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危重癥患者觀察與護(hù)理要點(diǎn)
危重癥患者觀察與護(hù)理要點(diǎn)
概述
危重癥護(hù)理
通過各種監(jiān)護(hù)手段和護(hù)理方法對患者的病情變化適時(shí)進(jìn)行生命和器官功能監(jiān)測,及時(shí)評估病情、提供生命和器官功能支持和細(xì)致的護(hù)理。危重癥患者觀察與護(hù)理要點(diǎn)概述神志、瞳孔生命體征病情觀察有創(chuàng)監(jiān)測皮膚護(hù)理危重癥患者觀察與護(hù)理要點(diǎn)神志清醒狀態(tài):被檢查者對自身及周圍環(huán)境的認(rèn)識能力良好,應(yīng)包括正確的時(shí)間定向、地點(diǎn)定向和人物定向。當(dāng)問診者問及姓名、年齡、地點(diǎn)、時(shí)刻等問題時(shí),被檢查者能做出正確回答。嗜睡狀態(tài):意識清晰度降低為主的意識障礙的一種形式。指病人意識清醒程度降低較輕微,呼叫或推動病人肢體,病人可立即清醒,并能進(jìn)行一些簡短而正確的交談或做一些簡單的動作,但刺激一消失又入睡。此時(shí),病人吞咽、瞳孔、角膜等反射均存在。意識模糊:指病人意識障礙的程度較嗜睡深,對外界刺激不能清晰地認(rèn)識;空間和時(shí)間定向力障礙;理解力、判斷力遲鈍,或發(fā)生錯(cuò)誤;記憶模糊、近記憶力更差;對現(xiàn)實(shí)環(huán)境的印象模糊不清、常有思維不連貫,思維活動遲鈍等。一般來說,病人有時(shí)間和地點(diǎn)定向障礙時(shí),即稱為意識模糊。危重癥患者觀察與護(hù)理要點(diǎn)神志昏睡狀態(tài):意識清晰度降低較意識模糊狀態(tài)為深。呼喊或推動肢體不能引起反應(yīng)。用手指壓迫病人眶上緣內(nèi)側(cè)時(shí),病人面部肌肉(或針刺病人手足)可引起防御反射。此時(shí),深反射亢進(jìn)、震顫及不自主運(yùn)動,角膜、睫毛等反射減弱,但對光反射仍存在。淺昏迷:指病人隨意運(yùn)動喪失,呼之不應(yīng),對一般刺激全無反應(yīng),對強(qiáng)疼痛刺激如壓眶、壓甲根等有反應(yīng),淺反射消失,腱反射、舌咽反射、角膜反射、瞳孔對光反射存在,呼吸、脈搏無明顯變化。深昏迷:隨意活動完全消失,對各種刺激皆無反應(yīng),各種生理反射消失。鎮(zhèn)靜狀態(tài)麻醉未醒危重癥患者觀察與護(hù)理要點(diǎn)瞳孔正常值:2.5-5mm危重癥患者觀察與護(hù)理要點(diǎn)生命體征體溫脈搏呼吸血壓危重癥患者觀察與護(hù)理要點(diǎn)體溫
腋溫37.5~38℃為低熱38~39℃為中熱39℃~40℃為高熱40℃以上為超高熱
35℃以下為體溫不升危重癥患者觀察與護(hù)理要點(diǎn)脈搏新生兒可快至120~140次/分嬰幼兒130~150次/分兒童110~120次/分正常成人60~1百次/分老年人可慢至55~75次/分危重癥患者觀察與護(hù)理要點(diǎn)呼吸平靜呼吸時(shí)
成人16~20次/分
兒童30~40次/分危重癥患者觀察與護(hù)理要點(diǎn)血壓理想血壓:收縮壓<120mmHg和舒張壓<80mmHg正常血壓:收縮壓應(yīng)<130mmHg,舒張壓<85mmHg血壓正常高限或高血壓前期:收縮壓在130~139mmHg和/或舒張壓在85~89mmHg。高血壓:收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg低血壓:收縮壓≤90mmHg和(或)舒張壓≤60mmHg臨界高血壓:收縮壓在140~160mmHg(18.6~21.3kPa),舒張壓在90~95mmHg(12.0~12.6kPa)。危重癥患者觀察與護(hù)理要點(diǎn)病情觀察外科各類管道(顏色、性狀、量)1.腦外科引流管(切忌擠壓)2.普外科引流管3.胸外科引流管4.骨科引流管尿量危重癥患者觀察與護(hù)理要點(diǎn)有創(chuàng)性監(jiān)測呼吸機(jī)監(jiān)測
有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測
中心靜脈壓危重癥患者觀察與護(hù)理要點(diǎn)呼吸機(jī)監(jiān)測呼吸機(jī)參數(shù)呼吸機(jī)管路危重癥患者觀察與護(hù)理要點(diǎn)有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測
