1-3-老年病科 護(hù)理查房

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理

查

房老年病科⑦潛在并發(fā)癥：發(fā)生低血糖反應(yīng)、糖尿病足、感染以及跌倒的危險(xiǎn)將康教育01病例介紹CONTENTS02疾病相關(guān)知識(shí)03體格檢查04護(hù)理診斷與措施05健康教育病例介紹01基本情況姓名：何堯

出生地：湖南省常德市臨澧縣性別：女

職業(yè)：退（離）休人員

年齡：88歲

民族：漢族

婚姻：?jiǎn)逝?/p>

病史陳述者：患者本人及家屬01病例介紹現(xiàn)病史患者近3年來(lái)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)納差、乏力，進(jìn)食減少，消瘦，體重下降約6公斤，無(wú)腹痛，偶有腹脹、反酸、噯氣，無(wú)厭油、惡心、嘔吐，無(wú)嘔血、黑便及血便，偶有咳嗽、咳痰，無(wú)潮熱、盜汗，無(wú)皮膚潮濕、煩躁易怒，無(wú)心悸、手抖等癥狀，在外院診斷為“營(yíng)養(yǎng)不良”，予營(yíng)養(yǎng)支持治療，出院后飲食量仍少。近10天來(lái)進(jìn)食量明顯減少，伴有乏力、精神差，偶有頭暈、頭痛癥狀，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，時(shí)有反酸、暖氣，時(shí)有咳嗽咳痰，咳少量白色泡沫痰，無(wú)發(fā)熱，活動(dòng)后稍感胸悶，無(wú)胸痛、喘息、氣急，無(wú)耳鳴、黑曚、暈厥等癥狀，今為進(jìn)一步診治來(lái)我院就診，門診以“重度營(yíng)養(yǎng)不良伴消瘦”收住我科。病程中，感頸肩部、腰部、四肢關(guān)節(jié)不適，精神差，飲食差，睡眠尚可，大便稀，小便量多，近期體重變化數(shù)值不詳。02病例介紹否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺部”等慢性病史；患者曾多次在我院1CU住院治療，有多次消化道出血病史；2022年7月29日因肺部感染、呼吸衰竭反復(fù)在我院綜合ICU治療。因高齡，咳痰無(wú)力，氣管插管短期內(nèi)不能拔除，氣道難以維持，于2022-03-12行氣管切開，術(shù)后給予氣切導(dǎo)管連接呼吸機(jī)輔助呼吸；入院前因重癥養(yǎng)炎、膿毒癥、膿毒性休克、血壓需血管活性藥物維持；曾診斷為“1.重癥肺炎2.急性呼吸衰竭3、膿毒性休克4.雙側(cè)胸腔積液5.中度貧血6.陳舊性腦梗死7.腦梗死后遺癥8.肺結(jié)節(jié)性質(zhì)待查9.消化性潰瘍并出血10.溫合性頸推病11.腰椎間盤突出12.雙側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎13.肌萎縮14.重度營(yíng)養(yǎng)不良伴消瘦”；2023年5月4日，心電圖提示快速型心房顫動(dòng)，患者有抗凝指針，但家屬考慮年紀(jì)較大，拒絕抗凝治療，已簽字：10年前在外院診斷為“腦梗死”，遺留右下肢活動(dòng)不靈，平素拄拐可自行活動(dòng)，生活可自理，平素展用“腦塞通2粒/次1次/天”，未服用抗血小板及降脂藥物；否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病史。否認(rèn)手術(shù)、外傷及輸血史，血型不祥；否認(rèn)藥物過(guò)敏史，否認(rèn)食物過(guò)敏史；預(yù)防接種史不詳，新冠疫苗未接種既往史否認(rèn)“心臟病、高血壓”史。40余年前行頭顱CT提示“腔隙性腦梗死”，長(zhǎng)期服用“血塞通、腦得生”等藥物治療；有“糖尿病”病史29年，予“甘精胰島素注射液早餐前7U皮下注射”控制血糖，自訴血糖控制尚可；2024年4月7日于云南省中醫(yī)醫(yī)院診斷為“腰椎間盤突出伴神經(jīng)根病、雙髖關(guān)節(jié)退行性病變、雙膝關(guān)節(jié)退行性病變、高膽固醇血癥、反流性食管炎、2型糖尿病性周圍神經(jīng)病變、椎-基底動(dòng)脈供血不足”；否認(rèn)手術(shù)史；2016年因不慎摔倒致“髖部骨裂”，予保守治療，具體不詳；否認(rèn)輸血史，血型不詳；否認(rèn)“肝炎、傷寒、結(jié)核”等傳染病史。否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史；預(yù)防接種史不詳。