GOLD醫(yī)學(xué)指南解讀

男性：12.4%女性：5.1%農(nóng)村：7.8%城鎮(zhèn)：8.8%中國(guó)COPD患病率患病率40歲及以上人群：8.2%(約4300萬(wàn))Zhongetal.AJRCCM2007;176:753-7601GOLD醫(yī)學(xué)指南解讀10/30/2024COPD將成為全球第三大致死病因19901263109714缺血性心臟病腦血管疾病COPD下呼吸道感染肺癌道路交通事故肺結(jié)核胃癌202012345678WHOGlobalBurdenofDiseasestudy2GOLD醫(yī)學(xué)指南解讀10/30/2024現(xiàn)狀：COPD未得到充分重視未被認(rèn)知診斷治療3GOLD醫(yī)學(xué)指南解讀10/30/2024GOLD簡(jiǎn)介GOLD是一個(gè)機(jī)構(gòu)組織，于1998年成立，中文譯為“慢性阻塞性肺病全球倡議”。2001年起GOLD出爐了有關(guān)COPD診斷、管理的策略，使其成為了指導(dǎo)全球多個(gè)地區(qū)有關(guān)COPD診療的依據(jù)。GOLD文件每年都會(huì)更新，并根據(jù)最新的研究結(jié)果和專家共識(shí)對(duì)GOLD治療策略進(jìn)行修訂。4GOLD醫(yī)學(xué)指南解讀10/30/2024GOLD簡(jiǎn)介是一個(gè)策略工具-不僅僅是指南每5年修訂一次2006年11月19日，GOLD執(zhí)行委員會(huì)在日本京都頒布了2006版，是一次較大的修訂。GOLD2007-GOLD2010每年有小的更新。GOLD

2011進(jìn)行了較大的修訂對(duì)COPD評(píng)估方式和管理的模式有了較大的更新并涵蓋了2個(gè)新的章節(jié)：COPD加重期和合并癥GOLD于2013、2014及2015年再次更新。5GOLD醫(yī)學(xué)指南解讀10/30/2024GOLD6GOLD醫(yī)學(xué)指南解讀10/30/2024第1章：定義和概述

COPD的定義未進(jìn)行顯著更改。COPD是一種可防治的常見(jiàn)疾病，其特征為持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，伴有氣道和肺對(duì)有害顆粒或氣體所致慢性炎癥反應(yīng)增加。急性加重和合并癥影響整體疾病的嚴(yán)重程度7GOLD醫(yī)學(xué)指南解讀10/30/2024COPD危險(xiǎn)因素吸煙采用生物燃料取暖和烹飪所引起的室內(nèi)污染長(zhǎng)時(shí)間且大量的職業(yè)性粉塵和化學(xué)煙霧的暴露室外空氣污染遺傳性抗胰蛋白酶α-1缺乏任何可能影響胚胎和幼兒肺部發(fā)育的原因

8GOLD醫(yī)學(xué)指南解讀10/30/2024GOLD9GOLD醫(yī)學(xué)指南解讀10/30/2024

COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)

暴露于危險(xiǎn)因素?zé)煵萋殬I(yè)室內(nèi)外污染家族史肺功能測(cè)定癥狀呼吸困難咳嗽咳痰10GOLD醫(yī)學(xué)指南解讀10/30/2024肺功能測(cè)試1、肺功能檢查是確診COPD的必備條件，應(yīng)用支氣管舒張劑后FEV1/FVC<0.70，

