1-3-老年病科 護理查房

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理

查

房老年病科⑦潛在并發(fā)癥：發(fā)生低血糖反應、糖尿病足、感染以及跌倒的危險將康教育01病例介紹CONTENTS02疾病相關知識03體格檢查04護理診斷與措施05健康教育病例介紹01基本情況姓名：何堯

出生地：湖南省常德市臨澧縣性別：女

職業(yè)：退（離）休人員

年齡：88歲

民族：漢族

婚姻：喪偶

病史陳述者：患者本人及家屬01病例介紹現(xiàn)病史患者近3年來無明顯誘因出現(xiàn)納差、乏力，進食減少，消瘦，體重下降約6公斤，無腹痛，偶有腹脹、反酸、噯氣，無厭油、惡心、嘔吐，無嘔血、黑便及血便，偶有咳嗽、咳痰，無潮熱、盜汗，無皮膚潮濕、煩躁易怒，無心悸、手抖等癥狀，在外院診斷為“營養(yǎng)不良”，予營養(yǎng)支持治療，出院后飲食量仍少。近10天來進食量明顯減少，伴有乏力、精神差，偶有頭暈、頭痛癥狀，無視物旋轉(zhuǎn)，時有反酸、暖氣，時有咳嗽咳痰，咳少量白色泡沫痰，無發(fā)熱，活動后稍感胸悶，無胸痛、喘息、氣急，無耳鳴、黑曚、暈厥等癥狀，今為進一步診治來我院就診，門診以“重度營養(yǎng)不良伴消瘦”收住我科。病程中，感頸肩部、腰部、四肢關節(jié)不適，精神差，飲食差，睡眠尚可，大便稀，小便量多，近期體重變化數(shù)值不詳。02病例介紹否認“高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺部”等慢性病史；患者曾多次在我院1CU住院治療，有多次消化道出血病史；2022年7月29日因肺部感染、呼吸衰竭反復在我院綜合ICU治療。因高齡，咳痰無力，氣管插管短期內(nèi)不能拔除，氣道難以維持，于2022-03-12行氣管切開，術后給予氣切導管連接呼吸機輔助呼吸；入院前因重癥養(yǎng)炎、膿毒癥、膿毒性休克、血壓需血管活性藥物維持；曾診斷為“1.重癥肺炎2.急性呼吸衰竭3、膿毒性休克4.雙側(cè)胸腔積液5.中度貧血6.陳舊性腦梗死7.腦梗死后遺癥8.肺結(jié)節(jié)性質(zhì)待查9.消化性潰瘍并出血10.溫合性頸推病11.腰椎間盤突出12.雙側(cè)膝關節(jié)骨性關節(jié)炎13.肌萎縮14.重度營養(yǎng)不良伴消瘦”；2023年5月4日，心電圖提示快速型心房顫動，患者有抗凝指針，但家屬考慮年紀較大，拒絕抗凝治療，已簽字：10年前在外院診斷為“腦梗死”，遺留右下肢活動不靈，平素拄拐可自行活動，生活可自理，平素展用“腦塞通2粒/次1次/天”，未服用抗血小板及降脂藥物；否認“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病史。否認手術、外傷及輸血史，血型不祥；否認藥物過敏史，否認食物過敏史；預防接種史不詳，新冠疫苗未接種既往史否認“心臟病、高血壓”史。40余年前行頭顱CT提示“腔隙性腦梗死”，長期服用“血塞通、腦得生”等藥物治療；有“糖尿病”病史29年，予“甘精胰島素注射液早餐前7U皮下注射”控制血糖，自訴血糖控制尚可；2024年4月7日于云南省中醫(yī)醫(yī)院診斷為“腰椎間盤突出伴神經(jīng)根病、雙髖關節(jié)退行性病變、雙膝關節(jié)退行性病變、高膽固醇血癥、反流性食管炎、2型糖尿病性周圍神經(jīng)病變、椎-基底動脈供血不足”；否認手術史；2016年因不慎摔倒致“髖部骨裂”，予保守治療，具體不詳；否認輸血史，血型不詳；否認“肝炎、傷寒、結(jié)核”等傳染病史。