植入式心室輔助裝置患者康復管2

植入式心室輔助裝置患者康復管理01

植入式心室輔助裝置康復研究進展02

武漢協(xié)和醫(yī)院LVAD康復管理初探03

以

一

例LVAD患者為例談協(xié)和康復模式目錄Content植入式心室輔助裝

置康復研究進展1心室輔助裝置（Ventricular

Assist

Device，VAD）患者生存期不斷延長，但運動耐力和生活質量的提高欠佳：

VAD術后

2年生存率超過

80％

，可為患者提供長達

14年的生命支持。但有研究報道，該類患者術后遠期

的最大攝氧量仍然停留在低水平（10-17ml/Kg/min)。基于心臟康復可改善心力衰竭患者功能和預后的共識，有望將相關經驗應用于VAD患者，提高其運

動耐力和生活質量，但目前國際、國內尚無VAD相關康復實踐指南或專家共識。引文：（左)Mehra

MR,GoIdstein

DJ,urieI

N,etaI.Two-year

outcomes

with

a

MagneticaIIy

Levitated

cardiac

Pump

in

Heart

FaiIure.

NEngI

J

Med.2018;378(15):1386-1395.doi:10.1056/NEJMoa1800866(右）schmidtT,

Bjarnason-wehrens

B,

Bartsch

P,etaI.

Exercisecapacityand

FunctionaI

Performancein

Heart

FaiIure

Patientssupported

by

a

Left

VentricuIar

Assist

Device

at

Discharge

From

Inpatient

RehabiIitation.Artif

organs.2018;42(1):22-30.doi:10.1111/aor.12936

VAD康復管理研究現(xiàn)狀VAD患者術后2年無不良事件生存率>50％，總生存率>80%有效性：

以運動訓練為核心的心臟康復，顯著提高LVAD患者運動能力和生活質量，主要表現(xiàn)在提高峰值攝

氧量(VO2peak)和6min步行試驗距離。①2018年發(fā)表的一項Meta-analysis總結了近30

年的

10

項臨床研究，結果顯示運動訓練組VO2peak提高1.94個單位，6min步行試驗距離增加42.46m。②2017年發(fā)表的一項systematic

review和Mata-analysis納入了3項有關研究，其結果表明運動

訓練組VO2peak提高3個單位，6min步行距離增

加60m。VAD心臟康復的有效性安全性：

相關研究較少，目前僅有少量輕微安全事件（如：運動過程中泵流量下降)的報道，無死亡等不良事

件。①綜述中總結了關于LVAD患者運動訓練安全事件

的結果，納入的4項研究中僅有一項有輕微安全

事件的報道（34名參與者一共進行了1390個小

時的運動訓練，出現(xiàn)了4起輕微安全事件），但

沒有死亡等嚴重不良事件發(fā)生。VAD心臟康復的安全性LVAD植入術后患者需要特異性運動康復策略：

基于循證醫(yī)學證據的不斷發(fā)展，《歐洲心臟病學會心力衰竭協(xié)會》和《德國心血管疾病預防和康復學會》分別于

2019年、2021年總結并更新了

LVAD植入術后運動康

復的建議，明確指出LVAD植入術后患者由于病情較重、

設備管理復雜，需要特異性運動康復策略?；谘C醫(yī)學證據發(fā)展的VAD心臟康復面臨的困難

國際上僅有VAD患者康復建議，尚無如何實施VAD心臟康復的細則。

國內發(fā)展相對遲滯，缺乏可借鑒的經驗：

國內多數單位開展例數仍然較少，據文獻報道2022年底

統(tǒng)計的數據，手術超過

10例僅7家單位，達到20例的僅4家單位。解決的方法

以國內外慢性心力衰竭康復及運動指南為基礎，結合LVAD患者特異性問題（例如胸前區(qū)傷口保

護、管線管理、泵流量調整等），初步探索LVAD康復管理標準化流程。如何開展VAD康復？武漢協(xié)和醫(yī)院LVAD康復管理

初探2武漢協(xié)和醫(yī)院LVAD康復MDT團隊職責：康復?？圃u估制定康復計劃心肺康復訓練職責：LVAD植入術，術后LVAD管理病情綜合評估與治療職責：LVAD心臟康復專