表明患者存在持續(xù)性氣流阻塞，即COPD。2、肺功能檢查中，F(xiàn)VC及FEV1取三次測(cè)量的最大值，并且要求三次測(cè)量中的最

大值及最小值差異小于5%或150ml11GOLD醫(yī)學(xué)指南解讀10/30/2024鑒別診斷診斷鑒別診斷要點(diǎn)慢性阻塞性肺疾病中年發(fā)??；癥狀緩慢進(jìn)展；長(zhǎng)期吸煙史；活動(dòng)后氣促；不可逆性氣流受限支氣管哮喘早年發(fā)?。ㄍǔＴ趦和冢?；每日癥狀變化快；夜間和清晨癥狀明顯；過(guò)敏史、過(guò)敏性鼻炎和（或）濕疹；哮喘家族史；氣流受限大部分可逆充血性心力衰竭聽診肺基底部可聞細(xì)啰音；X線胸片示心臟擴(kuò)大、肺水腫；肺功能測(cè)定示限制性通氣障礙（而非氣流受限）支氣管擴(kuò)張大量膿痰；伴有細(xì)菌感染；粗濕啰音、杵狀指；X線胸片或CT示支氣管擴(kuò)張、管壁增厚肺結(jié)核所有年齡階段發(fā)??；胸部X線檢查顯示肺侵潤(rùn)；微生物學(xué)證實(shí)；當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病流行史閉塞性細(xì)支氣管炎年輕非吸煙患者；可能有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或急性煙霧暴露；可見(jiàn)于肺和骨髓移植后；呼氣相CT可見(jiàn)低密度區(qū)彌漫性泛細(xì)支氣管炎主要見(jiàn)于亞洲人，大多數(shù)為男性非吸煙患者，幾乎均患有慢性鼻竇炎，胸部X線和高分辨CT可見(jiàn)彌漫性的小葉中心型結(jié)節(jié)和肺過(guò)度充氣。12GOLD醫(yī)學(xué)指南解讀10/30/2024COPD評(píng)估包括（1）當(dāng)前癥狀評(píng)估（2）肺功能評(píng)估（3）急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（4）合并癥評(píng)估13GOLD醫(yī)學(xué)指南解讀10/30/2024（1）癥狀評(píng)估m(xù)MRC評(píng)估呼吸困難嚴(yán)重程度mMRC評(píng)估呼吸困難嚴(yán)重程度mMRC分級(jí)0我僅在費(fèi)力運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難mMRC分級(jí)1我由于氣短，平地行走時(shí)比同齡人慢或者需要停下來(lái)休息mMRC分級(jí)2我由于氣短，平地行走時(shí)比同齡人慢或者需要停下來(lái)休息mMRC分級(jí)3我在平地行走100米左右或數(shù)分鐘后需要停下來(lái)喘氣mMRC分級(jí)4我因嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離開家，或在穿衣服、脫衣服時(shí)出現(xiàn)呼吸困難14GOLD醫(yī)學(xué)指南解讀10/30/2024（2）肺功能分級(jí)12GOLD1:輕度GOLD2:中度GOLD3:重度GOLD4:極重度FEV1>80%預(yù)計(jì)值50%<FEV1<80%預(yù)計(jì)值

30%<FEV1<50%預(yù)計(jì)值

FEV1<30%預(yù)計(jì)值*FEV1/FVC<0.7,使用支氣管擴(kuò)張劑后FEV115GOLD醫(yī)學(xué)指南解讀10/30/2024健康相關(guān)生活質(zhì)量、支氣管擴(kuò)張劑后FEV1及GOLD肺功能分級(jí)間的關(guān)系16GOLD醫(yī)學(xué)指南解讀10/30/2024（3）急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估COPD急性加重的定義為呼吸癥狀加重，變化超過(guò)正常的每日變異率，需要調(diào)整藥物治療的急性發(fā)作。頻繁急性加重的最佳預(yù)測(cè)指標(biāo)為（每年2次或更多）為既往急性加重病史。急性加重風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著氣流受限嚴(yán)重程度的升高而增加。需要入院治療的COPD急性加重患者預(yù)后不良，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。17GOLD醫(yī)學(xué)指南解讀10/30/2024(4)合并癥評(píng)估心血管疾病，骨質(zhì)疏松，抑郁和焦慮，骨骼肌功能下降，代謝綜合征和肺癌常見(jiàn)于COPD患者。這些合并癥會(huì)影響COPD的死亡率以及入院率，應(yīng)對(duì)患者常規(guī)行相關(guān)檢查，并選擇合適的治療方案。

18GOLD醫(yī)學(xué)指南解讀10/30/2024COPD綜合評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)

(GOLD氣流受限分級(jí))風(fēng)險(xiǎn)

(急性加重史)癥狀呼吸困難(C)(D)(A)(B)4321CAT<10mMRC

0-1CAT≥10mMRC≥2≥2Or≥1加重導(dǎo)致的住院more1（加重未導(dǎo)致住院）019GOLD醫(yī)學(xué)指南解讀10/30/2024GOLD20GOLD醫(yī)學(xué)指南解讀10/30/2024治療策略COPD綜合管理

戒煙，尼古丁替代療法

避免吸入煙霧

職業(yè)暴露：強(qiáng)調(diào)初級(jí)預(yù)防的重要性

室內(nèi)和室外空氣污染：采取措施降低或避免

體育活動(dòng)

