胡蜂蟄傷機制、臨床表現(xiàn)、處置流程及誤區(qū)

胡蜂蟄傷機制、臨床表現(xiàn)、處置流程及誤區(qū)概

念胡蜂蜇傷是一種常見的急癥，特別是在夏秋季節(jié)，指人體暴露的皮膚被胡蜂、黃蜂等膜翅目昆蟲蜇咬后，在炎性介質(zhì)的釋放及蜂毒的直接毒性作用下，產(chǎn)生的一系列瘙癢及紅腫熱痛炎癥反應(yīng)或惡心嘔吐等癥狀。嚴重的情況下，可能會產(chǎn)生呼吸困難、心跳加速、頭暈、失去意識等嚴重反應(yīng)。胡峰介紹胡蜂俗稱馬蜂或黃蜂胡蜂，昆蟲綱膜翅目胡蜂科，其中又分為狹腹胡蜂、胡蜂、和長腳蜂三個亞科。我國常見的有金環(huán)胡蜂、黃腰胡蜂、黑盾胡蜂、長腳蜂等。1.胡蜂的基本分類胡蜂是膜翅目昆蟲細腰亞目中胡蜂總科的統(tǒng)稱，包括胡蜂科。胡蜂種類眾多，全世界已知約5000多種，我國目前已知的有200多種，常見的胡蜂種類包括：金環(huán)胡蜂：世界上最大的胡蜂之一，分布廣泛，毒性強，常蟄人致死。黑尾胡蜂：又稱黃腰蜂，會危害水稻，體型較大，毒性中等。黃腰胡蜂：危害棉花，具有很強的適應(yīng)能力，可以人工養(yǎng)殖。黃腳胡蜂：生活在樹洞或土洞中，性格兇殘。黑紋胡蜂：懶惰，生活在海拔較高的地區(qū)。黑盾胡蜂：其他常見種類之一。長腳蜂：其他常見種類之一。2、胡蜂的生活習性和特點社會性：胡蜂是社會性昆蟲，群居并有明確分工，包括蜂王、雄蜂和職蜂。食物來源：胡蜂的食物主要包括花蜜、蜂蜜、果汁等甜食。防御機制：胡蜂對入侵巢穴或接近巢穴的動物發(fā)起攻擊，尤其是移動著的目標。繁殖：胡蜂的一生分為卵、幼蟲、蛹、成蟲四個時期。

