云南經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院 李明芝 腦梗死病人的護(hù)理

腦梗死病人的護(hù)理一、概念二、病因四、輔助檢查三、臨床表現(xiàn)目錄五、治療要點(diǎn)六、護(hù)理診斷七、護(hù)理措施八、健康教育一、概念腦梗死(cerebralinfarction)又稱缺血性腦卒中，指各種原因引起的腦部血液供應(yīng)障礙，使局管腦組織發(fā)生不可逆性損害，導(dǎo)致腦組織缺血、缺復(fù)性壞死。根據(jù)發(fā)病機(jī)制，腦梗死分為動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死、腦栓塞、腔隙性腦梗死及分水嶺梗死。二、病因1.腦動(dòng)脈粥樣硬化：為腦血栓形成最常見(jiàn)和基本的病因。2.腦動(dòng)脈炎結(jié)締組織疾病、細(xì)菌和鉤端螺旋體等感染均可致腦動(dòng)脈炎癥，使管腔狹窄或閉塞。3.其他：真性紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、彌散性血管內(nèi)凝血、腦淀粉樣血管病、顱內(nèi)外夾層動(dòng)脈瘤等。急性腦梗死病灶由缺血中心區(qū)及其周圍的缺血半暗帶組成。缺血中心區(qū)腦組織已發(fā)生不可逆性損害。二、病因知識(shí)點(diǎn)補(bǔ)充治療時(shí)間窗是指腦梗死后最有效的治療時(shí)間，包括：①再灌注時(shí)間窗:一般認(rèn)為是發(fā)病后3~4小時(shí)以內(nèi)，最多不超過(guò)6小時(shí)，進(jìn)展性卒中可以相應(yīng)延長(zhǎng);②神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)時(shí)間窗:指在時(shí)間窗內(nèi)應(yīng)用神經(jīng)保護(hù)藥物，可防止或減輕腦損傷，改善預(yù)后，可以延長(zhǎng)至發(fā)病數(shù)小時(shí)后，甚至數(shù)日。三、臨床表現(xiàn)

與梗死部位、受損區(qū)側(cè)支循環(huán)等情況有關(guān)

1.臨床特點(diǎn)①多見(jiàn)于50歲以上有動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、高血脂、糖尿病者;②安靜或休息狀態(tài)發(fā)病，部分病人發(fā)病前有肢體麻木、無(wú)力等前驅(qū)癥狀;③起病緩慢，癥狀多在發(fā)病后10小時(shí)或1~2天達(dá)高峰;④以偏癱、失語(yǔ)、偏身感覺(jué)障礙和共濟(jì)失調(diào)等局灶定位癥狀為主;⑤部分病人可有頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等全腦癥狀。三、臨床表現(xiàn)2.臨床類型（根據(jù)起病形式和病程）(1)完全型:起病后6小時(shí)內(nèi)病情達(dá)高峰，病情重，表現(xiàn)為一側(cè)肢體完全癱瘓甚至昏迷。(2)進(jìn)展型:發(fā)病后癥狀在48小時(shí)內(nèi)逐漸進(jìn)展或呈階梯式加重。(3)緩慢進(jìn)展型:起病2周以后癥狀仍逐漸發(fā)展，，應(yīng)注意與顱內(nèi)腫瘤、硬膜下血腫進(jìn)行鑒別。(4)可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失:癥狀和體征持續(xù)時(shí)間超過(guò)24小時(shí)，但在1~3周內(nèi)完全恢復(fù)，不留任何后遺癥。四、輔助檢查1.血液檢查：包括血常規(guī)、血流變、血糖、血脂、腎功能、凝血功能等。這些檢查有助于發(fā)現(xiàn)腦梗死的危險(xiǎn)因索并對(duì)病因進(jìn)行鑒別。2.影像學(xué)檢查：可部布有無(wú)出血、陳舊和新鮮梗死灶等、幫助臨床判斷組織缺血后是否可逆、血管狀況，以及血流動(dòng)力學(xué)改變。(1)頭顱C：24小時(shí)后梗死區(qū)呈低密度影像，發(fā)病后盡快進(jìn)行檢查，有助于早期腦梗死與腦出血的鑒別。四、輔助檢查(2)MRI（磁共振成像）：可以發(fā)現(xiàn)腦干、小腦梗死及小