21GOLD醫(yī)學(xué)指南解讀10/30/2024治療策略穩(wěn)定期藥物治療：支氣管舒張劑吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用吸入糖皮質(zhì)激素/支氣管舒張劑治療口服糖皮質(zhì)激素磷酸二酯酶4抑制劑甲基黃嘌呤類藥物其他藥物治療：疫苗、α-1抗胰蛋白酶增加療法、抗生素、粘液溶解劑等

22GOLD醫(yī)學(xué)指南解讀10/30/2024治療策略非藥物治療：康復(fù)治療氧療機(jī)械通氣支持外科治療姑息治療終末期護(hù)理和臨終關(guān)懷等

23GOLD醫(yī)學(xué)指南解讀10/30/2024更新要點(diǎn)?2激動(dòng)劑相關(guān)：23頁(yè)左側(cè)第二段新增陳述和相關(guān)參考文獻(xiàn)：一份系統(tǒng)綜述顯示沙美特羅和福莫特羅能顯著減少急性加重及住院的人數(shù)。24GOLD醫(yī)學(xué)指南解讀10/30/2024更新要點(diǎn)糖皮質(zhì)激素相關(guān)：24頁(yè)右側(cè)最后一段有所修改：有些病人撤消ICS可能會(huì)導(dǎo)致急性加重，然而有研究顯示在重度、極重度COPD患者，經(jīng)3個(gè)多月逐漸撤除ICS并未增加至急性加重的中位時(shí)間，但肺功能持續(xù)惡化25GOLD醫(yī)學(xué)指南解讀10/30/2024更新要點(diǎn)抗生素相關(guān)：26頁(yè)左側(cè)第一段增加陳述和參考文獻(xiàn)：對(duì)現(xiàn)癥吸煙患者治療效果缺乏足夠證據(jù)。26GOLD醫(yī)學(xué)指南解讀10/30/2024更新要點(diǎn)粘液溶解劑相關(guān)：26頁(yè)左側(cè)第二段中間增加陳述和參考文獻(xiàn)：對(duì)于有或無(wú)ICS治療的患者，高劑量N-乙酰半胱氨酸能顯著減少急性加重發(fā)生率但僅限于GOLD2級(jí)患者。27GOLD醫(yī)學(xué)指南解讀10/30/2024更新要點(diǎn)其它治療相關(guān)：26頁(yè)右側(cè)第三段末尾增加陳述和參考文獻(xiàn)：有證據(jù)顯示西地那非并不能提高COPD患者肺康復(fù)治療的結(jié)果，且可以中度增加肺動(dòng)脈壓力。在未選擇特定患者群時(shí)，沒(méi)有證據(jù)顯示額外補(bǔ)充衛(wèi)生素D可以減少急性加重。28GOLD醫(yī)學(xué)指南解讀10/30/2024更新要點(diǎn)機(jī)械通氣治療相關(guān)：29頁(yè)左側(cè)機(jī)械通氣治療第一句話后增加陳述和參考文獻(xiàn)：隨機(jī)對(duì)照研究顯示長(zhǎng)期NIV治療COPD及慢性高碳酸血癥患者其臨床效益有爭(zhēng)議，尤其在健康狀況及生存方面。因此目前缺乏足夠證據(jù)推薦長(zhǎng)期NIV治療。29GOLD醫(yī)學(xué)指南解讀10/30/2024更新要點(diǎn)手術(shù)治療支氣管鏡肺減容術(shù)相關(guān)：29頁(yè)右側(cè)第二段末尾增加陳述和參考文獻(xiàn)：數(shù)項(xiàng)非手術(shù)性肺減容術(shù)技術(shù)正在研究中。然而尚缺乏足夠證據(jù)來(lái)評(píng)估該技術(shù)在肺氣腫為主患者中的獲益風(fēng)險(xiǎn)比、成本效益及相應(yīng)地位。在獲得足夠證據(jù)前該項(xiàng)技術(shù)不能用于臨床試驗(yàn)以外的治療領(lǐng)域。30GOLD醫(yī)學(xué)指南解讀10/30/2024更新要點(diǎn)手術(shù)治療中綜合護(hù)理項(xiàng)目相關(guān)31GOLD醫(yī)學(xué)指南解讀10/30/2024GOLD32GOLD醫(yī)學(xué)指南解讀10/30/2024

