2022年醫(yī)院管理制度

醫(yī)院管理制度合集

醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度

第一條為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管

理制度，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)

療安全，根據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)

際，特制定本制度。

第二條本制度所稱醫(yī)療技術(shù)，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員以診

斷和治療疾病為目的，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕

痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復(fù)健康而采取的診斷、治療

措施。

第三條醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、

經(jīng)濟(jì)、符合倫理的原則。

第四條根據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》有關(guān)規(guī)定，醫(yī)療技

術(shù)分為三類：

1、第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過常

規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自

行制定目錄并嚴(yán)格進(jìn)行管理。

2、第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問

題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，由省衛(wèi)生廳制定目錄并嚴(yán)格進(jìn)行控制管理的醫(yī)療技

術(shù)。

3、第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，目錄由衛(wèi)生部制定，

1

需要經(jīng)衛(wèi)生部進(jìn)行嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)：

（―）涉及重大倫理問題；

（二）高風(fēng)險(xiǎn)；

（三）安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證；

（四）需要使用稀缺資源；

（五）衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。

第五條我院的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理由醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理小

組負(fù)責(zé)。

第六條各科室不得在臨床中應(yīng)用衛(wèi)生部廢除或者禁止使用的

醫(yī)療技術(shù)。

第七條一類技術(shù)經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理小組審核批準(zhǔn)。在開展第

二類醫(yī)療技術(shù)前，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理小組審核后報(bào)送相應(yīng)的技

術(shù)審核機(jī)構(gòu)審核，經(jīng)上級衛(wèi)生行政部門審批通過后方可在我院實(shí)施。

開展三類技術(shù)和高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)須具有衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)文獻(xiàn)。

第八條各科室在申請醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核時(shí)，應(yīng)當(dāng)

提交醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用可行性研究報(bào)告，內(nèi)容包括：

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、級別、類別、相應(yīng)診療科目登記情況、相應(yīng)

科室設(shè)置情況；

2、開展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的目的、意義和實(shí)施方案；

3、該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的基本概況，包括國內(nèi)外應(yīng)用情況、適應(yīng)證、

禁忌證、不良反應(yīng)、技術(shù)路線、質(zhì)量控制措施、療效判定標(biāo)準(zhǔn)、評估

方法，與其他醫(yī)療技術(shù)診療同種疾病的風(fēng)險(xiǎn)、療效、費(fèi)用及療程比較

2

4、開展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)具備的條件，包括主要技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)注

冊情況、資質(zhì)、相關(guān)履歷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備、設(shè)施、其他輔助條件、

風(fēng)險(xiǎn)評估及應(yīng)急預(yù)案；

5、本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理審查報(bào)告；

6、其他需要說明的問題。

第九條開展通過臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核的醫(yī)療技術(shù)，經(jīng)相應(yīng)的

衛(wèi)生行政部門審定后30日內(nèi)到核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)

生行政部門辦理診療科目項(xiàng)下的醫(yī)療技術(shù)登記。經(jīng)登記后醫(yī)療機(jī)構(gòu)方

可在臨床應(yīng)用相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)。

第十條新批準(zhǔn)開展的第二類醫(yī)療技術(shù)和第三類醫(yī)療技術(shù)，在2

年內(nèi)須每年向批準(zhǔn)該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的衛(wèi)生行政部門報(bào)告臨床

應(yīng)用情況，包括診療病例數(shù)、適應(yīng)證掌握情況、臨床應(yīng)用效果、并發(fā)

癥、合并癥、不良反應(yīng)、隨訪情況等。

第十一條醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用過程中出現(xiàn)下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)

立即停止該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用，并向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可

證》的衛(wèi)生行政部門報(bào)告：

1、該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)被衛(wèi)生部廢除或者禁止使用；

2、從事該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)主要專業(yè)技術(shù)人員或者關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施及

其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應(yīng)用；

3、發(fā)生與該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果；

4、該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患；

3

5、該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)存在倫理缺陷；

6、該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用效果不確切；

7、省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

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單病種質(zhì)量管理制度

1、嚴(yán)格按照上級部門發(fā)布的單病種質(zhì)量控制的通知要求，對公

布的單病種質(zhì)量控制指標(biāo)開展單病種質(zhì)量監(jiān)控。

2、醫(yī)院單病種質(zhì)量管理由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)。

3、單病種質(zhì)量管理工作在醫(yī)務(wù)科指導(dǎo)下，由科室臨床路徑實(shí)施

小組具體實(shí)施。

4、醫(yī)務(wù)科要組織科室相關(guān)人員學(xué)習(xí)單病種質(zhì)量管理相關(guān)知識，

并進(jìn)行考核，考核合格后上崗。

5、臨床科室每月對本科室單病種質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行評價(jià)，醫(yī)務(wù)