科護理，包括體位管理、床邊站立等。

強大的LVAD專家及護理團隊助力心臟康復康復科醫(yī)師及治療師團隊心外科LVAD專家團隊心臟康復護理團隊

武漢協(xié)和醫(yī)院2023年5-9月共完成LVAD全程康復管理12例武漢協(xié)和醫(yī)院LVAD康復現(xiàn)狀武漢協(xié)和醫(yī)院LVAD康復管理流程介紹

強調全程康復的理念，介入時機提前術前：基于ERAS理念的預康復LVAD特殊注意事項普通病房床邊康復術后ICU早期康復漸進式運動方案LVAD特殊評估出院前指導綜合評估運動處方

基于ERAS理念的預康復管理基于加速術后康復的胸外科手術預康復管理專家共識（2022）慢性心力衰竭中國專家共識（2020）預康復目標：1、促進患者床上或下床活

動增加，減少長期臥床相

關并發(fā)癥。2、術前呼吸肌訓練，增加

呼吸儲備，促進術后早期

拔管。3、術前教會患者咳嗽技巧個體化運動處方有氧運動抗阻運動柔韌運動呼吸肌訓練

武漢協(xié)和醫(yī)院LVAD預康復管理流程終末期心力衰竭患者

排查心臟康復適應癥與禁忌癥

預康復綜合評估體適能評估：1

）握力，肌力，肌耐力2）柔韌性評估3）平衡功能評估心肺功能評估：1

）6min步行試驗

2）心肺運動試驗

3

）2min踏步試驗病情評估：1）NT-proBNP2）心肌損傷標志

物、

D-dimer等呼吸肌力量評估：1

）呼吸肌力測定2）膈肌超聲武漢協(xié)和醫(yī)院LVAD預康復流程適應癥：①紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級I~Ⅲ級的慢性穩(wěn)定性心

力衰竭患者均應考慮接受運動康復。②

NYHA心功能分級I~

Ⅲ級的慢性心衰急性發(fā)作患者，如生

命體征平穩(wěn)，解除相關誘因后推薦進行早期漸進性活動。③

NYHA心功能分級IV級的患者建議在醫(yī)療監(jiān)督及心電、血壓

監(jiān)護條件下在可耐受范圍內活動。

預康復適應癥美國心臟協(xié)會危險分層標準（2013）禁忌癥：①急性冠狀動脈綜合征早期(2d內);②惡性心律失常；嚴重房性或室性心律失常（未控制的房顫

,陣發(fā)性室上速，多源、頻發(fā)性室早＞15次／

100次）。③急性心衰(血液動力學不穩(wěn)定);④

靜息血壓>200/110mmHg;⑤

高度房室傳導阻滯；⑥急性心肌炎、心包炎或心內膜炎；⑦有癥狀的主動脈瓣重度狹窄；（壓力階差＞50mmHg）⑧

嚴重的肥厚型梗阻性心肌病；⑨

急性全身感染性疾病⑩

心內血栓；⑩近3~5d靜息狀態(tài)進行性呼吸困難加重或運動耐力減退⑩低功率運動負荷出現(xiàn)嚴重的心肌缺血(<2代謝當量，或

<50W);⑥

糖尿病血糖未控制理想；④近期發(fā)生體循環(huán)或肺循環(huán)栓塞尚未進行處理者。⑥

血栓性靜脈炎；⑩直立或運動時血壓下降>10mmHg⑩

發(fā)熱＞38℃。⑩

呼吸>30次/分⑩

血氧飽和度<88%⑩

靜息心率>120bpm

預康復禁忌癥

體適能評估

柔韌性評估（體前屈試驗，摸背試驗）

肌耐力評估（30s椅子站立試驗）

平衡功能評估（平衡測試儀）

徒手肌力評估關鍵指標：Vo2peak

（峰值攝氧量）

AT（無氧閾）CPET試驗：慢性心力衰竭患者實施運動康復前，應遵循AHA聲明常規(guī)進行心肺運動試驗。CPET試驗是評定心力衰竭患者心臟功能的金標準，幫助判斷預后，評估是否需要心臟移植，同時也是制定運動處方的依據。

