阿芬太尼的臨床應(yīng)用

阿芬太尼的臨床應(yīng)用副標(biāo)題前言疼痛是圍術(shù)期麻醉工作的重點之一，不管是哪一種麻醉方式，全麻也好，局麻也好，良好的鎮(zhèn)痛都是麻醉目標(biāo)之一。而阿片類藥物是是實現(xiàn)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的首選藥物，是我們麻醉醫(yī)生的好伙伴、好助手，手術(shù)患者的福音。前言代表性的阿片類藥物包括芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼和阿芬太尼。我們對阿片類藥物都很熟悉，但對阿芬太尼卻很陌生（不少人在臨床上沒用過阿芬太尼吧？）。國產(chǎn)的阿芬太尼還處在注冊審批階段，沒有正式進(jìn)入臨床。那就讓我們了解一下這個最熟悉的陌生人—阿芬太尼吧。藥理特性阿芬太尼是芬太尼的衍生物，為阿片受體激動劑，主要作用于μ受體，為短效強鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛強度為嗎啡的15倍，作用持續(xù)時間為芬太尼的1/3。阿芬太尼起效快，靜脈注射30秒起效，1.5～2分鐘達(dá)到作用高峰，維持約15分鐘，長時間持續(xù)輸注后，其時-量相關(guān)半衰期將趨于恒定水平，維持在47分鐘左右。藥理特性阿芬太尼的脂溶性低于芬太尼，但給予靜脈負(fù)荷劑量后起效快于芬太尼，作用時間更短。原因在于阿芬太尼在生理pH值時非離子化程度高，與血漿蛋白結(jié)合率就高，容易透過血腦屏障，能更快達(dá)到血漿和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的平衡，增加了阿芬太尼與腦內(nèi)受體結(jié)合的藥物量，因此起效卻變快了。分布容積?。?.86L/kg，僅高于瑞芬太尼），消除半衰期短（1.2～1.5小時，也僅高于瑞芬太尼），導(dǎo)致其作用時間短。藥理特性阿芬太尼經(jīng)肝臟代謝失活后經(jīng)尿排出，其終末代謝產(chǎn)物無活性。阿芬太尼對心血管的作用與芬太尼相似。雖不抑制心肌收縮力，但可能與迷走興奮介導(dǎo)的心動過緩有關(guān)，可導(dǎo)致血壓下降，特別是與苯二氮卓類合用時更為明顯。對呼吸頻率和經(jīng)肺泡供氧的抑制作用一般只持續(xù)數(shù)分鐘，大劑量靜脈注射可導(dǎo)致胸壁強直，嚴(yán)重時影響輔助通氣，神經(jīng)肌肉阻滯劑可有效緩解。適應(yīng)癥用于短時手術(shù)鎮(zhèn)痛/麻醉、中長時程手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)及術(shù)中鎮(zhèn)痛。臨床應(yīng)用1、氣管插管：阿芬太尼(25～50

μg/kg，IV)加上睡眠劑量的小劑量任何鎮(zhèn)靜-催眠藥(如50～100mg硫噴妥鈉)，?？捎行Х乐购礴R暴露及氣管插管時岀現(xiàn)明顯的血流動力學(xué)變化。發(fā)表于2016年《JClinAnesth》上的一篇文獻(xiàn)認(rèn)為55μg/kg的阿芬太尼聯(lián)合4

mg/kg硫噴妥鈉和0.6

mg/kg羅庫溴銨可有效預(yù)防快誘導(dǎo)插管時的血壓升高。這點對于心臟外科的手術(shù)患者是有利的。臨床應(yīng)用2、喉罩：阿芬太尼與2.5mg/kg的丙泊酚共同應(yīng)用于插入經(jīng)典喉罩時，其最佳劑量為10

μg/kg。3、術(shù)中維持：對于短小手術(shù)，可通過追加輸注阿芬太尼0.5～2.0

μg/(kg·min)或間斷單次靜脈注射5～10

μg/kg來完成。臨床應(yīng)用4、與其他藥物的相互作用：在同時應(yīng)用強效吸入麻醉藥行平衡麻醉時，相對較低的血漿阿芬太尼濃度(如29ng/ml)可降低異氟烷MAC值約50％。據(jù)報道，在丙泊酚麻醉中，丙泊酚的血液鞄濃度為3μg/ml時，阿芬太尼的EC50在氣管插管時為92ng/ml，切皮時為55ng/ml，打開腹膜時為84ng/ml，術(shù)中腹腔內(nèi)操作時為66±38ng/ml。臨床應(yīng)用丙泊酚引起的血流動力學(xué)改變可能對阿芬太尼的藥代動力學(xué)有重要影響。丙泊酚的靶濃度為1.5μg/ml時，阿芬太尼的清除率減少15％，快速分布清除率減少68％，慢速分布清除率減少51％，滯后時間減少62％。臨床應(yīng)用5、應(yīng)在手術(shù)結(jié)束前15～30分鐘盡量降低阿芬太尼的輸注量或重復(fù)給藥，以避免出現(xiàn)殘余呼吸抑制的副作用。

優(yōu)勢1、在腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中應(yīng)用阿芬太尼的麻醉維持效果優(yōu)于瑞芬太尼,并且手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低。優(yōu)勢2、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：用于患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜時效果劣于芬太尼。比如：在使用ECMO的患者中阿芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛組較芬太尼組需要追加更多的額外鎮(zhèn)靜劑。在對急診科病人行中度鎮(zhèn)靜時，阿芬太尼對患者呼吸頻率和呼吸道安全的影響與丙泊酚相似。優(yōu)勢在支氣管檢查鎮(zhèn)靜中5μg/kg的阿芬太尼聯(lián)合丙泊酚較2.5μg/kg的阿芬太尼聯(lián)合丙泊酚組誘導(dǎo)時間顯著縮短，但低氧的發(fā)生率顯著增加。因此用于聯(lián)合鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜時需要注意阿芬太尼的使用劑量。

優(yōu)勢3、Meta分析顯示阿芬太尼（7.5μg/kg）與瑞芬太尼一樣可用于剖宮產(chǎn)而不影響新生兒的Apgar評分及氣道干預(yù)率。阿芬太尼可減少痛覺過敏且在動物研究中顯示阿芬太尼與丙泊酚聯(lián)合使用可產(chǎn)生協(xié)同的抗傷害作用，對急性痛可能具有潛在的治療價值。禁忌癥但如果患者對阿芬太尼和其他阿片類藥物過敏或者明顯不能耐受擬