03病例介紹入院查體T：36.3℃R：20次/分P：73次/分BP：146/78mmHg體重：34.5Kg【一般情況】：：神志清楚，消瘦，營(yíng)養(yǎng)不良，對(duì)答切題，自動(dòng)體位，慢性病容，輪椅推入病房，查體合作。【皮膚、黏膜】：全身皮膚粘膜色澤正常，無(wú)黃染，無(wú)皮疹，無(wú)出血點(diǎn)，無(wú)蜘蛛痣，無(wú)皮下結(jié)節(jié)，無(wú)環(huán)型紅斑，皮膚彈性差，溫度及濕度正常?！緶\表淋巴結(jié)】：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。【頭部五官】：頭顱無(wú)畸形，五官無(wú)異常流血、流液，眼險(xiǎn)無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血及黃染，雙側(cè)瞳孔直徑均約3.0mm、光反射存在；眼球各向運(yùn)動(dòng)檢查不配合，聽力減退，外耳道無(wú)異常分泌物，乳突及鼻竇無(wú)壓痛，無(wú)鼻翼煽動(dòng)?？诖缴园l(fā)紺，口腔粘膜無(wú)潰瘍及出血，牙齦無(wú)出血。咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大，舌苔紅潤(rùn)，聲音正常。【頸部】：頸軟，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺未及腫大?！拘夭俊浚弘p側(cè)胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，胸壁靜脈未見曲張。雙側(cè)胸壁無(wú)壓痛、未觸及包塊，雙側(cè)乳房對(duì)稱。04病例介紹入院查體【肺部】:視診：胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙側(cè)肋間隙無(wú)增寬；觸診：雙側(cè)呼吸動(dòng)度及觸覺語(yǔ)顫無(wú)增強(qiáng)及減弱，未觸及胸膜摩擦感；叩診：雙肺叩診呈清音，雙肺下界鎖骨中線第6肋間、腋中線第8肋間、肩胛下角第10肋間，肺下界移動(dòng)度不配合；聽診：呼吸20次/分，雙肺呼吸音稍粗，未聞及濕性啰音，未聞及哮鳴音及胸膜摩擦音?！拘呐K】：視診：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線第5肋間內(nèi)0.5cm，搏動(dòng)范圍2.0cm，劍突下未見心臟搏動(dòng)；觸診：心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線第5肋間內(nèi)0.5cm，無(wú)抬舉感，無(wú)震顫，無(wú)心包摩擦感；叩診：心獨(dú)音界無(wú)擴(kuò)大；聽診：心率73次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，未聞及心包摩擦音；周圍血管征：無(wú)水沖脈，無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)征，無(wú)槍擊音，無(wú)杜氏雙重雜音。無(wú)脈搏短絀，無(wú)交替脈。05病例介紹入院查體【腹部】：視診：舟狀腹，腹壁靜脈無(wú)曲張，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹式呼吸正常，未見手術(shù)癜痕；聽診：腸鳴音4-5次/分，未聞及血管雜音；叩診：腹部叩診鼓音，肝濁音界正常，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，肝區(qū)無(wú)無(wú)叩痛，腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陰性；觸診：腹柔軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及包塊，肝臟劍突下未觸及，膽囊未觸及，莫菲氏征陰性，庫(kù)瓦西耶征陰性，脾臟未觸及，雙腎未觸及，季肋點(diǎn)無(wú)壓痛，輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛?！局蹦c肛門】：外檢無(wú)異常?！就馍称鳌浚和鈾z無(wú)異常。【脊柱及四肢】：脊柱無(wú)畸形，骨盆擠壓征陰性，活動(dòng)度檢查無(wú)法配合，無(wú)杵狀指（趾），無(wú)下肢靜脈曲張，雙側(cè)足背動(dòng)脈可觸及搏動(dòng)，雙下肢無(wú)水腫。四肢肌力5-級(jí)，肌張力正常。06病例介紹輔助檢查