協(xié)和醫(yī)院慢性心衰患者術前CPET試驗武漢協(xié)和醫(yī)院CPET試驗報告

心肺功能評估A級提示預后良好，D級為心臟移植的指征6min步行試驗（6MWD）：對于無條件完成CPET者可使用6MWD

，其與日?；顒恿肯嘟?，可客觀反映患者日?；顒幽芰?，簡單易行、重復性及安全性均較好。6MWD也可用于運動處方制定，公式

如下：運動強度(km/h)=6MWD×10/1000×(0.6~0.8)，代謝當量（METS)=(4.948+0.023X6MWD）/3.5。

6min步行試驗1.6MWD試驗2.智能化6min步行試驗包3.武漢協(xié)和醫(yī)院6MW報告

心肺功能評估呼吸肌力量評估：心衰患者以吸氣肌力量減退為主，可能與外周骨骼?。òê粑。┕嘧⒉蛔?、活動耐量差及不良功能狀態(tài)密切相關。

呼吸肌力量評估

呼吸肌力量評估

武漢協(xié)和醫(yī)院心肺評估表

漸進性原則定義：

“通過調整運動持續(xù)時間、頻率和/或強度逐漸增加運動量，直到達到預期目標為止；抗阻訓練通過對每組更大的阻力和/或更多的重復，并且和/或增加頻率來調整”。美國心肺康復學會提出關于運動量漸進性方案的具體建議如下：①

為每個患者制定個性化漸進性運動方案。②

每周對運動方案進行1次調整。③

一般來說，每次只對運動處方的1項內容(如時間、頻率、強度)進行調整。④

每次增加有氧運動的持續(xù)時間1~5min,直到達到目標值。⑤

每次增加5%~10%的強度和持續(xù)時間，一般耐受性良好。⑥

建議首先增加有氧運動的持續(xù)時間至預期目標，然后增加強度和/或頻率。

預康復——運動處方的制定原則運動模式

有氧運動——慢性心力衰竭患者的主要運動形式，包括走路、踏車、爬樓梯、太極拳等。 抗阻運動——抗阻運動可作為有氧運動的有效補充，抗阻運動訓練不加重左心室重構，而可改善肌肉收縮力，可更好地提高心力衰竭患者的亞極量運動耐力。

柔韌性運動 平衡功能訓練

呼吸肌訓練——推薦慢性心衰患者長期堅持呼吸肌訓練。

術前預康復流程——運動處方的制定原則有氧運動強度

推薦低—中等強度的連續(xù)或間歇有氧運動。 依據6分鐘步行試驗結果，公式如下：運動強度(km/h)=6MWD×10/1000×(0.6~0.8)。

依據CPET試驗的vo2peak或AT制定運動強度的方法，按照1

MET=3.5mI/kg/min換算。NYHA心功能分級III級的患者，以<40%vo2peak的低強度起始，如能耐受，逐漸增加至vo2peak的50%-85%。

依據Borg自感勞累分級

12-13級（輕至稍微累)。

術前預康復流程——運動處方的制定原則抗阻運動強度

慢性心衰患者由于多數合并肌肉力量下降和肌少癥，建議早期可以采用小啞鈴、彈力帶簡單器具或抬腿等克服自身體質量訓練(心率增加<20次/min,RPE<12)。病情穩(wěn)定后逐漸增加運動強度。

