胎膜早破課件

胎膜早破胎膜早破胎膜早破胎膜早破定義(definition)原因(etiology)臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestation)診斷(diagnosis)對母兒影響(effect)處理(management)預(yù)防(prevention)胎膜早破一、定義臨產(chǎn)前胎膜破裂稱胎膜早破。

足月胎膜破裂：妊娠滿37周（PROMofterm）

足月前胎膜破裂：妊娠不滿37周（pretermPROM）發(fā)生率占分娩總數(shù)的2.7%~17%胎膜早破二、原因

生殖道病原性微生物上行性感染羊膜腔內(nèi)壓力升高胎兒先露部高浮營養(yǎng)因素：Vc、銅等缺乏導(dǎo)致胎膜發(fā)育不良宮頸內(nèi)口松弛創(chuàng)傷、妊娠后期性交細(xì)胞因子胎膜早破

三、臨床表現(xiàn)

癥狀：突發(fā)較多液體自陰道流出，無腹痛，繼而少量間斷流出體癥：腹壓增加羊水即流出

肛診：上推胎兒先露可見液體自陰道流出明顯羊膜腔感染：陰道流出液體有臭味、T↑、母兒心率↑、子宮有壓痛、WBC↑、

C-反應(yīng)蛋白↑隱秘性羊膜腔感染：無明顯T↑、有母兒心率↑胎膜早破四、診斷(diagnosis)胎膜早破的診斷羊膜腔感染的診斷胎膜早破（一）胎膜早破的診斷臨床表現(xiàn)陰道窺器檢查：見液體自宮頸流出陰道液酸堿度檢查：PH＞7.5陰道液涂片檢查：羊齒狀結(jié)晶、胎兒上皮涂片加熱法：加熱10分鐘，白色—羊水、褐色—宮頸粘液羊膜鏡檢查：可直視胎兒先露部，看不到前羊膜囊胎膜早破（二）羊膜腔感染的診斷臨床表現(xiàn)輔助檢查：

1.血化驗(yàn)：WBC↑、C-反應(yīng)蛋白↑、IL-6↑2.經(jīng)腹羊膜腔穿刺檢查：（1）羊水細(xì)菌培養(yǎng)（2）羊水IL-6≥7.9ng／ml

（3）羊水涂片革蘭染色：找到細(xì)菌（4）羊水涂片計(jì)數(shù)WBC≥100個(gè)（5）羊水葡萄糖定量：＜10mmol／L

胎膜早破五、對母兒的影響母體：

感染：宮內(nèi)感染、產(chǎn)褥感染

早產(chǎn)

胎盤早剝胎兒：

早產(chǎn)兒：圍產(chǎn)兒死亡率↑

感染：肺炎、敗血癥、顱內(nèi)感染

臍帶脫垂：受壓導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫胎膜早破六、處理（management）期待療法終止妊娠胎膜早破

（一）期待療法適應(yīng)癥：28～35周,不伴感染,羊水深度≥3cm一般處理預(yù)防性使用抗生素應(yīng)用子宮收縮抑制劑促胎肺成熟B超檢測殘余羊水量早期診斷絨毛膜羊毛炎

胎膜早破（二）終止妊娠

孕期達(dá)35周以上分娩發(fā)動(dòng)，可令其自然分娩，羊水深度≤2cm，可注入羊水。有剖宮產(chǎn)指征者，行剖宮產(chǎn)。胎膜早破七、預(yù)防(prevention)預(yù)防治療下生殖道感染妊娠后期禁止性交避免負(fù)重及腹部撞擊宮頸內(nèi)口松弛行環(huán)扎術(shù)胎膜早破小結(jié)：定義(definition)原因(etiology)臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestation)診斷(diagnosis)對母兒影響(effect)處理(management)預(yù)防(prevention)胎膜早破重點(diǎn)：掌握胎膜早破診斷和處理胎膜早破同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院上海市第十人民醫(yī)院婦產(chǎn)科劉仕英ThedepartmentofGynecology&Obstetrics,affiliatedhospitalofTongjiuniversity

子宮破裂

（Rupptureofuterus）胎膜早破

分娩期并發(fā)癥第一節(jié)子宮破裂子宮破裂是指孕末期或分娩期子宮體部或下段發(fā)生裂傷。為產(chǎn)科極嚴(yán)重的并發(fā)癥，危及母兒生命。一、分類：按破裂程度完全破裂：三層全破裂。不完全破裂：子宮漿膜完整，其他兩層破裂或部分破裂。按破裂部位子宮體部破裂：疤痕破裂多見。子宮下段破裂：損傷性破裂多見。按破裂時(shí)間妊娠期破裂：疤痕、畸形。分娩期破裂：梗阻性分娩。按破裂原因自發(fā)性破裂：梗阻性分娩。損傷性破裂：手術(shù)損傷。胎膜早破