緩解癥狀提高運(yùn)動(dòng)耐力

改善健康狀況預(yù)防疾病進(jìn)展預(yù)防和治療急性加重降低死亡率減少當(dāng)前癥狀降低未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)GOLD指南提出穩(wěn)定期COPD的治療目標(biāo)33GOLD醫(yī)學(xué)指南解讀10/30/2024慢性阻塞性肺疾病嚴(yán)重程度評(píng)估的更新

使用FEV1/FVC的固定值可能導(dǎo)致老年人輕度COPD的過(guò)度診斷，而對(duì)亍年齡＜45歲的人群，則可能導(dǎo)致漏診。由于僅基于FEV1的分期系統(tǒng)不充足,替代分期系統(tǒng)的證據(jù)不存在，因此不再使用分期系統(tǒng)概念。COPD極重度分期，GOLD4不包括參考呼吸衰竭34GOLD醫(yī)學(xué)指南解讀10/30/2024慢性阻塞性肺疾病管理中

對(duì)肺功能的作用重新評(píng)價(jià)FEV1的水平是描述疾病狀態(tài)的一個(gè)較差的描述符，因此，指南推薦COPD穩(wěn)定期的管理需考慮疾病的影響（主要決定于疾病負(fù)擔(dān)和活動(dòng)受限）以及疾病進(jìn)展的未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)（尤其是急性加重）35GOLD醫(yī)學(xué)指南解讀10/30/2024COPD穩(wěn)定期藥物治療患者第一選擇第二選擇備選A組SAMA（按需）

或SABA（按需）LAMA或LABA或SABA+SAMA

茶堿B組LAMA或LABALAMA和

LABASABA和/或SAMA茶堿C組ICS+LABA或LAMALAMA+LABA或

LAMA+磷酸二酯酶4抑制劑或LABA+磷酸二酯酶4抑制劑SABA和/或SAMA茶堿D組ICS+LABA

和/或LAMAICS+LABA+LAMA或ICS+LABA+磷酸二酯酶4抑制劑或LAMA+LABA或LAMA+磷酸二酯酶4抑制劑羧甲司坦SABA和/或SAMA茶堿36GOLD醫(yī)學(xué)指南解讀10/30/2024COPD非藥物治療患者基本措施推薦根據(jù)當(dāng)?shù)刂改蠜Q定A組戒煙(可以包括藥物治療)體育活動(dòng)流感或者肺炎疫苗B.C.D組戒煙(可以包括藥物治療),肺康復(fù)體育活動(dòng)流感或者肺炎疫苗37GOLD醫(yī)學(xué)指南解讀10/30/2024GOLD38GOLD醫(yī)學(xué)指南解讀10/30/2024COPD急性加重的定義短期內(nèi)患者的呼吸道癥狀加重，超出了其日常的波動(dòng)范圍，需要更改藥物治療。導(dǎo)致患者急性加重的最常見(jiàn)原因是呼吸道感染（病毒或細(xì)菌感染）。39GOLD醫(yī)學(xué)指南解讀10/30/2024AECOPD評(píng)估

AECOPD的評(píng)估基于病史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查超過(guò)80%的患者可以在院外治療GOLD醫(yī)學(xué)指南解讀AECOPD評(píng)估：病史COPD氣道受限的嚴(yán)重程度癥狀加重或出現(xiàn)新癥狀的時(shí)間既往急性加重次數(shù)（總數(shù)/住院次數(shù)）合并癥目前的治療方法既往機(jī)械通氣使用情況AECOPD評(píng)估：體征輔助呼吸肌的使用情況胸壁矛盾呼吸中心性紫紺的出現(xiàn)或加重外周水腫進(jìn)展血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定意識(shí)障礙實(shí)驗(yàn)室檢查脈氧計(jì)-診斷呼衰胸片-鑒別診斷心電圖-診斷合并的心臟疾病全血細(xì)報(bào)計(jì)數(shù)-發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞增多/貧血/白細(xì)胞增多膿痰-經(jīng)驗(yàn)性抗生素的指征生化異常-AECOPD或合并癥導(dǎo)致4010/30/2024AECOPD入院的潛在指征COPD癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)靜息狀態(tài)下呼吸困難重度COPD出現(xiàn)新的體征（如：發(fā)紺、外周水腫）初始藥物治療急性加重失敗有嚴(yán)重的伴隨疾?。ㄈ缧乃セ蛐鲁霈F(xiàn)的心率失常）頻繁的急性加重高齡家庭治療無(wú)效收住ICU的適應(yīng)癥對(duì)初始急診治療反應(yīng)差的嚴(yán)重呼吸困難意識(shí)狀態(tài)改變（意識(shí)模糊，昏睡，昏迷）持續(xù)性低氧血癥或進(jìn)行性加重（PaO2<