灶梗死。診斷早期梗死的敏感性為88%~100%，特異性達(dá)95%~100%。(3)血管造影:DSA（數(shù)字減影血管造影檢查）和MRA（頭顱核磁共振成像）可以發(fā)現(xiàn)血管狹窄、閉塞和其他血管病變。如動(dòng)脈炎、動(dòng)脈瘤和動(dòng)爭(zhēng)脈琦形等。其中DA是腦血管病變檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，但因?qū)θ梭w有創(chuàng)且檢查費(fèi)用、技術(shù)條件要求高，臨床不作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。3.經(jīng)顱多普勒超聲檢查(TCD)：對(duì)評(píng)估顱內(nèi)血管狹窄、閉塞、血管痙攣成或側(cè)支循環(huán)建立的程度有幫助。用于溶栓治療監(jiān)測(cè)，對(duì)判斷預(yù)后有參考意義。治療應(yīng)遵循超早期、個(gè)體化和整體化的原則。①超早期治療:發(fā)病后力爭(zhēng)于治療時(shí)間窗內(nèi)選用最佳治療方案。②個(gè)體化治療:根據(jù)病人年齡、病情嚴(yán)重程度、臨床類型及基礎(chǔ)疾病等采取最適當(dāng)?shù)闹委?。③整體化治療:采取病因治療、對(duì)癥治療、支持治療和康復(fù)治療等綜合措施，同時(shí)對(duì)高危因素進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)。五、治療要點(diǎn)1.軀體活動(dòng)障礙與運(yùn)動(dòng)中樞損害致肢體癱瘓有關(guān)。

2.語(yǔ)言通障與語(yǔ)言中樞損害有關(guān)。

3.吞咽障礙

與意識(shí)障礙或延髓麻痹有關(guān)。

【其他護(hù)理診斷/問(wèn)題】

1.有失用綜合征的危險(xiǎn)