術前預康復流程——運動處方的制定原則運動時間

針對體力衰弱的慢性心力衰竭患者，建議延長熱身運動時間為10～15

min。 運動持續(xù)時間從每次15min逐漸增加到30-60min。 即熱身10-15min，運動15-30min，恢復10-15min。運動頻率

術前預康復流程——運動處方的制定原則呼吸肌訓練

腹式呼吸，縮唇呼吸，呼吸訓練器等改善術前肺容量。

慢性心力衰竭患者建議長期進行呼吸肌訓練(可以從30%PImax逐漸達到60%PImax,每7~10天調整，

20~30min/d,3~5次/周；縮唇呼吸、呼吸器輔助訓練、膈肌起搏都可選擇)。

對肩頸、胸椎段進行肢體訓練，增大胸廓活動度。

術前預康復流程——呼吸肌訓練1.腹式呼吸訓練

2.呼吸訓練器練習

3.胸廓活動度練習

術前預康復流程——個體化運動處方個體化運動處方：

包含有氧運動、核心肌力、下肢肌力、肌耐力、平衡功

能及呼吸訓練。告知患者具體動作，訓練要點，訓練時間等。一般性評估：

該類患者術后在監(jiān)護室或早期的評估原則與其他心臟外科患者沒有本質的區(qū)別，推薦參照重癥康復物理治療的指南進行評估。內容包括基本生命體征、傷口情況、心理和認知水平、活動能力、平衡、肌力耐力和功能能力等內容。同時，推薦此類患者每一次運動康復之前重點關注最近的影像學檢查和實驗室檢驗結果以及藥物的使用情況。LVAD特殊評估：

泵流量、血泵轉數、波形、運行電流／電壓和設備設備報警情況以及近期發(fā)生的重要臨床事件等信息。運動康復適應癥與禁忌癥同預康復內容

術后ICU早期康復——評估傷口保護

胸部綁帶。

短期內避免擴胸、肩外展等上肢訓練動作，避免呼吸訓練中的胸廓活動度練習。泵流量調整

運動康復過程中通常不會調整LVAD參數原因：泵流量主要由轉速和跨泵壓力差兩方面的因素決定。LVAD中跨泵壓力差的大小主要取決于患者左心室殘存的收縮能力和血管外周阻力。在運動過程中LVAD患者殘余的心臟收縮能力使得左心室充盈壓力提高改變了跨泵壓力差，從而增加泵流量，這使得患者能夠執(zhí)行低到中等強度的活動。

LVAD術后運動康復特殊注意事項

如何調整LVAD參數使其滿足患者更高強度的運動需求尚處于未知領域原地踏步泵流量

2.73

LPM靜息泵流量

2.47

LPM運動康復注意事項

LVAD患者在進行運動康復時應該避免VasaIva動作。

因為大部分患者存在心臟變時功能障礙推薦該類患者在運動處方中設置足夠的熱身和放松時間。

為了保證設備的正常運行在運動時要避免突然的姿勢變化和彎腰運動。

運動強度和時間設置強調循序漸進，為避免訓練造成的過度疲勞和體液流失，應該教授患者液體補充原則。運動監(jiān)測

國外研究者認為植入LVAD設備后，患者的脈搏常難以監(jiān)測，故常規(guī)通過心率控制運動強度的方法難以實施

。鑒于此，Borg量表成為公認的替代方法，初始強度維持Borg評分≤

13分，逐漸增加至Borg評分≤15分。

LVAD術后運動康復特殊注意事項

設備安全管理管線管理，避免管線移位和脫落。訓練前后對設備進行嚴格消毒。當出現(xiàn)LVAD

流量減少、泵速增加、工作瓦數增加、抽吸事件或其他異常情況時，應立即停止

活動并告知心外LVAD醫(yī)生，必要時協(xié)助進一步檢查。

及時識別LVAD運動康復期間不耐受癥狀需要密切觀察運動不耐受相關的癥狀和體征（頭昏、嚴重的呼吸困難、胸痛或不適、心動過速和異常的血壓反應）。

禁忌癥不明原因的發(fā)熱

新出現(xiàn)的出血或血栓癥狀/體征懷疑發(fā)生復雜而頻繁的室性心律失常近期體重的突然增加(1~3d

內體重增加>1.8kg）

LVAD術后運動康復風險防控呼吸肌訓練為早期活動的第一步，通常于術后患者停止鎮(zhèn)靜、清醒且能合作時即可開始，促進其早日脫機。

術后ICU早期康復——呼吸肌訓練方案

術后ICU早期康復——運動康復血流動力學穩(wěn)定后可于術后48h

內開始早期活動，采取魯汶大學的漸進式運動方案：S5Q配合程度標準化問題（

1.

