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文檔簡介
醫(yī)院管理制度合集
醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度
第一條為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理,建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管
理制度,促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步,提高醫(yī)療質(zhì)量,保障醫(yī)
療安全,根據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》有關(guān)規(guī)定,結(jié)合我院實(shí)
際,特制定本制度。
第二條本制度所稱醫(yī)療技術(shù),是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員以診
斷和治療疾病為目的,對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕
痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復(fù)健康而采取的診斷、治療
措施。
第三條醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、
經(jīng)濟(jì)、符合倫理的原則。
第四條根據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》有關(guān)規(guī)定,醫(yī)療技
術(shù)分為三類:
1、第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切,醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過常
規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自
行制定目錄并嚴(yán)格進(jìn)行管理。
2、第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切,涉及一定倫理問
題或者風(fēng)險(xiǎn)較高,由省衛(wèi)生廳制定目錄并嚴(yán)格進(jìn)行控制管理的醫(yī)療技
術(shù)。
3、第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一,目錄由衛(wèi)生部制定,
1
需要經(jīng)衛(wèi)生部進(jìn)行嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù):
(―)涉及重大倫理問題;
(二)高風(fēng)險(xiǎn);
(三)安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證;
(四)需要使用稀缺資源;
(五)衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。
第五條我院的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理由醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理小
組負(fù)責(zé)。
第六條各科室不得在臨床中應(yīng)用衛(wèi)生部廢除或者禁止使用的
醫(yī)療技術(shù)。
第七條一類技術(shù)經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理小組審核批準(zhǔn)。在開展第
二類醫(yī)療技術(shù)前,應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理小組審核后報(bào)送相應(yīng)的技
術(shù)審核機(jī)構(gòu)審核,經(jīng)上級衛(wèi)生行政部門審批通過后方可在我院實(shí)施。
開展三類技術(shù)和高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)須具有衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)文獻(xiàn)。
第八條各科室在申請醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核時(shí),應(yīng)當(dāng)
提交醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用可行性研究報(bào)告,內(nèi)容包括:
1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、級別、類別、相應(yīng)診療科目登記情況、相應(yīng)
科室設(shè)置情況;
2、開展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的目的、意義和實(shí)施方案;
3、該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的基本概況,包括國內(nèi)外應(yīng)用情況、適應(yīng)證、
禁忌證、不良反應(yīng)、技術(shù)路線、質(zhì)量控制措施、療效判定標(biāo)準(zhǔn)、評估
方法,與其他醫(yī)療技術(shù)診療同種疾病的風(fēng)險(xiǎn)、療效、費(fèi)用及療程比較
2
4、開展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)具備的條件,包括主要技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)注
冊情況、資質(zhì)、相關(guān)履歷,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備、設(shè)施、其他輔助條件、
風(fēng)險(xiǎn)評估及應(yīng)急預(yù)案;
5、本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理審查報(bào)告;
6、其他需要說明的問題。
第九條開展通過臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核的醫(yī)療技術(shù),經(jīng)相應(yīng)的
衛(wèi)生行政部門審定后30日內(nèi)到核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)
生行政部門辦理診療科目項(xiàng)下的醫(yī)療技術(shù)登記。經(jīng)登記后醫(yī)療機(jī)構(gòu)方
可在臨床應(yīng)用相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)。
第十條新批準(zhǔn)開展的第二類醫(yī)療技術(shù)和第三類醫(yī)療技術(shù),在2
年內(nèi)須每年向批準(zhǔn)該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的衛(wèi)生行政部門報(bào)告臨床
應(yīng)用情況,包括診療病例數(shù)、適應(yīng)證掌握情況、臨床應(yīng)用效果、并發(fā)
癥、合并癥、不良反應(yīng)、隨訪情況等。
第十一條醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用過程中出現(xiàn)下列情形之一的,應(yīng)當(dāng)
立即停止該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用,并向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可