5.3kPa,40mmHg）和/或嚴(yán)重/進(jìn)行性加重的呼吸性酸中毒（PH<7.25）,氧療或無(wú)創(chuàng)通氣無(wú)效.需要有創(chuàng)機(jī)械通氣血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定-需要使用升壓藥GOLD醫(yī)學(xué)指南解讀AECOPD評(píng)估

4110/30/2024AECOPD治療

藥物治療：急性加重藥物治療包括三大類：支氣管擴(kuò)張劑、全身糖皮質(zhì)激素和抗生素呼吸支持：包括氧療和機(jī)械通氣等其他治療：維持液體平衡，特別注意利尿劑的使用、抗凝、治療合并癥和改善營(yíng)養(yǎng)狀況等改動(dòng)較少。

42GOLD醫(yī)學(xué)指南解讀10/30/2024糖皮質(zhì)激素治療AECOPD全身糖皮質(zhì)激素使用可縮短AECOPD的恢復(fù)時(shí)間，改善肺功能(FEV1)和動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)(證據(jù)A)降低早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，減少治療失敗并縮短住院時(shí)間(證據(jù)B)推薦使用潑尼松40mg/d，連續(xù)5天（B類證據(jù)）單獨(dú)霧化吸入布地奈德混懸液可替代口服激素

43GOLD醫(yī)學(xué)指南解讀10/30/2024更新要點(diǎn)急性加重定義描述中：40頁(yè)右側(cè)第二段13-14行增加陳述和參考文獻(xiàn)：呼吸道感染（紳菌戒病毒）是最常見(jiàn)的原因，嚴(yán)重的空氣污染會(huì)促使COPD急性加重，且增加住院及死亡風(fēng)險(xiǎn)。44GOLD醫(yī)學(xué)指南解讀10/30/2024更新要點(diǎn)急性加重評(píng)估相關(guān)：41頁(yè)右側(cè)表格5.3下方增加陳述和參考文獻(xiàn)：因COPD急性加重住院的患者長(zhǎng)期預(yù)后差，5年生存率僅為50%。與較差預(yù)后相關(guān)因素包括：高齡、低BMI、合并癥、既往因AECOPD住院及出院時(shí)尚需長(zhǎng)期氧療。那些具較多較嚴(yán)重呼吸道癥狀、生活質(zhì)量差、肺功能差、運(yùn)動(dòng)耐力差及CT掃描顯示肺密度低、支氣管壁增厚的患者在COPD急性加重后長(zhǎng)期預(yù)后也更差。45GOLD醫(yī)學(xué)指南解讀10/30/2024更新要點(diǎn)COPD急性加重預(yù)防相關(guān)：45頁(yè)右側(cè)最后一段增加陳述和參考文獻(xiàn)：一項(xiàng)大型多中心研究顯示辛伐他汀對(duì)于預(yù)防COPD急性加重發(fā)生率并無(wú)明顯作用。46GOLD醫(yī)學(xué)指南解讀10/30/2024GOLD47GOLD醫(yī)學(xué)指南解讀10/30/2024COPD與合并癥心血管疾?。òㄈ毖孕呐K病、心衰、房顫和高血壓）骨質(zhì)疏松癥焦慮/抑郁肺癌感染代謝綜合癥和糖尿病支氣管擴(kuò)張癥認(rèn)知功能障礙

48GOLD醫(yī)學(xué)指南解讀10/30/2024更新要點(diǎn)COPD與合并癥關(guān)鍵點(diǎn)：新增GERD與急性加重風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，且往往存在較差健康狀態(tài)。合并缺血性心臟?。盒略鋈毖孕呐K?。↖HD）患者合并COPD增加致殘率和死亡率。49GOLD醫(yī)學(xué)指南解讀10/30/2024更新要點(diǎn)GERD相關(guān)：50頁(yè)右側(cè)代謝綜合癥和糖尿病后新增：GERD是急性加重的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，往往與較差健康狀態(tài)相關(guān)。因此認(rèn)為它是一個(gè)全身性合并癥影響肺部，引起急性加重的機(jī)制尚不明確，但不會(huì)是單純的胃酸返流。質(zhì)子泵抑制劑對(duì)于GERD治療有效，但在COPD合并GERD患者中是否最有效尚不可知。50GOLD醫(yī)學(xué)指南解讀10/30/2024更新要點(diǎn)合并癥相關(guān)：51頁(yè)左側(cè)最后增加陳述及參考文獻(xiàn)：認(rèn)知功能受損51GOLD醫(yī)學(xué)指南解讀10/30/2024GOLD52GOLD醫(yī)學(xué)指南解讀10/30/2024哮喘、COPD及ACOS定義53GOLD醫(yī)學(xué)指南解讀10/30/2024哮喘,COPD和ACOS的診斷STEP3進(jìn)行肺功能測(cè)定顯著可逆的氣流受限

