危重癥患者觀察與護(hù)理要點(diǎn)課件

危重癥患者觀察與護(hù)理要點(diǎn)

危重癥患者觀察與護(hù)理要點(diǎn)

概述

危重癥護(hù)理

通過各種監(jiān)護(hù)手段和護(hù)理方法對患者的病情變化適時(shí)進(jìn)行生命和器官功能監(jiān)測，及時(shí)評估病情、提供生命和器官功能支持和細(xì)致的護(hù)理。危重癥患者觀察與護(hù)理要點(diǎn)概述神志、瞳孔生命體征病情觀察有創(chuàng)監(jiān)測皮膚護(hù)理危重癥患者觀察與護(hù)理要點(diǎn)神志清醒狀態(tài)：被檢查者對自身及周圍環(huán)境的認(rèn)識能力良好，應(yīng)包括正確的時(shí)間定向、地點(diǎn)定向和人物定向。當(dāng)問診者問及姓名、年齡、地點(diǎn)、時(shí)刻等問題時(shí)，被檢查者能做出正確回答。嗜睡狀態(tài)：意識清晰度降低為主的意識障礙的一種形式。指病人意識清醒程度降低較輕微，呼叫或推動病人肢體，病人可立即清醒，并能進(jìn)行一些簡短而正確的交談或做一些簡單的動作，但刺激一消失又入睡。此時(shí)，病人吞咽、瞳孔、角膜等反射均存在。意識模糊：指病人意識障礙的程度較嗜睡深，對外界刺激不能清晰地認(rèn)識；空間和時(shí)間定向力障礙；理解力、判斷力遲鈍，或發(fā)生錯(cuò)誤；記憶模糊、近記憶力更差；對現(xiàn)實(shí)環(huán)境的印象模糊不清、常有思維不連貫，思維活動遲鈍等。一般來說，病人有時(shí)間和地點(diǎn)定向障礙時(shí)，即稱為意識模糊。危重癥患者觀察與護(hù)理要點(diǎn)神志昏睡狀態(tài)：意識清晰度降低較意識模糊狀態(tài)為深。呼喊或推動肢體不能引起反應(yīng)。用手指壓迫病人眶上緣內(nèi)側(cè)時(shí)，病人面部肌肉（或針刺病人手足）可引起防御反射。此時(shí)，深反射亢進(jìn)、震顫及不自主運(yùn)動，角膜、睫毛等反射減弱，但對光反射仍存在。淺昏迷：指病人隨意運(yùn)動喪失，呼之不應(yīng)，對一般刺激全無反應(yīng)，對強(qiáng)疼痛刺激如壓眶、壓甲根等有反應(yīng)，淺反射消失，腱反射、舌咽反射、角膜反射、瞳孔對光反射存在，呼吸、脈搏無明顯變化。深昏迷：隨意活動完全消失，對各種刺激皆無反應(yīng)，各種生理反射消失。鎮(zhèn)靜狀態(tài)麻醉未醒危重癥患者觀察與護(hù)理要點(diǎn)瞳孔正常值：2.5-5mm危重癥患者觀察與護(hù)理要點(diǎn)生命體征體溫脈搏呼吸血壓危重癥患者觀察與護(hù)理要點(diǎn)體溫

腋溫37.5～38℃為低熱38～39℃為中熱39℃～40℃為高熱40℃以上為超高熱

35℃以下為體溫不升危重癥患者觀察與護(hù)理要點(diǎn)脈搏新生兒可快至120～140次/分嬰幼兒130～150次/分兒童110～120次/分正常成人60～1百次/分老年人可慢至55～75次/分危重癥患者觀察與護(hù)理要點(diǎn)呼吸平靜呼吸時(shí)

成人16～20次/分

兒童30～40次/分危重癥患者觀察與護(hù)理要點(diǎn)血壓理想血壓：收縮壓<120mmHg和舒張壓<80mmHg正常血壓：收縮壓應(yīng)<130mmHg，舒張壓<85mmHg血壓正常高限或高血壓前期：收縮壓在130~139mmHg和/或舒張壓在85～89mmHg。高血壓：收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg低血壓：收縮壓≤90mmHg和(或）舒張壓≤60mmHg臨界高血壓：收縮壓在140～160mmHg(18.6～21.3kPa),舒張壓在90～95mmHg(12.0～12.6kPa)。危重癥患者觀察與護(hù)理要點(diǎn)病情觀察外科各類管道（顏色、性狀、量）1.腦外科引流管（切忌擠壓）2.普外科引流管3.胸外科引流管4.骨科引流管尿量危重癥患者觀察與護(hù)理要點(diǎn)有創(chuàng)性監(jiān)測呼吸機(jī)監(jiān)測

