qiáng)調(diào)利尿劑和β阻滯劑治療外,由于新藥的不斷涌現(xiàn),臨床研究證據(jù)逐漸增多,因此也強(qiáng)調(diào)根據(jù)患者的指征選擇降壓藥物。新藥包括CCB和ACEI應(yīng)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過前者。臨床醫(yī)生也需要有一部簡(jiǎn)明工作指導(dǎo)指南。此時(shí)誕生了JNC7。2003年的JNC7指南強(qiáng)調(diào):（1）對(duì)高血壓前期人群改善生活方式以預(yù)防心血管疾病。（2）噻嗪類利尿劑用于大多數(shù)沒有合并癥的高血壓患者，可單獨(dú)應(yīng)用或與其他類降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。有高危因素時(shí)應(yīng)首選其他類型降壓藥物,例如:ACEI，ARB，β阻滯劑和CCB。（3）大多數(shù)高血壓患者需要二種或二種以上降壓藥，未達(dá)到目標(biāo)血壓<140/90mmHg,糖尿病和慢性腎臟病患者(CKD)<130/80mmHg。（4）如果血壓超過目標(biāo)血壓20-10mmHg以上應(yīng)考慮選用兩種降壓藥作為初始用藥，其中一種通常為利尿劑。同時(shí)這期還指出在無強(qiáng)適應(yīng)癥患者中，多數(shù)一期高血壓可考慮噻嗪類利尿劑，也可考慮ACEI，ARB，CCB或聯(lián)合應(yīng)用。多數(shù)二期高血壓聯(lián)合用藥常為噻嗪類利尿劑與ACEI，ARB，CCB或β阻滯劑中的一種聯(lián)合。2013年的JNC8專家組成員發(fā)布的報(bào)告《2014年美國(guó)成人高血壓治療指南》（2014Evidence-BasedGuidelinefortheManagementofHighBloodPressureinAdults),以下簡(jiǎn)稱“新指南”。新指南一經(jīng)面世，便受到眾多專家的關(guān)注。新的報(bào)告對(duì)一些新的降壓藥做了調(diào)整。1.非黑人一般人群和糖尿病患者應(yīng)用噻嗪類利尿劑,ACEI,ARB和CCB。2.黑人患者用噻嗪類利尿劑和CCB。3.慢性腎病患者（CKD）用ACEI或ARB。4.糖尿病患者也用ACEI或ARB,不列為一線。5.新指南提出β阻滯劑不列為一線降壓藥物。四類藥物:噻嗪類利尿劑,ACEI,ARB和CCB均可用于合并糖尿病高血壓的初始治療。多年來許多學(xué)者認(rèn)為ACEI和ARB對(duì)糖代謝產(chǎn)生有益影響,對(duì)利尿劑和CCB進(jìn)一步肯定。新指南繼續(xù)推薦ACEI+CCB和ARB+CCB為優(yōu)選的聯(lián)合降壓治療方案,并列出了相關(guān)的研究證據(jù)。聯(lián)合CCB的優(yōu)勢(shì)化與二者通過不同機(jī)制協(xié)同降壓,CCB主要通過抑制血管平滑肌的鈣離子通道起到擴(kuò)張血管及降壓的作用，而ACEI主要通過抑制RAAS活性以及促進(jìn)緩肌肽作用,從而起到擴(kuò)張血管和降壓作用。ACEI還有冠狀動(dòng)脈的保護(hù)作用。而CCB除降壓作用外，還具有卒中的一級(jí)預(yù)防作用,二者聯(lián)用可降低CCB所致的外周水腫。而CCB還可以減弱ACEI類藥物所致的咳嗽發(fā)生率以及嚴(yán)重程度。而且JNC8認(rèn)為利尿劑是重要降壓藥物之一,充分肯定降壓療效與靶器官的保護(hù)作用。與JNC7相比,JNC8在一定程度上淡化了強(qiáng)制性適應(yīng)癥的概念。JNC7指出各類降壓藥物對(duì)伴有不同合并癥的高血壓患者預(yù)后的影響可能存在差異。因而針對(duì)合并慢性心衰,陳舊心梗,冠心病,糖尿病,CKD以及卒中的患者推薦了不同種類的首選藥物。JNC8淡化了此適應(yīng)癥,指出有效降壓是改善高血壓患者臨床預(yù)后的關(guān)鍵措施。盡管不同種類的藥物對(duì)特定合并癥的作用可能有微弱的差異,但這不足以影響初始治療藥物的選擇,換言之,除了CKD外,噻嗪類利尿劑,ACEI,ARB和CCB均可用于其他非黑人高血壓患者的初始治療,無論其是否伴有靶器官損害或臨床疾病。