胡峰蜇傷機制毒素釋放：胡蜂蜇傷后，尾針會釋放毒素，毒液呈堿性，毒液侵入人體，引起中毒。胡蜂毒囊內(nèi)毒素主要包括各種胺類物質(zhì)（如組胺、多巴胺等）、多肽物質(zhì)（激肽、肥大細胞脫粒多肽等）以及高分子蛋白（神經(jīng)毒蛋白、磷脂酶A、透明質(zhì)酸酶等），其中最重要的是磷脂酶A、透明質(zhì)酸酶及Antigen。1、蛋白質(zhì)類成分透明質(zhì)酸酶：是一種分子量在33kDa-45kDa的糖基化蛋白酶，作為“擴散因子”，能夠水解破壞脊椎動物的細胞外基質(zhì)透明質(zhì)酸，減少細胞外基質(zhì)的黏度，從而促進毒液在體內(nèi)的擴散。其本身也是一種過敏原，能誘導致命的IgE介導的過敏反應(yīng)，并且蜂毒中透明質(zhì)酸酶的含量及其活性，能影響毒液的毒性。磷脂酶A1：通常是一種沒有糖基化的蛋白酶，分子量約為34kDa，屬于脂肪酶基因家族。它能夠水解磷脂sn-1位置的酯鍵，產(chǎn)生2-?；苎字陀坞x脂肪酸（如花生四烯酸）。磷脂酶A1是蜂毒中的過敏原之一，能導致IgE介導的過敏反應(yīng)，在體內(nèi)還能夠激活血小板聚集、平滑肌收縮和刺激細胞增殖并誘發(fā)血栓形成。抗原5：是一種非糖基化蛋白，分子量約為23kDa，屬于由半胱氨酸豐富分泌蛋白（CRISP）形成的分解代謝活化蛋白（CAP）超家族。幾乎存在于所有胡蜂科昆蟲毒液中，雖然本身沒有毒性，但人類被胡蜂蜇傷后，能引起急性過敏反應(yīng)，且與透明質(zhì)酸酶、磷脂酶A1之間存在不同程度的交叉反應(yīng)，通常被認為是蜂毒中最強的過敏原，還參與很多生理過程（如生殖和癌癥），不過生理作用機制尚未明確。2、多肽類成分胡蜂毒肽：是胡蜂蜂毒中最豐富的肽家族，是一種具有14個氨基酸殘基的膜活性兩親肽。在低濃度下能導致組胺釋放，造成炎癥和水腫。它富含形成兩親螺旋結(jié)構(gòu)的疏水和堿性殘基（陽離子殘基），后者具有在膜上形成孔的能力，可插入到膜雙分子層中導致膜的不穩(wěn)定及溶解或直接影響胞質(zhì)上的G蛋白來干擾跨膜信號，刺激磷脂酶，轉(zhuǎn)移線粒體和肌質(zhì)網(wǎng)的Ca2?，導致細胞直接死亡或凋亡。3、生物活性胺類成分組胺、5-羥色胺、兒茶酚胺：這些生物活性胺在蜂毒中存在，組胺可使血管擴張、通透性增加，導致局部紅腫、瘙癢等過敏癥狀，還可能引起血壓下降等全身性反應(yīng)；5-羥色胺可影響神經(jīng)傳導、血管收縮等生理功能；兒茶酚胺可影響心血管系統(tǒng)等，它們共同作用可引發(fā)中毒后的多種生理反應(yīng)，如局部疼痛、全身炎癥反應(yīng)等。臨床表現(xiàn)胡蜂蜇傷（而非“咬傷”）的臨床表現(xiàn)較為多樣，主要分為局部反應(yīng)和全身反應(yīng)兩大類：局部反應(yīng)疼痛：蜇傷處立即感到劇烈疼痛。紅腫：蜇傷部位會出現(xiàn)紅腫現(xiàn)象。丘疹與紅斑：局部可能出現(xiàn)丘疹及紅斑。壞死性病灶：嚴重情況下，可形成黑釘頭似的壞死性病灶。潰瘍：12至48小時后，腫脹加重并可能潰破形成潰瘍面。全身反應(yīng)1、過敏反應(yīng)：瘙癢、蕁麻疹、水腫、紅斑等,嚴重者可發(fā)生過敏性休克、喉頭水腫等，甚至引起呼吸道痙攣，導致窒息直至呼吸衰竭而死亡。2、橫紋肌溶解：胡蜂尾針及毒素可致橫紋肌損傷，細胞膜完整性改變，細胞內(nèi)容物（如肌紅蛋白、肌酸激酶、小分子物質(zhì)等）漏出，導致針刺局部疼痛、肌酶升高、肉眼血尿，多伴有急性腎衰竭及代謝紊亂（高鉀血癥等）。3、血管內(nèi)溶血：蜂毒可以改變毛細血管通透性，引發(fā)紅細胞的通透性改變，胞內(nèi)膠體滲出，致紅細胞處于低滲狀態(tài)而破裂，紅細胞溶解。紅細胞的內(nèi)容（血紅蛋白）被釋放入血漿，導致血紅蛋白尿、急性腎衰竭。4、泌尿系統(tǒng)：早期會出現(xiàn)尿液顏色及尿量的改變。一般因毒素直接損害腎小管，橫紋肌溶解，血管內(nèi)溶血等出現(xiàn)少尿、血尿、醬油尿等。腎功能及電解質(zhì)異常、酸堿失衡。5、神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、頭痛、一過性暈厥等。6、呼吸系統(tǒng)：表現(xiàn)為氣促、胸悶、呼吸困難等，部分患者發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征。7、血液系統(tǒng)：可誘發(fā)凝血功能異常，出現(xiàn)非蜇傷部位的皮下出血點、瘀斑、嘔血、甚至便血。8、消化系統(tǒng)：輕者常表現(xiàn)為腹脹、惡心、嘔吐。嚴重者可誘發(fā)消化道出血。9、循環(huán)系統(tǒng)：部分患者可出現(xiàn)低血壓、心律失常等。10、多器官功能障礙綜合征：機體有兩個或兩個以上的器官或系統(tǒng)同時或序貫發(fā)生功能障礙，以致不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征。可出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血。