與意識(shí)障礙、偏癱所致長(zhǎng)期臥床有關(guān)。

2.焦慮/抑郁

與癱、失語(yǔ)、缺少社會(huì)支持及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。

3.知識(shí)缺乏

與缺乏疾病治療、護(hù)理、康復(fù)和預(yù)防復(fù)發(fā)的相關(guān)知識(shí)有關(guān)。

六、護(hù)理診斷1.軀體活動(dòng)障礙與運(yùn)動(dòng)中樞損害致肢體癱瘓有關(guān)。(1)生活護(hù)理:可根據(jù)Barthel指數(shù)評(píng)分確定病人的日常生活活動(dòng)能力，并根據(jù)自理程度給予相應(yīng)的協(xié)助。臥床及癱瘓病人應(yīng)保持床單位整潔、干燥、無(wú)渣屑，減少對(duì)皮膚的機(jī)械性刺激;瘓病人墊氣墊床或按摩床，抬高患肢并協(xié)助被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)對(duì)骶尾部及足跟等部位給予減壓貼保護(hù)，預(yù)防壓瘡和下肢靜脈血栓形成;幫助病人建立舒適臥位，協(xié)助定時(shí)翻身、拍背;每天全身溫水擦拭1~2次，促進(jìn)肢體血液循環(huán)，增進(jìn)睡眠;注意勿拖拉和用力過(guò)猛，以免損傷皮膚。七、護(hù)理措施1.軀體活動(dòng)障礙與運(yùn)動(dòng)中樞損害致肢體癱瘓有關(guān)。(2)心理護(hù)理:因偏癱、失語(yǔ)及體和語(yǔ)言功能恢復(fù)速度慢、需時(shí)長(zhǎng)，日常生活需依賴他人照顧，可使病人產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理問(wèn)題。進(jìn)而影響疾病的康復(fù)和病人生活質(zhì)量。應(yīng)關(guān)心、尊重病人，鼓勵(lì)其表達(dá)自己的感受，避免任何刺激和傷害病人的言行。多與病人和家屬溝通，耐解答病人和家屬提出的問(wèn)題，解除病人思想顧慮。鼓勵(lì)病人和家屬主動(dòng)參與治療、護(hù)理活動(dòng)七、護(hù)理措施1.軀體活動(dòng)障礙與運(yùn)動(dòng)中樞損害致肢體癱瘓有關(guān)。(3)用藥護(hù)理:病人常聯(lián)合應(yīng)用溶栓、抗凝、腦代謝活化劑等多種藥物治療。護(hù)士應(yīng)熟悉病人所用藥物的藥理作用、用藥注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)和觀察要點(diǎn)，遵醫(yī)囑正確用藥。溶栓和抗凝藥物:應(yīng)嚴(yán)格掌握藥物劑量，監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間，觀察有無(wú)黑便、牙齦出血、皮膚瘀點(diǎn)瘀斑等出血表現(xiàn)。甘露醇:選擇較粗大的靜脈給藥，以保證藥物能快速靜滴(125ml在15~30分鐘內(nèi)滴完)，注意觀察有無(wú)脫水速度過(guò)快所致頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等低顱壓綜合征的表現(xiàn)。七、護(hù)理措施七、護(hù)理措施2.語(yǔ)言通障與語(yǔ)言中樞損害有關(guān)。

(1)心理護(hù)理：病人常因無(wú)法表達(dá)自己的需要和感情而煩躁、自卑，護(hù)士應(yīng)耐心解釋不能說(shuō)話或說(shuō)話吐詞不清的原因，關(guān)心、體貼、尊重病人，避免挫傷其自尊心的言行，當(dāng)病人進(jìn)行嘗試和獲得成功時(shí)給予肯定和表?yè)P(yáng);鼓勵(lì)家屬、朋友多與病人交設(shè)，營(yíng)造一種和諧的親情氛圍和輕松、安靜的語(yǔ)言交流環(huán)境。(2)溝通方法指導(dǎo)：鼓勵(lì)病人采取正確方式向醫(yī)護(hù)人員或家屬表達(dá)自己的需要，使病人盡量調(diào)動(dòng)自己的殘存能力，為獲得實(shí)用化的交流技能等提供簡(jiǎn)單而有效的雙向溝通方式。與病人溝通時(shí)說(shuō)話速度要慢，應(yīng)給予足夠的時(shí)間做出反應(yīng)。七、護(hù)理措施2.語(yǔ)言通障與語(yǔ)言中樞損害有關(guān)。

(3)語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練：可以在專業(yè)語(yǔ)言治療師指導(dǎo)下，協(xié)助病人進(jìn)行床旁訓(xùn)練。具體方法有:肌群運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練、復(fù)述訓(xùn)練、刺激法訓(xùn)練等。語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練是一個(gè)由少到多、由易到難、由簡(jiǎn)單到復(fù)雜的過(guò)程，訓(xùn)練效果很大程度上取決于病人的配合和參與。因此，訓(xùn)練過(guò)程中應(yīng)根據(jù)病情輕重及病人情緒狀態(tài)，循序漸進(jìn)地進(jìn)行訓(xùn)練，切忌復(fù)雜化、多樣化，避免產(chǎn)生疲勞感。七、護(hù)理措施3.吞咽障礙