2024-05-08昆明市第一人民醫(yī)院【頭顱CT】1.雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠內(nèi)多發(fā)腔隙性腦梗塞及缺血灶。2.老年性腦改變；新冠、甲流、乙流核酸：陰性。07病例介紹入院診斷1.重度營(yíng)養(yǎng)不良伴消瘦2.2型糖尿病性周圍神經(jīng)病3.腦梗死恢復(fù)期4.椎-基底動(dòng)脈供血不足5.2型糖尿病6.反流性食管炎7.腰椎間盤突出伴神經(jīng)根病8.髖關(guān)節(jié)退行性病變9.膝關(guān)節(jié)退行性病變10.高脂血癥08病例介紹疾病知識(shí)介紹PARTTWO02概念01反流性食管炎是胃食管反流病的一種類型，指過(guò)多的胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起的胃灼熱感、反酸、吞咽困難等癥狀，胃鏡下可表現(xiàn)為食管黏膜的糜爛及潰瘍。男女均可發(fā)病，中年人居多，臨床以嘈雜、泛酸，甚至進(jìn)食不暢等為主要表現(xiàn)。抑酸治療是本病的主要治療措施，一般可治愈，但復(fù)發(fā)率高。疾病知識(shí)介紹病因02①抗反流屏障削弱。由于年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體老化導(dǎo)致食管下括約肌的收縮力下降，引起食物反流。一過(guò)性食管下括約肌松弛也是反流性食管炎的主要發(fā)病機(jī)制。②食管清除作用減弱。正常情況下，一旦發(fā)生食物的反流，大部分反流物通過(guò)1~2次食管自發(fā)和繼發(fā)性的蠕動(dòng)性收縮將食管內(nèi)容物排入胃內(nèi)，即容量清除，剩余的部分則由唾液緩慢地中和。老年人③食管蠕動(dòng)緩慢和唾液產(chǎn)生減少，影響了食管的清除作用。④食管黏膜屏障作用下降反流物進(jìn)入食管后，可以憑借食管上皮表面黏液，不移動(dòng)水層和表層HCO3-，復(fù)層鱗狀上皮等構(gòu)成上皮屏障，以及黏膜下豐富的血液供應(yīng)構(gòu)成的后上皮屏障，發(fā)揮其抗反流物對(duì)食管黏膜損傷的作用。隨著機(jī)體老化，食管黏膜逐漸萎縮，黏膜屏障作用下降。疾病知識(shí)介紹臨床表現(xiàn)03①胃灼熱、反酸一般在胸骨后有燒灼樣不適感，多在進(jìn)食后1小時(shí)左右發(fā)生。半臥位、軀體前屈或劇烈運(yùn)動(dòng)可誘發(fā)，服抑酸藥后多可緩解或消失。而進(jìn)食過(guò)熱、過(guò)酸食物，則可使之加重。②胃食管反流餐后、軀體前屈或夜間臥床睡覺時(shí)，有酸性液體或食物從胃食管反流至咽部或口腔。③出血及貧血嚴(yán)重的食管炎可能出現(xiàn)食管黏膜糜爛，導(dǎo)致出血。初期為慢性少量出血，潰瘍會(huì)引起大量出血。長(zhǎng)期或大量出血，均可導(dǎo)致缺鐵性貧血。疾病知識(shí)介紹體格檢查PARTTHREE03【皮膚、黏膜】：全身皮膚粘膜色澤正常，無(wú)黃染，無(wú)皮疹，無(wú)出血點(diǎn)，無(wú)蜘蛛痣，無(wú)皮下結(jié)節(jié)，無(wú)環(huán)型紅斑，皮膚彈性差，溫度及濕度正常。【淺表淋巴結(jié)】：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大【頭部五官】：頭顱無(wú)畸形，五官無(wú)異常流血、流液，眼險(xiǎn)無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血及黃染，雙側(cè)瞳孔直徑均約3.0mm、光反射存在；眼球各向運(yùn)動(dòng)檢查不配合，聽力減退，外耳道無(wú)異常分泌物，乳突及鼻竇無(wú)壓痛，無(wú)鼻翼煽動(dòng)?？诖缴园l(fā)紺，口腔粘膜無(wú)潰瘍及出血，牙齦無(wú)出血。咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大，舌苔紅潤(rùn)，聲音正常?！绢i部】：頸軟，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺未及腫大?！拘夭俊浚弘p側(cè)胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，胸壁靜脈未見曲張。雙側(cè)胸壁無(wú)壓痛、未觸及包塊，雙側(cè)乳房對(duì)稱。