JNC8降低了β阻滯劑在降壓藥物治療中的地位。多年的臨床實(shí)踐表明β阻滯劑適用于表現(xiàn)交感神經(jīng)過度激活病人或合并冠心病、心絞痛的高血壓患者,具有一定的心臟保護(hù)作用。其法在我國(guó)高血壓治療的地位,短時(shí)間之內(nèi)還不會(huì)改變。另外與美國(guó)廣泛使用噻嗪類利尿劑相比,中國(guó)人對(duì)CCB的使用更多,主要是因?yàn)镃CB沒有絕對(duì)禁忌癥,適用于絕大多數(shù)高血壓患者。中國(guó)人群普遍存在高鹽飲食的現(xiàn)象,而CCB不受高鹽飲食的影響。2010年版（中國(guó)高血壓防治指南）提出更為具體的建議,指出高血壓<160mmHg或低?；颊叱跏贾委?采用單藥治療。而血壓≥160mmHg或高?；颊卟捎闷鹗悸?lián)合治療,因?yàn)橹袊?guó)的指南是依據(jù)中國(guó)的國(guó)情制定的。JNC8將老年人的降壓目標(biāo)值設(shè)定為150/90mmHg。但是2005版（中國(guó)高血壓防治指南）已經(jīng)做出類似的推薦。此外中國(guó)人群與歐美人群的疾病譜不完全相同，這就決定了歐美指南不可能完全適用于我國(guó)。歐美指南無疑是我國(guó)醫(yī)生學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)和了解信息的重要途徑,但絕不能照搬用于中國(guó),這才是對(duì)待國(guó)際指南的正確態(tài)度。JNC8強(qiáng)調(diào)了重視生活方式和飲食重要性,在高血壓的防治中生活方式和藥物治療同等重要原則。流行病學(xué)調(diào)查顯示,近年來我國(guó)心血管事件危險(xiǎn)因素患病率持續(xù)增加,給人民健康帶來了嚴(yán)重危害,但西方國(guó)家心血管事件持續(xù)下降,主要?dú)w因于對(duì)危險(xiǎn)因素的有效防治。因此采取有效的一級(jí)預(yù)防措施控制危險(xiǎn)因素,對(duì)心血管疾病的防治意義重大。心血管疾病一級(jí)預(yù)防的主要措施包括:改善生活方式和降壓、調(diào)脂、降糖、抗血栓等藥物治療,其中生活方式干預(yù)是心血管疾病一級(jí)預(yù)防的基石。心血管疾病中國(guó)專家共識(shí)明確指出對(duì)于存在不健康生活方式的患者均需盡早進(jìn)行生活方式的干預(yù)。對(duì)于血脂、血壓、血糖異常的患者根據(jù)綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果及時(shí)進(jìn)行降脂、降壓、降血糖以及阿司匹林的治療。我國(guó)高血壓合并多種危險(xiǎn)因素患者的比例顯著增高,合并≥1個(gè)危險(xiǎn)因素的患者達(dá)93.5%,合并≥3個(gè)高危險(xiǎn)因素的患者達(dá)45%。對(duì)于心血管疾病一級(jí)預(yù)防中的抗栓治療,多項(xiàng)研究證實(shí)了阿司匹林的益處?？v觀JNC8專家組成員發(fā)布的《2014年美國(guó)成人高血壓治療指南》,歐洲高血壓學(xué)會(huì)/歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESH/ESC)頒布的《2013ESH/ESC動(dòng)脈高血壓管理指南》及美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)(ASH)國(guó)際高血壓委員會(huì)(ISH)發(fā)布的新版《高血壓臨床工作指南》(ClinicalPracticeGuidelinesfortheManagementofHypertensionintheCommunity.AStatementbytheAmericanSocietyofHypertensionandtheInternationalSocietyofHypertension)。新指南有三個(gè)共同點(diǎn):（1）放寬和簡(jiǎn)化降壓目標(biāo)，高血壓防治學(xué)會(huì)推薦大多數(shù)高血壓患者的降壓目標(biāo)為<140／90mmHg。（2）重視整合整體心血管風(fēng)險(xiǎn)。