否認藥物及食物過敏史；預防接種史不詳。03病例介紹入院查體T：36.3℃R：20次/分P：73次/分BP：146/78mmHg體重：34.5Kg【一般情況】：：神志清楚，消瘦，營養(yǎng)不良，對答切題，自動體位，慢性病容，輪椅推入病房，查體合作?！酒つw、黏膜】：全身皮膚粘膜色澤正常，無黃染，無皮疹，無出血點，無蜘蛛痣，無皮下結(jié)節(jié)，無環(huán)型紅斑，皮膚彈性差，溫度及濕度正常。【淺表淋巴結(jié)】：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。【頭部五官】：頭顱無畸形，五官無異常流血、流液，眼險無水腫，結(jié)膜無充血及黃染，雙側(cè)瞳孔直徑均約3.0mm、光反射存在；眼球各向運動檢查不配合，聽力減退，外耳道無異常分泌物，乳突及鼻竇無壓痛，無鼻翼煽動?？诖缴园l(fā)紺，口腔粘膜無潰瘍及出血，牙齦無出血。咽無充血，扁桃體無腫大，舌苔紅潤，聲音正常?！绢i部】：頸軟，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺未及腫大。【胸部】：雙側(cè)胸廓對稱無畸形，胸壁靜脈未見曲張。雙側(cè)胸壁無壓痛、未觸及包塊，雙側(cè)乳房對稱。04病例介紹入院查體【肺部】:視診：胸廓對稱無畸形，雙側(cè)肋間隙無增寬；觸診：雙側(cè)呼吸動度及觸覺語顫無增強及減弱，未觸及胸膜摩擦感；叩診：雙肺叩診呈清音，雙肺下界鎖骨中線第6肋間、腋中線第8肋間、肩胛下角第10肋間，肺下界移動度不配合；聽診：呼吸20次/分，雙肺呼吸音稍粗，未聞及濕性啰音，未聞及哮鳴音及胸膜摩擦音?！拘呐K】：視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左鎖骨中線第5肋間內(nèi)0.5cm，搏動范圍2.0cm，劍突下未見心臟搏動；觸診：心尖搏動位于左鎖骨中線第5肋間內(nèi)0.5cm，無抬舉感，無震顫，無心包摩擦感；叩診：心獨音界無擴大；聽診：心率73次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，未聞及心包摩擦音；周圍血管征：無水沖脈，無毛細血管搏動征，無槍擊音，無杜氏雙重雜音。無脈搏短絀，無交替脈。05病例介紹入院查體【腹部】：視診：舟狀腹，腹壁靜脈無曲張，未見胃腸型及蠕動波，腹式呼吸正常，未見手術癜痕；聽診：腸鳴音4-5次/分，未聞及血管雜音；叩診：腹部叩診鼓音，肝濁音界正常，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，肝區(qū)無無叩痛，腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性；觸診：腹柔軟，無壓痛，無反跳痛，未觸及包塊，肝臟劍突下未觸及，膽囊未觸及，莫菲氏征陰性，庫瓦西耶征陰性，脾臟未觸及，雙腎未觸及，季肋點無壓痛，輸尿管點無壓痛。【直腸肛門】：外檢無異常。【外生殖器】：外檢無異常。【脊柱及四肢】：脊柱無畸形，骨盆擠壓征陰性，活動度檢查無法配合，無杵狀指（趾），無下肢靜脈曲張，雙側(cè)足背動脈可觸及搏動，雙下肢無水腫。四肢肌力5-級，肌張力正常。06病例介紹輔助檢查