與意識(shí)障礙或延髓麻痹有關(guān)。

(1)病情評(píng)估:觀察病人能否經(jīng)口進(jìn)食及進(jìn)食類型(固體、流質(zhì)、半流質(zhì))、進(jìn)食量和進(jìn)食速度、飲水時(shí)有無(wú)嗆咳;評(píng)估病人吞咽功能，有無(wú)營(yíng)養(yǎng)障礙。(2)飲食護(hù)理:①體位選擇:選擇既安全又有利于進(jìn)食的體位。能坐起的病人坐位下進(jìn)食頭略前屈，不能坐起的病人取仰臥位下將床頭搖起30，頭下墊枕使頭部前屈。此種體位下進(jìn)食食物不易從口腔中漏出，又有利于食團(tuán)向舌根運(yùn)送，還可以減少向鼻腔逆流及誤吸的危險(xiǎn)。七、護(hù)理措施3.吞咽障礙

與意識(shí)障礙或延髓麻痹有關(guān)。

(2)飲食護(hù)理:②物的選擇:選擇病人喜愛(ài)的營(yíng)養(yǎng)豐富易消化的食物、注意食物的色、香、味及溫度，為防止誤吸，便于食物在口腔內(nèi)的移送和吞咽，食物應(yīng)符合:柔軟，密度與性狀均一;不易松散，有一定黏度;能夠變形，利于順利通過(guò)口腔和咽部;不易粘在黏膜上。③吞咽方法的選擇:空吞咽和吞咽食物交替進(jìn)行;側(cè)方吞咽;吞咽時(shí)頭側(cè)向健側(cè)肩部，防止食物殘留在患側(cè)梨狀隱窩內(nèi)，尤其適合偏癱的病人④對(duì)不能吞咽的病人，應(yīng)予鼻飼飲食，并教會(huì)照顧者鼻飼的方法及注意事項(xiàng)，加強(qiáng)留置胃管的護(hù)理。3.吞咽障礙

與意識(shí)障礙或延髓麻痹有關(guān)。

(3)防止誤吸、窒息:因疲勞有增加誤吸的危險(xiǎn)，所以進(jìn)食前應(yīng)注意休息;應(yīng)保持進(jìn)餐環(huán)境的安靜、舒適;告知病人進(jìn)餐時(shí)不要講話，減少進(jìn)餐時(shí)環(huán)境中分散注意力的干擾因素，以避免嗆咳和誤吸;因用吸管飲水需要比較復(fù)雜的口腔肌肉功能，所以，病人不可用吸管飲水、飲茶，用杯子飲水時(shí)，保持水量在半杯以上，以防病人低頭飲水的體位增加誤吸的危險(xiǎn);床旁備吸引裝置，如果病人嗆咳、誤吸或嘔吐，應(yīng)立即指導(dǎo)其取頭側(cè)位，及時(shí)清理口、鼻腔內(nèi)分泌物和嘔吐物，保持呼吸道通暢，預(yù)防窒息和吸入性肺炎。

七、護(hù)理措施1.疾病預(yù)防指導(dǎo):對(duì)有發(fā)病危險(xiǎn)因素或病史者指進(jìn)食高蛋白、高維生素、低鹽、低脂、低熱量清淡飲食，多食新鮮蔬菜、水果、谷類、魚(yú)類和豆類，保持能量供需平衡，應(yīng)遵醫(yī)囑規(guī)則用藥，控制血壓、血糖、血脂和抗血小板聚集，告知改變不良生活方式，合理休息和娛樂(lè);對(duì)有TIA（短暫性腦缺血）發(fā)作史的病人，指導(dǎo)在改變體位時(shí)應(yīng)緩慢，避免突然轉(zhuǎn)動(dòng)頸部，洗澡時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，水溫不宜過(guò)高，外出時(shí)有人陪伴，氣候變化時(shí)注意保暖，防止感冒。

2.疾病知識(shí)指導(dǎo)告知病人和家屬疾病的基本病因和主要危險(xiǎn)因素、早期癥狀和及時(shí)就診的指征;指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑正確服用降壓、降糖和降脂藥物，定期復(fù)查。

八、健康教育3.康復(fù)指導(dǎo)：告知病人和家屬康復(fù)治療的知識(shí)和功能鍛煉