(支氣管舒張劑使用前-后)或其他證據(jù)顯示可變的氣流受限

FEV1/FVC<0.7post-BD診斷是否確信?哮喘哮喘可能可能為ACOSCOPD可能COPDSTEP4初始治療哮喘藥物NoLABA單藥治療哮喘藥物NoLABA單藥治療ICS&考慮LABA+/orLAMACOPD藥物COPD藥物*GINA&GOLD指南評(píng)價(jià)哮喘和COPD的治療

*&STEP2癥狀性診斷(見(jiàn)表格)哮喘有部分哮喘的特征存在這兩種疾病的特征有部分COPD的疾病特征COPDSTEP1診斷慢性氣道疾病癥狀是否提示慢性氣道疾??？STEP5如果存在。。。。需要深入研究或會(huì)診盡管積極治療，癥狀仍持續(xù)，和/或急性加重；診斷不明確；不典型的癥狀或體征；哮喘或COPD的特征少;合并癥的存在；GINA或GOLD報(bào)到的其他可能性54GOLD醫(yī)學(xué)指南解讀10/30/2024第二步：癥狀性診斷特點(diǎn)：如果存在則提示哮喘COPD起病年齡20歲以前40歲以后癥狀特點(diǎn)隨著不同分鐘，小時(shí)或天發(fā)生變化易在夜晚或晨起時(shí)惡化可由運(yùn)動(dòng)，包括大笑在內(nèi)的情緒波動(dòng)，暴露于灰塵或其他過(guò)敏原誘發(fā)-盡管治療癥狀仍持續(xù)-病癥雖然時(shí)好時(shí)壞，但每日總有癥狀，且氣促的特征為勞力性氣促-慢性咳嗽咳痰先于呼吸困難的產(chǎn)生，與促發(fā)因素?zé)o關(guān)肺功能可變性的氣流受限(肺功能測(cè)定或PEF)持續(xù)的氣流受限(FEV1/FVC<0.7,post-BD)無(wú)癥狀時(shí)的肺功能正常異常既往家族史既往曾有醫(yī)生診斷為哮喘有哮喘家族史，且常存在其他過(guò)敏情況（過(guò)敏性鼻炎或濕疹）-既往曾有醫(yī)生診斷為COPD,慢性支氣管炎或肺氣腫-嚴(yán)重暴露于危險(xiǎn)因素中：

吸煙，生物燃料的使用時(shí)相Timecourse癥狀不隨時(shí)間惡化，但而隨季節(jié)或者年份發(fā)生變化可能自行好轉(zhuǎn)或者在支氣管舒張劑使用后產(chǎn)生即刻療效，也可在ICS使用幾周后起效-癥狀隨時(shí)間緩慢惡化(病程逐年進(jìn)展）-快速起效的支氣管舒張劑療效有限胸部X線正常重度過(guò)度充氣55GOLD醫(yī)學(xué)指南解讀10/30/2024第3步進(jìn)行肺功能測(cè)定*&變量哮喘COPDACOS正常FEV1/FVCBD使用前或后可存在不存在不存在(除非存在其他慢性氣流受限的證據(jù)）BD使用后FEV1/FVC<0.7AF受限(可自行或治療后改善）需要診斷(GOLD)常存在FEV1

>80%預(yù)計(jì)值.可存在(可控制或存在癥狀間歇期）可存在(輕度AF受限-GOLD分類中A&B類)輕度ACOS中可存在FEV1<80%預(yù)計(jì)值.可存在(是哮喘急性加重的危險(xiǎn)因素）提示AF受限的嚴(yán)重程度&未來(lái)事件的風(fēng)險(xiǎn)提示AF受限的嚴(yán)重程度&未來(lái)事件的風(fēng)險(xiǎn)BD使用后FEV1較基線增量>12%&200ml常在某些情況下出現(xiàn)(可能在良好控制或控制的患者中不出現(xiàn)）常見(jiàn)。在FEV1低時(shí)更為常見(jiàn)；可考慮ACOS常見(jiàn)。在FEV1