1.先露下降受阻：產(chǎn)道異常、胎位異常。

2.子宮疤痕破裂：子宮體部疤痕：常發(fā)生妊娠晚期，自發(fā)性完全性破裂；子宮下段疤痕：多見于分娩期不完全破裂。

3.濫用宮縮劑：使用宮縮劑的指征、劑量及投藥方法不當(dāng)。

4.其他：（1）手術(shù)創(chuàng)傷；（2）子宮本身不良條件，如發(fā)育不良、畸形肌纖維退行性變等。

二、原因：與下列因素有關(guān)胎膜早破

三、臨床表現(xiàn)：分兩階段。（一）先兆子宮破裂：宮縮強(qiáng)、先露下降受阻。

1.休克前癥狀：煩躁、脈快、呼吸短促；

2.病理收縮環(huán)逐漸上升；

3.子宮有壓痛；

4.排尿難或血尿。

胎膜早破（二）破裂。

完全破裂：

1.突發(fā)下腹劇痛；

2.宮縮停止；

3.休克（與外出血不相符）；

4.胎心胎動(dòng)消失；

5.檢查：腹部變形，胎體明顯，子宮位于胎兒的另側(cè)，滿腹壓痛及反跳痛，腹部移動(dòng)性濁音。

不完全破裂：

1.腹痛較輕；

2.子宮輪廓清楚，下段壓痛；

3.胎心多不規(guī)則。三、臨床表現(xiàn)：胎膜早破

四、處理原則：（一）先兆子宮破裂：

1.抑制宮縮：杜冷丁、硫酸鎂、乙醚全麻。

2.盡快結(jié)束分娩：剖宮產(chǎn)。（二）子宮破裂：

1.搶救休克；

2.剖腹探查：術(shù)式子宮修補(bǔ)術(shù)；子宮切除術(shù)次全切除術(shù)；全切除術(shù)。術(shù)式選擇依據(jù)：（1）產(chǎn)婦一般情況；（2）破裂時(shí)間長短；（3）破裂程度；（4）感染程度；（5）生育需求情況。胎膜早破

重點(diǎn)掌握子宮破裂的臨床表現(xiàn)和處理。胎膜早破同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院上海市第十人民醫(yī)院婦產(chǎn)科劉仕英ThedepartmentofGynecology&Obstetrics,affiliatedhospitalofTongjiuniversity羊水栓塞

Amnioticfluidembolism胎膜早破

內(nèi)容定義(definition)原因(etiology)病理生理（Pathophysiology)

臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestation)診斷(diagnosis)處理（management)預(yù)防(prevention)胎膜早破一、定義(definition)在分娩過程中羊水進(jìn)入母體血液循環(huán)引起的肺栓塞、休克、彌散性血管內(nèi)凝血、腎功衰竭或突發(fā)死亡的分娩期并發(fā)癥。發(fā)病率：1：5000～1：8000產(chǎn)婦死亡率：70%～80%胎膜早破二、原因(etiology)

羊水主要經(jīng)宮頸粘膜靜脈、胎盤附著處的靜脈竇進(jìn)入母體血循環(huán)。胎膜破裂：胎膜與宮頸壁分離使血管損傷宮腔內(nèi)壓力過高：宮縮過強(qiáng)、強(qiáng)直收縮子宮有開放的血管：宮頸裂傷、前置胎盤、胎盤剝離、子宮破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)羊膜腔穿刺、大月份鉗刮胎膜早破好發(fā)因素：高齡產(chǎn)婦、多產(chǎn)婦、過強(qiáng)宮縮、急產(chǎn)誘因：胎膜早破、前置胎盤、胎盤剝離、子宮破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)胎膜早破三、病理生理（Pathophysiology)

羊水進(jìn)入母體血循環(huán)，可通過阻塞肺小血管，引起機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)和凝血機(jī)制異常而引起一系列的病理生理變化肺動(dòng)脈高壓過敏性休克彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）急性腎功能衰竭胎膜早破羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脫落上皮）進(jìn)入肺循環(huán)機(jī)械阻塞較小的肺血管羊水內(nèi)大量促凝血物質(zhì)血栓阻塞肺小血管啟動(dòng)凝血系統(tǒng)迷走神經(jīng)反射性興奮肺小血管痙攣加重肺動(dòng)脈高壓羊水內(nèi)抗原Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)小支氣管痙攣支氣管分泌物↑肺通氣、換氣↓肺小血管痙攣反射性急性右心衰呼吸循環(huán)功能衰竭肺組織產(chǎn)生、釋放PGF2α、