【肺部】:視診：胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙側(cè)肋間隙無(wú)增寬；觸診：雙側(cè)呼吸動(dòng)度及觸覺語(yǔ)顫無(wú)增強(qiáng)及減弱，未觸及胸膜摩擦感；叩診：雙肺叩診呈清音，雙肺下界鎖骨中線第6肋間、腋中線第8肋間、肩胛下角第10肋間，肺下界移動(dòng)度不配合；聽診：呼吸20次/分，雙肺呼吸音稍粗，未聞及濕性啰音，未聞及哮鳴音及胸膜摩擦音。體格檢查體格檢查【心臟】：視診：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線第5肋間內(nèi)0.5cm，搏動(dòng)范圍2.0cm，劍突下未見心臟搏動(dòng)；觸診：心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線第5肋間內(nèi)0.5cm，無(wú)抬舉感，無(wú)震顫，無(wú)心包摩擦感；叩診：心獨(dú)音界無(wú)擴(kuò)大；聽診：心率73次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，未聞及心包摩擦音；周圍血管征：無(wú)水沖脈，無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)征，無(wú)槍擊音，無(wú)杜氏雙重雜音。無(wú)脈搏短絀，無(wú)交替脈。?！靖共俊浚阂曉\：舟狀腹，腹壁靜脈無(wú)曲張，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹式呼吸正常，未見手術(shù)癜痕；聽診：腸鳴音4-5次/分，未聞及血管雜音；叩診：腹部叩診鼓音，肝濁音界正常，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，肝區(qū)無(wú)無(wú)叩痛，腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陰性；觸診：腹柔軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及包塊，肝臟劍突下未觸及，膽囊未觸及，莫菲氏征陰性，庫(kù)瓦西耶征陰性，脾臟未觸及，雙腎未觸及，季肋點(diǎn)無(wú)壓痛，輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛體格檢查體格檢查護(hù)理診斷、護(hù)理措施PARTFOUR04①重度營(yíng)養(yǎng)不良伴消瘦：病人飲食量少、腹脹、惡心、反酸有關(guān)。②血糖長(zhǎng)期過(guò)高：與患者胰島素分泌不足、飲食不規(guī)律有關(guān)。01③清理呼吸道：患者時(shí)有咳嗽咳痰，咳少量白色泡沫痰。④活動(dòng)無(wú)耐力：與病人、雙髖關(guān)節(jié)退行性病變、雙膝關(guān)節(jié)退行性病變有關(guān)。02⑤知識(shí)缺乏：家屬對(duì)疾病及預(yù)后不熟悉有關(guān)。⑥感染風(fēng)險(xiǎn)：與免疫功能下降有關(guān)。⑦潛在并發(fā)癥：發(fā)生低血糖反應(yīng)、糖尿病足、感染以及跌倒的危險(xiǎn)。03護(hù)理措施①營(yíng)養(yǎng)支持、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu):可以喝營(yíng)養(yǎng)粥或者果蔬汁等容易消化的食物,補(bǔ)充維生素與微量元素,注意營(yíng)養(yǎng)均衡,以低鹽低脂為主。④在有條件的情況下可以下床活動(dòng)或者在床上做肢體運(yùn)動(dòng)。⑤健康教育：告知病人家屬相關(guān)疾病的治療和預(yù)后。②控制血糖水平:長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)血糖；應(yīng)嚴(yán)格定時(shí)定量進(jìn)食；胰島素的定時(shí)定量注射。③保持呼吸道通暢：囑患者多飲水，促進(jìn)痰液排出。⑥潛在并發(fā)癥的護(hù)理:注意身體護(hù)理，尤其需要注意會(huì)陰部的清潔，盡量避免皮膚損傷造成感染，避免嗆咳造成肺部感染，感染后患病處不易愈合。護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理診斷、護(hù)理措施健康教育PARTFIVE051.飲食指導(dǎo)：可以喝營(yíng)養(yǎng)粥或者果蔬汁等容易消化的食物,補(bǔ)充維生