證》的衛(wèi)生行政部門報(bào)告:
1、該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)被衛(wèi)生部廢除或者禁止使用;
2、從事該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)主要專業(yè)技術(shù)人員或者關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施及
其他輔助條件發(fā)生變化,不能正常臨床應(yīng)用;
3、發(fā)生與該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果;
4、該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患;
3
5、該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)存在倫理缺陷;
6、該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用效果不確切;
7、省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。
4
單病種質(zhì)量管理制度
1、嚴(yán)格按照上級部門發(fā)布的單病種質(zhì)量控制的通知要求,對公
布的單病種質(zhì)量控制指標(biāo)開展單病種質(zhì)量監(jiān)控。
2、醫(yī)院單病種質(zhì)量管理由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)。
3、單病種質(zhì)量管理工作在醫(yī)務(wù)科指導(dǎo)下,由科室臨床路徑實(shí)施
小組具體實(shí)施。
4、醫(yī)務(wù)科要組織科室相關(guān)人員學(xué)習(xí)單病種質(zhì)量管理相關(guān)知識,
并進(jìn)行考核,考核合格后上崗。
5、臨床科室每月對本科室單病種質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行評價(jià),醫(yī)務(wù)
科每季度進(jìn)行評估分析,并將結(jié)果及時(shí)反饋給各科室,督促整改落實(shí),
保證質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。
6、單病種質(zhì)量控制指標(biāo):
(1)診斷質(zhì)量指標(biāo):出入院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、
臨床與病理診斷符合率;
(2)治療質(zhì)量指標(biāo):治愈率、好轉(zhuǎn)率、未愈率、并發(fā)癥發(fā)生率、
抗生素使用率、病死率;
(3)效率指標(biāo):平均住院日、術(shù)前平均住院日;
(4)經(jīng)濟(jì)指標(biāo):平均住院費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、藥品費(fèi)用、耗材費(fèi)用。
7、實(shí)施單病種質(zhì)量管理的科室建立單病種管理登記本,詳細(xì)記
5
錄患者單病種管理的相關(guān)信息。
8、臨床科室對每個(gè)納入單病種管理的患者進(jìn)行滿意度調(diào)查,每
月匯總分析,上報(bào)醫(yī)務(wù)科;醫(yī)務(wù)科每季度對實(shí)施單病種管理的相關(guān)醫(yī)
務(wù)人員進(jìn)行滿意度調(diào)查,結(jié)合臨床科室上報(bào)的患者滿意度調(diào)查結(jié)果,
綜合分析,提出改進(jìn)措施并督促科室落實(shí)。
9、臨床科室定期對患者進(jìn)行單病種管理依從性檢查,臨床路徑
指導(dǎo)評價(jià)小組定期對衛(wèi)生工作人員進(jìn)行實(shí)施單病種管理的依從性檢
查,每個(gè)季度分析評價(jià)依從性檢查結(jié)果,提出改進(jìn)措施并督促落實(shí)。
10、獎罰
醫(yī)院將單病種質(zhì)量考評結(jié)果納入醫(yī)療質(zhì)量檢查考評體系,并與相
關(guān)責(zé)任人的職稱晉升、評優(yōu)選先、績效考核等掛鉤。
6
患者滿意度調(diào)查監(jiān)測制度
為不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,認(rèn)真聽取患者對我院診療服務(wù)過程的
滿意程度及意見和建議,不斷強(qiáng)化業(yè)務(wù)科室的服務(wù)意識和質(zhì)量意識,
提高管理部門的責(zé)任意識,特制定本制度。
一、滿意度調(diào)查監(jiān)測內(nèi)容范疇
按照患者入院就診的醫(yī)療服務(wù)流程,主要包括服務(wù)流程、服務(wù)質(zhì)
量、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)效率、執(zhí)行價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)、就診環(huán)境等內(nèi)容,調(diào)查患
者對醫(yī)院的滿意度指標(biāo),以及患者對醫(yī)院的意見和建議收集。確保調(diào)
查有效性和針對性,醫(yī)院根據(jù)管理需要對調(diào)查內(nèi)容及時(shí)增減、完善、
修訂相關(guān)調(diào)查內(nèi)容。
二、滿意度調(diào)查監(jiān)測方式
1、患者問卷調(diào)查制度主要實(shí)施《住院患者滿意度調(diào)查表》、《門
診患者滿意度調(diào)查表》的問卷調(diào)查。
2、院、科二級投訴受理制度包括各科室設(shè)置投訴箱和投訴
舉報(bào)電話。
3、出院患者電話回訪制度每位住院醫(yī)師必須對自己出院10
日內(nèi)的患者進(jìn)行電話回訪。醫(yī)務(wù)辦將對其是否回訪進(jìn)行抽查督查工
作。
4、患者座談制度醫(yī)務(wù)科不定時(shí)舉辦召開患者座談會,了解
7
患者滿意度及患者需求。
三、滿意度調(diào)查監(jiān)測職責(zé)
1、醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科是患者滿意度調(diào)查的主管部門。①負(fù)責(zé)制定
患者滿意度調(diào)查工作制度,設(shè)計(jì)和改進(jìn)滿意度調(diào)查量表;②匯總各項(xiàng)
患者滿意度調(diào)查結(jié)果,收集患者意見和建議報(bào)院領(lǐng)導(dǎo);③每月開展一
次《住院患者滿意度調(diào)查表》,《門診患者滿意度調(diào)查表》問卷調(diào)查工
作。并將調(diào)查結(jié)果與問題科室溝通,將統(tǒng)計(jì)結(jié)果報(bào)院領(lǐng)導(dǎo);④負(fù)責(zé)投
訴到院級的投訴受理的收集、跟蹤和督查工作,每月將投訴情況匯總
報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo);⑤負(fù)責(zé)承辦患者及家屬座談會工作;⑥負(fù)責(zé)通報(bào)、反
饋各項(xiàng)患者滿意度調(diào)查結(jié)果以及院科二級投訴情況。
2、臨床科室臨床科室是患者滿意度的踐行者。①做好讓患
者滿意的醫(yī)療服務(wù)工作;②做好科級投訴受理工作,及時(shí)、切實(shí)解決
患者困難和不滿意,提高患者滿意度;③發(fā)放《住院患者滿意度調(diào)查
表》給每位出院患者自己填寫,并將填寫后的表與住院明白卡一同交
收費(fèi)處;④各臨床科室的管床醫(yī)師,必須對自己出院10日內(nèi)的每
位患者進(jìn)行電話回訪,了解患者出院后
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