PGE2

及5羥色氨等血管活性物質(zhì)刺激胎膜早破DIC羊水中還有纖溶酶纖溶亢進(jìn)激活纖溶系統(tǒng)羊水中有促凝物質(zhì)：組織凝血活酶，第X因子肺表面活性物質(zhì)，胎便中有胰蛋白酶血小板聚集、使凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶血液的外凝系統(tǒng)激活微血栓、消耗大量凝血因子纖維蛋白降解產(chǎn)物胎膜早破腎器質(zhì)性損害腎缺血、缺氧循環(huán)功能衰竭急性腎功衰竭DIC血栓堵塞腎內(nèi)小血管胎膜早破四、臨床表現(xiàn)

(Clinicalmanifestation)發(fā)病時(shí)期：90%以上的病例發(fā)生于分娩過程中，尤其是胎兒娩出的前后、濫用縮宮素、宮縮過強(qiáng)前驅(qū)癥狀：寒戰(zhàn)、煩躁不安、惡心、嘔吐、氣急等。典型臨床經(jīng)過可分三個(gè)階段：休克期、出血期、腎衰期。

1.心肺功能衰竭和過敏休克

2.DIC引起的出血

3.急性腎功衰竭胎膜早破1.休克是肺動(dòng)脈高壓引起的心力衰竭、急性呼吸循環(huán)衰竭及變態(tài)反應(yīng)引起的休克。癥狀：嗆咳、呼吸困難、紫紺體癥：BP↓、P↑、面色蒼白、四肢厥冷、肺底部聽診有濕羅音、心率快弱胎膜早破2.DIC難以控制的全身廣泛出血以子宮大出血為主，大量陰道流血切口滲血全身皮膚粘膜出血針眼出血消化道大出血胎膜早破3.急性腎功衰竭少尿、無尿尿毒癥胎膜早破五、診斷

(diagnosis)臨床表現(xiàn)：病史、不明原因的休克輔助檢查：

1.查羊水有形物質(zhì)：下腔靜脈、末梢靜脈血

2.胸部X線：雙肺彌漫性點(diǎn)片狀影，沿肺門分布、輕度肺不張、右心擴(kuò)大。

3.心功能檢查：心電圖、彩色多普勒：右房、右室擴(kuò)大、心排除量↓、心肌勞損

4.DIC檢查：

5.尸檢：

胎膜早破六、處理（management)臨床考慮羊水栓塞，應(yīng)邊搶救邊做輔助檢查以確診主要原則：改善低氧血癥抗過敏抗休克防治DIC

防治腎功能衰竭預(yù)防感染胎膜早破（一）改善低氧血癥1.保持呼吸道通暢、氧的供應(yīng)：改善缺氧是搶救成功的關(guān)鍵之一。最好面罩或氣管插管正壓給氧。2.解除肺動(dòng)脈高壓：

（1）罌粟鹼：首選，30～90mg加在10%～25%葡萄糖夜20mliv

（2）阿托品：1mg＋5%GS10ml、iv，每15～30分鐘一次

（3）氨茶鹼：250mg＋25%GS20ml緩慢iv

（4）酚妥拉明：5～10mg＋5%～10%GS250～500mliv/drip

以0.3mg/min滴數(shù)為佳胎膜早破（二）抗過敏時(shí)間：改善缺氧的同時(shí)，迅速抗過敏，當(dāng)出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時(shí)立即應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素原理：改善、穩(wěn)定溶酶體，保護(hù)細(xì)胞對抗過敏方法：1.氫化可的松

500～1000mg，先200mgiv，后300～800mg＋5%GS500mliv/drip

2.地塞米松

20mg＋25%GS20mliv20mg＋5%～10%GS500mliv/drip胎膜早破（三）抗休克補(bǔ)充血容量；低分子右旋糖酐、新鮮血、平衡液。根據(jù)中心靜脈壓指導(dǎo)輸液調(diào)整血管緊張度：

1.多巴胺

10～20mg＋10%GS250mliv/drip,20滴/min

2.間羥胺

20～80mg＋10%GS250～500mliv/drip,20～30滴/min胎膜早破糾正心衰：

1.西地蘭

0.2～0.4mg加在10%GS20ML緩慢靜注,必要時(shí)4～6小時(shí)再給1次。

2.速尿40mg靜脈注射，消除肺水腫，同時(shí)減輕心臟負(fù)荷。

3.營養(yǎng)心肌藥糾正酸中毒：首先5%NB250ml靜脈滴注，以動(dòng)脈血?dú)夥治?、電解質(zhì)測定監(jiān)測。胎膜早破（四）防治DIC抗凝藥物：羊水栓塞一旦確立,盡早使用肝素,以抑制血管內(nèi)凝血,發(fā)病10分鐘內(nèi)使用效果更佳。首次應(yīng)用25～50mg＋0.9%NS100ml靜滴，