（3）血壓不再是決定患者是否需要治療的唯一指標(biāo)，整體心血管風(fēng)險(xiǎn)是治療決策的基礎(chǔ)。強(qiáng)調(diào)對(duì)高血壓患者進(jìn)行綜合管理，降壓的同時(shí)應(yīng)該積極進(jìn)行其它危險(xiǎn)因素干預(yù)，如降糖、調(diào)脂、抗栓治療。對(duì)于抗栓治療研究證實(shí)高血壓患者使用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防可有顯著心血管獲益，同時(shí)阿司匹林可明顯降低CKD并高血壓患者主要心血管事件發(fā)生率和總死亡率。每日口服小劑量阿司匹林75mg-100mg，服用時(shí)間越長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)降低越多。2013年美國(guó)高血壓委員會(huì)提出可考慮將阿司匹林用于高血壓伴腎功能衰竭的患者、或心血管風(fēng)險(xiǎn)高危并且血壓控制良好的患者。高血壓可以導(dǎo)致血小板活性增強(qiáng)進(jìn)而增加血栓的風(fēng)險(xiǎn)，因此抗血小板治療也是高血壓患者綜合干預(yù)中的重要部分。阿司匹林早期可以抑制血管炎性因子、抗氧化應(yīng)激、保護(hù)血管內(nèi)皮功能。中期抑制平滑肌細(xì)胞的增殖，逆轉(zhuǎn)血管壁重構(gòu)。晚期可減少斑塊面積、穩(wěn)定斑塊、抑制血小板激活、減少心血管事件,所以＞50歲的患者使用阿司匹林一級(jí)預(yù)防。對(duì)于長(zhǎng)期接受阿司匹林等抗血小板藥物治療的患者，抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療，可預(yù)防性的給予質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑治療。參考文獻(xiàn)[1].TheSeventhReportoftheJointNationalCommitteeonPrevention,Detection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodPressure-TheJNC7Report.JAMA.2003;289(19):2560-2571.doi:10.1001/jama.289.19.2560.[2].2014Evidence-BasedGuidelinefortheManagementofHighBloodPressureinAdults(JNC8,JointNationalCommittee)JAMADecember182013.[3].NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence.Hypertension(CG127).AccessedOctober30,2013.[4].EckelRH,JakicicJM,ArdJD,etal.AHA/ACCguidelineonlifestylemanagementtoreducecardiovascularrisk:areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationtaskforceonpracticeguidelines.Circulation.2013.doi:10.1161/01.cir.0000437740.48606.d1.[5].2013ESH/ESCGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension.(ESHEuropeanSocietyofHypertension/ESCEuropeanSocietyofCardiology)EuropeanHeartJournal，14June2013.[6].Theclinicalmanagementofprimaryhypertensioninadults(NICECG127).(NICE,NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence),10August2011.[7].