2024-05-08昆明市第一人民醫(yī)院【頭顱CT】1.雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠內(nèi)多發(fā)腔隙性腦梗塞及缺血灶。2.老年性腦改變；新冠、甲流、乙流核酸：陰性。07病例介紹入院診斷1.重度營養(yǎng)不良伴消瘦2.2型糖尿病性周圍神經(jīng)病3.腦梗死恢復期4.椎-基底動脈供血不足5.2型糖尿病6.反流性食管炎7.腰椎間盤突出伴神經(jīng)根病8.髖關節(jié)退行性病變9.膝關節(jié)退行性病變10.高脂血癥08病例介紹疾病知識介紹PARTTWO02概念01反流性食管炎是胃食管反流病的一種類型，指過多的胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起的胃灼熱感、反酸、吞咽困難等癥狀，胃鏡下可表現(xiàn)為食管黏膜的糜爛及潰瘍。男女均可發(fā)病，中年人居多，臨床以嘈雜、泛酸，甚至進食不暢等為主要表現(xiàn)。抑酸治療是本病的主要治療措施，一般可治愈，但復發(fā)率高。疾病知識介紹病因02①抗反流屏障削弱。由于年齡的增長，機體老化導致食管下括約肌的收縮力下降，引起食物反流。一過性食管下括約肌松弛也是反流性食管炎的主要發(fā)病機制。②食管清除作用減弱。正常情況下，一旦發(fā)生食物的反流，大部分反流物通過1~2次食管自發(fā)和繼發(fā)性的蠕動性收縮將食管內(nèi)容物排入胃內(nèi)，即容量清除，剩余的部分則由唾液緩慢地中和。老年人③食管蠕動緩慢和唾液產(chǎn)生減少，影響了食管的清除作用。④食管黏膜屏障作用下降反流物進入食管后，可以憑借食管上皮表面黏液，不移動水層和表層HCO3-，復層鱗狀上皮等構成上皮屏障，以及黏膜下豐富的血液供應構成的后上皮屏障，發(fā)揮其抗反流物對食管黏膜損傷的作用。隨著機體老化，食管黏膜逐漸萎縮，黏膜屏障作用下降。疾病知識介紹臨床表現(xiàn)03①胃灼熱、反酸一般在胸骨后有燒灼樣不適感，多在進食后1小時左右發(fā)生。半臥位、軀體前屈或劇烈運動可誘發(fā)，服抑酸藥后多可緩解或消失。而進食過熱、過酸食物，則可使之加重。②胃食管反流餐后、軀體前屈或夜間臥床睡覺時，有酸性液體或食物從胃食管反流至咽部或口腔。③出血及貧血嚴重的食管炎可能出現(xiàn)食管黏膜糜爛，導致出血。初期為慢性少量出血，潰瘍會引起大量出血。長期或大量出血，均可導致缺鐵性貧血。疾病知識介紹體格檢查PARTTHREE03【皮膚、黏膜】：全身皮膚粘膜色澤正常，無黃染，無皮疹，無出血點，無蜘蛛痣，無皮下結(jié)節(jié)，無環(huán)型紅斑，皮膚彈性差，溫度及濕度正常?！緶\表淋巴結(jié)】：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大【頭部五官】：頭顱無畸形，五官無異常流血、流液，眼險無水腫，結(jié)膜無充血及黃染，雙側(cè)瞳孔直徑均約3.0mm、光反射存在；眼球各向運動檢查不配合，聽力減退，外耳道無異常分泌物，乳突及鼻竇無壓痛，無鼻翼煽動?？诖缴园l(fā)紺，口腔粘膜無潰瘍及出血，牙齦無出血。咽無充血，扁桃體無腫大，舌苔紅潤，聲音正常?！绢i部】：頸軟，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺未及腫大?！拘夭俊浚弘p側(cè)胸廓對稱無畸形，胸壁靜脈未見曲張。雙側(cè)胸壁無壓痛、未觸及包塊，雙側(cè)乳房對稱。【肺部】:視診：胸廓對稱無畸形，雙側(cè)肋間隙無增寬；觸診：雙側(cè)呼吸動度及觸覺語顫無增強及減弱，未觸及胸膜摩擦感；叩診：雙肺叩診呈清音，雙肺下界鎖骨中線第6肋間、腋中線第8肋間、肩胛下角第10肋間，肺下界移動度不配合；聽診：呼吸20次/分，雙肺呼吸音稍粗，未聞及濕性啰音，未聞及哮鳴音及胸膜摩擦音。體格檢查體格檢查【心臟】：視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左鎖骨中線第5肋間內(nèi)0.5cm，搏動范圍2.0cm，劍突下未見心臟搏動；觸診：心尖搏動位于左鎖骨中線第5肋間內(nèi)0.5cm，無抬舉感，無震顫，無心包摩擦感；叩診：心獨音界無擴大；聽診：心率73次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，未聞及心包摩擦音；周圍血管征：無水沖脈，無毛細血管搏動征，無槍擊音，無杜氏雙重雜音。無脈搏短絀，無交替脈。?！靖共俊浚阂曉\：舟狀腹，腹壁靜脈無曲張，未見胃腸型及蠕動波，腹式呼吸正常，未見手術癜痕；聽診：腸鳴音4-5次/分，未聞及血管雜音；叩診：腹部叩診鼓音，肝濁音界正常，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，肝區(qū)無無叩痛，腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性；觸診：腹柔軟，無壓痛，無反跳痛，未觸及包塊，肝臟劍突下未觸及，膽囊未觸及，莫菲氏征陰性，庫瓦西耶征陰性，脾臟未觸及，雙腎未觸及，季肋點無壓痛，輸尿管點無壓痛體格檢查體格檢查護理診斷、護理措施PARTFOUR04①重度營養(yǎng)不良伴消瘦：病人飲食量少、腹脹、惡心、反酸有關。②血糖長期過高：與患者胰島素分泌不足、飲食不規(guī)律有關。01③清理呼吸道：患者時有咳嗽咳痰，咳少量白色泡沫痰。④活動無耐力：與病人、雙髖關節(jié)退行性病變、雙膝關節(jié)退行性病變有關。02⑤知識缺乏：家屬對疾病及預后不熟悉有關。⑥感染風險：與免疫功能下降有關。⑦潛在并發(fā)癥：發(fā)生低血糖反應、糖尿病足、感染以及跌倒的危險。03護理措施①營養(yǎng)支持、調(diào)整飲食結(jié)構:可以喝營養(yǎng)粥或者果蔬汁等容易消化的食物,補充維生素與微量元素,注意營養(yǎng)均衡,以低鹽低脂為主。④在有條件的情況下可以下床活動或者在床上做肢體運動。⑤健康教育：告知病人家屬相關疾病的治療和預后。②控制血糖水平:長期監(jiān)測血糖；應嚴格定時定量進食；胰島素的定時定量注射。③保持呼吸道通暢：囑患者多飲水，促進痰液排出。⑥潛在并發(fā)癥的護理:注意身體護理，尤其需要注意會陰部的清潔，盡量避免皮膚損傷造成感染，避免嗆咳造成肺部感染，感染后患病處不易愈合。護理措施護理措施護理措施護理措施護理診斷、護理措施健康教育PARTFIVE051.飲食指導：可以喝營養(yǎng)粥或者果蔬汁等容易消化的食物,補充維生