科每季度進(jìn)行評估分析，并將結(jié)果及時(shí)反饋給各科室，督促整改落實(shí),

保證質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

6、單病種質(zhì)量控制指標(biāo)：

(1)診斷質(zhì)量指標(biāo)：出入院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、

臨床與病理診斷符合率；

(2)治療質(zhì)量指標(biāo)：治愈率、好轉(zhuǎn)率、未愈率、并發(fā)癥發(fā)生率、

抗生素使用率、病死率；

(3)效率指標(biāo)：平均住院日、術(shù)前平均住院日；

(4)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)：平均住院費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、藥品費(fèi)用、耗材費(fèi)用。

7、實(shí)施單病種質(zhì)量管理的科室建立單病種管理登記本，詳細(xì)記

5

錄患者單病種管理的相關(guān)信息。

8、臨床科室對每個(gè)納入單病種管理的患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，每

月匯總分析，上報(bào)醫(yī)務(wù)科；醫(yī)務(wù)科每季度對實(shí)施單病種管理的相關(guān)醫(yī)

務(wù)人員進(jìn)行滿意度調(diào)查，結(jié)合臨床科室上報(bào)的患者滿意度調(diào)查結(jié)果,

綜合分析，提出改進(jìn)措施并督促科室落實(shí)。

9、臨床科室定期對患者進(jìn)行單病種管理依從性檢查，臨床路徑

指導(dǎo)評價(jià)小組定期對衛(wèi)生工作人員進(jìn)行實(shí)施單病種管理的依從性檢

查，每個(gè)季度分析評價(jià)依從性檢查結(jié)果,提出改進(jìn)措施并督促落實(shí)。

10、獎罰

醫(yī)院將單病種質(zhì)量考評結(jié)果納入醫(yī)療質(zhì)量檢查考評體系，并與相

關(guān)責(zé)任人的職稱晉升、評優(yōu)選先、績效考核等掛鉤。

6

患者滿意度調(diào)查監(jiān)測制度

為不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，認(rèn)真聽取患者對我院診療服務(wù)過程的

滿意程度及意見和建議，不斷強(qiáng)化業(yè)務(wù)科室的服務(wù)意識和質(zhì)量意識,

提高管理部門的責(zé)任意識，特制定本制度。

一、滿意度調(diào)查監(jiān)測內(nèi)容范疇

按照患者入院就診的醫(yī)療服務(wù)流程，主要包括服務(wù)流程、服務(wù)質(zhì)

量、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)效率、執(zhí)行價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)、就診環(huán)境等內(nèi)容，調(diào)查患

者對醫(yī)院的滿意度指標(biāo)，以及患者對醫(yī)院的意見和建議收集。確保調(diào)

查有效性和針對性，醫(yī)院根據(jù)管理需要對調(diào)查內(nèi)容及時(shí)增減、完善、

修訂相關(guān)調(diào)查內(nèi)容。

二、滿意度調(diào)查監(jiān)測方式

1、患者問卷調(diào)查制度主要實(shí)施《住院患者滿意度調(diào)查表》、《門

診患者滿意度調(diào)查表》的問卷調(diào)查。

2、院、科二級投訴受理制度包括各科室設(shè)置投訴箱和投訴

舉報(bào)電話。

3、出院患者電話回訪制度每位住院醫(yī)師必須對自己出院10

日內(nèi)的患者進(jìn)行電話回訪。醫(yī)務(wù)辦將對其是否回訪進(jìn)行抽查督查工

作。

4、患者座談制度醫(yī)務(wù)科不定時(shí)舉辦召開患者座談會，了解

7

患者滿意度及患者需求。

三、滿意度調(diào)查監(jiān)測職責(zé)

1、醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科是患者滿意度調(diào)查的主管部門。①負(fù)責(zé)制定

患者滿意度調(diào)查工作制度，設(shè)計(jì)和改進(jìn)滿意度調(diào)查量表；②匯總各項(xiàng)

患者滿意度調(diào)查結(jié)果，收集患者意見和建議報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)；③每月開展一

次《住院患者滿意度調(diào)查表》，《門診患者滿意度調(diào)查表》問卷調(diào)查工

作。并將調(diào)查結(jié)果與問題科室溝通，將統(tǒng)計(jì)結(jié)果報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)；④負(fù)責(zé)投

訴到院級的投訴受理的收集、跟蹤和督查工作，每月將投訴情況匯總

報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)；⑤負(fù)責(zé)承辦患者及家屬座談會工作；⑥負(fù)責(zé)通報(bào)、反

饋各項(xiàng)患者滿意度調(diào)查結(jié)果以及院科二級投訴情況。

2、臨床科室臨床科室是患者滿意度的踐行者。①做好讓患

者滿意的醫(yī)療服務(wù)工作；②做好科級投訴受理工作，及時(shí)、切實(shí)解決

患者困難和不滿意，提高患者滿意度；③發(fā)放《住院患者滿意度調(diào)查

表》給每位出院患者自己填寫，并將填寫后的表與住院明白卡一同交

收費(fèi)處；④各臨床科室的管床醫(yī)師，必須對自己出院10日內(nèi)的每

位患者進(jìn)行電話回訪，了解患者出院后