睜開眼

2.看著我3.張開嘴，伸出舌頭4.點頭或搖頭5.在我數到5后抬眉）第一階段：從體位管理、關節(jié)被動活動開始，逐步過渡到床上靠背坐起、主被動踏車訓練。早期活動的目的是預防肺炎、血栓、關節(jié)攣縮等并發(fā)癥的發(fā)生，使患者初步適應術后運動康復。

術后ICU早期康復——運動康復1.關節(jié)被動活動2.

床上主被動踏車運動

3.下肢神經肌肉電刺激第二階段：

從床邊坐逐漸過渡至床旁站立、床旁行走，病室內步行或固定踏車訓練。有氧運動時間逐漸增加，從

5

min進階至

10~20

min，在運動過程中，密切監(jiān)測患者的癥狀、體征和心電圖等?？刂苹颊叩?/p>

Borg評分在

11~13分，運動中的心率增加

<20次/min,SPO2下降<5%。

術后ICU早期康復——運動康復4.床上坐起，雙腳懸在床邊5.床邊坐起6.床旁行走

7.病室內步行的情況下目前仍遵循美國運動醫(yī)學院發(fā)表的指南，在

12周后才開始輕度到中等強度的抗阻訓練抗阻運動。

注意事項同ICU期間康復設備安全管理線纜感染預防運動監(jiān)測

運動處方原則同預康復內容關于此類患者上肢的抗阻訓練介入時機，在沒有更多證據推薦心肺功能評估：1

）6min步行試驗

2）心肺運動試驗呼吸肌力量評估：1

）呼吸肌力測定2）膈肌超聲

普通病房床邊康復體適能評估：1

）握力，肌力，肌耐力2

）平衡功能評估LVAD設備評估：

1

）流量>3L/min2）管線固定良好

,無移位等武漢協(xié)和醫(yī)院普通病房床邊康復流程LVAD術后患者

排查心臟康復適應癥與禁忌癥

康復綜合評估運動處方呼吸肌訓練有氧運動抗阻運動柔韌運動

出院指導《德國心血管疾病預防和康復學會》建議在出院前行6min步行試驗或心肺運動試驗，以指導制定運動處方。以一例LVAD患

者為例談協(xié)和康

復模式3患者，男，55歲因“活動后胸悶、喘氣2年，加重1周”入院現(xiàn)病史：患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)活動后胸悶、喘氣，休息后好轉，至當地醫(yī)院就診，診斷具體不詳，

給予口服藥物治療，上述癥狀緩解。1周前，上述癥狀再次加重，休息后無明顯緩解，至當地醫(yī)院就診，

診斷為”冠心病，心臟瓣膜病“，藥物治療后好轉，建議其至上級醫(yī)院手術治療，門診以”冠心病，心臟

瓣膜病“收住。起病以來，嗜睡、食欲差，精神差，大小便正常，體力下降，體重下降。初步診斷：1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4、慢性心房顫動2、二尖瓣關閉不全5、心包積液3、三尖瓣關閉不全6、心功能III級（NYHA分級）

病史簡介疑難病例討論：全科各位教授討論后認為，根據患者的病史、體征、心臟超聲等檢查結果，患者冠心病，心臟瓣膜病

,心功能III級的診斷明確?；颊卟∏橹?，內科藥物治療效果不佳，隨時可能發(fā)生心力衰竭、心梗、惡性心

律失常、心臟驟停甚至猝死等風險。內科治療及常規(guī)手術已無明顯效果，植入式心室輔助裝置為心臟輔助

治療，為終末期心衰的有效治療手段之一，患者右心功能尚可、且未見明顯手術絕對禁忌。經全科討論意見，建議心室輔助裝置植入手術。結論：LVAD植入+主動脈瓣置換術+卵圓孔未閉修補術。

術前討論

術前CPET試驗：患者因心電圖出現(xiàn)房性早搏，ST段壓低>1mV提前終止心肺運動試驗，試驗總時間11min40S,總功率

90W

。VO2peak

16.0mI/min/kgAT

13.3mI/min/kgFVC2.32

FEV1

1.55

MVV55.9I/min。