低時(shí)更常見(jiàn)BD使用后FEV1較基線增量>12%&400ml更高幾率為哮喘通常為COPD但也要考慮ACOS可存在56GOLD醫(yī)學(xué)指南解讀10/30/2024MiravitllesM,etal,PrimCareRespirJ2013;22(1):117-121.表型嚴(yán)重度級(jí)別IIIIIIIVA.

非頻繁急性加重LAMAorLABASAMAorSABALAMAorLABALAMA+LABALAMA+LABALAMA+LABA+theophyllineB.COPD-哮喘重疊

LABA+ICSLABA+ICSLAMA+LABA+ICSLAMA+LABA+ICS(茶堿orPDE4）C.

急性加重和肺氣腫LAMAorLABA(LAMAorLABA)+ICSLAMA+LABALAMAorLABALAMA+LABA+CILAMA+LABA+ICS?茶堿D.急性加重和支氣管炎LAMAorLABA(LAMAorLABA)+(ICSorPDE4i)LAMA+LABALAMAorLABALAMA+LABA+(ICSorPDE4)i(LAMAorLABA)+ICS+PDE4i?

羧甲司坦LAMA+LABA+(ICSorPDE4i)LAMA+LABA++ICS+PDE4i?羧甲司坦?茶堿基于COPD臨床表型和嚴(yán)重度的治療建議(GesEPOC)57GOLD醫(yī)學(xué)指南解讀10/30/2024第5步:深入研究或會(huì)診STEP5:深入研究或會(huì)診哮喘或COPD的特征較少盡管積極治療，仍有持續(xù)的癥狀和/或急性加重疑似哮喘或COPD，但存在不典型或額外的癥狀或體征(e.g.咯血，體重減輕，夜間盜汗，發(fā)熱，支氣管擴(kuò)張或其他結(jié)構(gòu)性肺病的癥狀）診斷不肯定（疑似肺動(dòng)脈高壓，CVD和其他引起呼吸道癥狀的病因）存在合并癥存在GINA和GOLD指南內(nèi)所報(bào)到的其他可能性58GOLD醫(yī)學(xué)指南解讀10/30/2024慢阻肺和哮喘重疊綜合征（ACOS）：

哮喘與慢阻肺的區(qū)別/59GOLD醫(yī)學(xué)指南解讀10/30/2024普米克令舒簡(jiǎn)明處方資料API【適應(yīng)癥】

治療支氣管哮喘。

可替代或減少口服類固醇治療。

建議在其他方式給予類固醇治療不適合時(shí)應(yīng)用吸入用布地奈德混懸液。

【用法用量】

使用方法詳見(jiàn)“如何使用普米克令舒？”吸入用布地奈德混懸液。

如果發(fā)生哮喘惡化，布地奈德每天用藥次數(shù)和(或)總量需要增加。

吸入用布地奈德混懸液應(yīng)經(jīng)合適的霧化器給藥。根據(jù)不同的霧化器，病人實(shí)際吸入的劑量為標(biāo)示量的40～60%。霧化時(shí)間和輸出藥量取決于流速、霧化器容積和藥液容量。對(duì)大多數(shù)霧化器，適當(dāng)?shù)乃幰喝萘繛?～4毫升。

吸入用布地奈德混懸液在貯存中會(huì)發(fā)生一些沉積。如果在振蕩后，不能形成完全穩(wěn)定的懸浮，則應(yīng)丟棄。

起始劑量、嚴(yán)重哮喘期或減少口服糖皮質(zhì)激素時(shí)的劑量：

成人：一次1～2mg，一天二次。兒童：一次0.5～1mg，一天二次。維持劑量維持劑量應(yīng)個(gè)體化，應(yīng)是使病人保持無(wú)癥狀的最低劑量。

建議劑量：

成人：一次0.5～1mg，一天二次。兒童：一次0.25～0.5mg，一天二次。60GOLD醫(yī)學(xué)指南解讀10/30/2024普米克令舒簡(jiǎn)明處方資料API【不良反應(yīng)】

在使用吸入用布地奈