原理:首先將導(dǎo)管通過穿刺,置于被測部位的血管內(nèi),導(dǎo)管的外端直接與壓力傳感器相連接,由于流體具有壓力傳遞作用,血管內(nèi)的壓力將通過導(dǎo)管內(nèi)的液體傳遞到外部的壓力傳感器上,從而可獲得血管內(nèi)實(shí)時(shí)壓力變化的動態(tài)波形,通過特定的計(jì)算方法,可獲得被測部位血管的收縮壓、舒張壓和平均動脈壓。危重癥患者觀察與護(hù)理要點(diǎn)有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測注意事項(xiàng):監(jiān)測開始時(shí),首先對換能器進(jìn)行校零;監(jiān)測過程中,要隨時(shí)保持壓力傳感器與心臟在同一水平上;為防止導(dǎo)管堵塞,要不斷注入肝素鹽水沖洗導(dǎo)管,保持測壓徑路的通暢;同時(shí)要牢固固定導(dǎo)管,防止導(dǎo)管位置移動或脫出,影響有創(chuàng)血壓的測量。有創(chuàng)血壓已成為危重病人血液動力學(xué)監(jiān)測的主要手段,它可以及時(shí)和準(zhǔn)確的監(jiān)測病人的血壓變化。一般來說,有創(chuàng)血壓測壓值比無創(chuàng)測壓值高5~20㎜Hg。危重癥患者觀察與護(hù)理要點(diǎn)中心靜脈壓(CVP)的測定
中心靜脈壓(centralvenouspressure,CVP)是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。由于靜脈系統(tǒng)容納全身血量的50%~60%,因此中心靜脈壓的變化一般比動脈壓的變化早,是反映右心功能和血容量的重要指標(biāo)。中心靜脈壓的監(jiān)測在危重病人監(jiān)護(hù)中應(yīng)用較廣。正常值為5cmH2O~12cmH2O。
危重癥患者觀察與護(hù)理要點(diǎn)CVP測量方法零點(diǎn)調(diào)節(jié):將測壓管刻度上的“0”調(diào)到與右心房相平行(相當(dāng)于平臥時(shí)腋中線第四肋間)水平處,或者用水平儀標(biāo)定右心房水平在測壓管上的讀數(shù),該讀數(shù)就是零點(diǎn)。如用儀器測壓,則可直接按調(diào)零鈕,儀器會自動調(diào)定零點(diǎn)。確定管道通暢:①回血好。②液面隨呼吸上、下波動。測壓:①轉(zhuǎn)動三通,使輸液管與測壓管相通,液面在測壓管內(nèi)上升,液面要高于病人實(shí)際的CVP值,同時(shí)不能從上端管口流出。②調(diào)節(jié)三通,關(guān)閉輸液通路,使測壓管與靜脈導(dǎo)管相通,測壓管內(nèi)液面下降,當(dāng)液面不再降時(shí)讀數(shù)。③調(diào)節(jié)三通,關(guān)閉測壓管,開放輸液通路。如果用儀器測壓,可隨時(shí)觀察CVP曲線變化和CVP的值。危重癥患者觀察與護(hù)理要點(diǎn)臨床意義
測定中心靜脈壓對了解血容量,心功能、心包填塞有著重大意義??闪私庠虿幻鞯募毙匝h(huán)衰竭是低血容量性的還是心源性的;少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能衰竭。危重癥患者觀察與護(hù)理要點(diǎn)CVP與血壓的關(guān)系中心靜脈壓與血壓同時(shí)監(jiān)測,比較其動態(tài)變化,更有意義。
中心靜脈壓下降,血壓低下,提示有效血容量不足。
中心靜脈壓升高,血壓低下,提示心功能不全。
中心靜脈壓升高,血壓正常,提示容量負(fù)荷過重。
中心靜脈壓進(jìn)行性升高,血壓進(jìn)行性降低,提示嚴(yán)重心功能不全,或心包填塞。
中心靜脈壓正常,血壓低下,提示心功能不全或血容量不足,可予補(bǔ)液試驗(yàn)。危重癥患者觀察與護(hù)理要點(diǎn)補(bǔ)液試驗(yàn)取等滲鹽水250ml于5~10分鐘內(nèi)給予靜脈注入。若血壓升高而中心靜脈壓不變,提示血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高3~5cmH2O,提示心功能不全。危重癥患者觀察與護(hù)理要點(diǎn)皮膚護(hù)理1.清潔2.干燥3.翻身、扣背4.減壓貼5.特殊皮膚護(hù)理危重癥患者觀察與護(hù)理要點(diǎn)
76例隱患防范事件中“最有價(jià)值的一次發(fā)現(xiàn)”
ICU—何慶疆案例分享
2014/3/1820:00主管護(hù)師何慶疆發(fā)現(xiàn)監(jiān)2床患者意識
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