有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測

中心靜脈壓危重癥患者觀察與護(hù)理要點(diǎn)呼吸機(jī)監(jiān)測呼吸機(jī)參數(shù)呼吸機(jī)管路危重癥患者觀察與護(hù)理要點(diǎn)有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測

原理：首先將導(dǎo)管通過穿刺，置于被測部位的血管內(nèi)，導(dǎo)管的外端直接與壓力傳感器相連接，由于流體具有壓力傳遞作用，血管內(nèi)的壓力將通過導(dǎo)管內(nèi)的液體傳遞到外部的壓力傳感器上，從而可獲得血管內(nèi)實(shí)時(shí)壓力變化的動態(tài)波形，通過特定的計(jì)算方法，可獲得被測部位血管的收縮壓、舒張壓和平均動脈壓。危重癥患者觀察與護(hù)理要點(diǎn)有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測注意事項(xiàng)：監(jiān)測開始時(shí)，首先對換能器進(jìn)行校零；監(jiān)測過程中，要隨時(shí)保持壓力傳感器與心臟在同一水平上；為防止導(dǎo)管堵塞，要不斷注入肝素鹽水沖洗導(dǎo)管，保持測壓徑路的通暢；同時(shí)要牢固固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管位置移動或脫出，影響有創(chuàng)血壓的測量。有創(chuàng)血壓已成為危重病人血液動力學(xué)監(jiān)測的主要手段，它可以及時(shí)和準(zhǔn)確的監(jiān)測病人的血壓變化。一般來說，有創(chuàng)血壓測壓值比無創(chuàng)測壓值高5～20㎜Hg。危重癥患者觀察與護(hù)理要點(diǎn)中心靜脈壓（CVP）的測定

中心靜脈壓（centralvenouspressure，CVP）是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。由于靜脈系統(tǒng)容納全身血量的50%~60%，因此中心靜脈壓的變化一般比動脈壓的變化早，是反映右心功能和血容量的重要指標(biāo)。中心靜脈壓的監(jiān)測在危重病人監(jiān)護(hù)中應(yīng)用較廣。正常值為5cmH2O~12cmH2O。

危重癥患者觀察與護(hù)理要點(diǎn)CVP測量方法零點(diǎn)調(diào)節(jié)：將測壓管刻度上的“0”調(diào)到與右心房相平行（相當(dāng)于平臥時(shí)腋中線第四肋間）水平處，或者用水平儀標(biāo)定右心房水平在測壓管上的讀數(shù)，該讀數(shù)就是零點(diǎn)。如用儀器測壓，則可直接按調(diào)零鈕，儀器會自動調(diào)定零點(diǎn)。確定管道通暢：①回血好。②液面隨呼吸上、下波動。測壓：①轉(zhuǎn)動三通，使輸液管與測壓管相通，液面在測壓管內(nèi)上升，液面要高于病人實(shí)際的CVP值，同時(shí)不能從上端管口流出。②調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉輸液通路，使測壓管與靜脈導(dǎo)管相通，測壓管內(nèi)液面下降，當(dāng)液面不再降時(shí)讀數(shù)。③調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉測壓管，開放輸液通路。如果用儀器測壓，可隨時(shí)觀察CVP曲線變化和CVP的值。危重癥患者觀察與護(hù)理要點(diǎn)臨床意義

測定中心靜脈壓對了解血容量，心功能、心包填塞有著重大意義?？闪私庠虿幻鞯募毙匝h(huán)衰竭是低血容量性的還是心源性的；少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能衰竭。危重癥患者觀察與護(hù)理要點(diǎn)CVP與血壓的關(guān)系中心靜脈壓與血壓同時(shí)監(jiān)測，比較其動態(tài)變化，更有意義。

中心靜脈壓下降，血壓低下，提示有效血容量不足。

中心靜脈壓升高，血壓低下，提示心功能不全。

中心靜脈壓升高，血壓正常，提示容量負(fù)荷過重。

中心靜脈壓進(jìn)行性升高，血壓進(jìn)行性降低，提示嚴(yán)重心功能不全，或心包填塞。

中心靜脈壓正常，血壓低下，提示心功能不全或血容量不足，可予補(bǔ)液試驗(yàn)。危重癥患者觀察與護(hù)理要點(diǎn)補(bǔ)液試驗(yàn)取等滲鹽水250ml于5~10分鐘內(nèi)給予靜脈注入。若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高3~5cmH2O，提示心功能不全。危重癥患者觀察與護(hù)理要點(diǎn)皮膚護(hù)理1.清潔2.干燥3.翻身、扣背4.減壓貼5.特殊皮膚護(hù)理危重癥患者觀察與護(hù)理要點(diǎn)

76例隱患防范事件中“最有價(jià)值的一次發(fā)現(xiàn)”

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2014/3/1820:00主管護(hù)師何慶疆發(fā)現(xiàn)監(jiān)2床患者意識