鑒別診斷胡蜂蜇傷應(yīng)與蜜蜂蜇傷或其他蚊蟲叮咬相鑒別：1、生活在胡蜂活動的地區(qū)，能見到胡蜂蜂巢（俗稱葫蘆包）。2、具有胡蜂蜇傷的典型皮損：蜇傷處疼痛，皮膚呈局部瘀斑，潰瘍性凹陷形成，周圍伴發(fā)蕁麻疹樣改變。3、蜜蜂蜇傷或其他蚊蟲叮咬的局部皮膚一般腫脹、充血，疼痛或瘙癢，沒有潰瘍性凹陷,給予局部抗過敏等對癥治療。4、蜜蜂蜇傷一般不會造成全身多臟器功能損害，以局部治療為主，過敏體質(zhì)、特殊體質(zhì)及時就醫(yī)。5、蜜蜂蜂毒為酸性，局部處理需用堿性液體，而胡蜂的毒液呈堿性，局部處理需用酸性液體，這是兩者蜇傷最大的區(qū)別。治療原則1.保持鎮(zhèn)靜，避免緊張在被胡蜂蜇傷后，保持鎮(zhèn)靜是非常重要的，因為緊張和恐慌會導致血壓升高，加劇過敏反應(yīng)。應(yīng)該立即離開現(xiàn)場，脫去被污染的衣服，用清水沖洗蜇傷部位，以減少毒素的吸收。2.使用抗過敏藥物對于過敏反應(yīng)，可以使用抗過敏藥物，如抗組胺藥等，以減輕癥狀。在嚴重的情況下，可能需要使用激素類藥物。3.支持治療對于局部毒性反應(yīng)，可以采用冷敷等方法減輕腫脹和疼痛。同時，應(yīng)注意觀察患者的呼吸和循環(huán)狀況，以防出現(xiàn)嚴重的呼吸困難或休克。4.防止進一步蜇傷在被胡蜂蜇傷后，應(yīng)避免再次接觸胡蜂，并盡快就醫(yī)。在戶外活動時，應(yīng)穿著適當?shù)姆雷o裝備，盡量避免驚擾胡蜂。

處置流程胡蜂蜇傷早期救治是防止發(fā)展為重癥的關(guān)鍵。如果判斷被胡蜂蜇傷，應(yīng)立即前往醫(yī)院，迅速評估病情。（一）胡蜂蜇傷早期規(guī)范處置方法蜇傷局部治療：1.對蜇刺仍遺留在皮膚者，可拔除或膠布粘貼拔除以及拔罐取毒針，不能擠壓；2.局部清水或生理鹽水進行沖洗，或選擇弱酸性液體如食醋等；3.蛇藥片口服口服或碾碎調(diào)成糊狀涂抹傷處。（二）盡早評估病情。早評估指一經(jīng)診斷，需要即刻作出評估。根據(jù)胡蜂蜇刺的數(shù)量（間接反映胡蜂數(shù)量及毒液量）、有無過敏反應(yīng)及其他器官受損情況進行病情分級，按級別進行相應(yīng)處理。1.輕度：（1）胡蜂蜇刺數(shù)量<15針；（2）伴/不伴輕度過敏反應(yīng)，無全身蕁麻疹及喉頭水腫；（3）尿量正常，無血尿、醬油尿，腎功正常；（4）無其他器官受損。2.中度：（1）胡蜂蜇刺數(shù)量≥15針；（2）伴/不伴過敏反應(yīng)，甚至全身蕁麻疹，無喉頭水腫；（3）尿量減少，<0.5ml/（kg·h）（時間>6小時），無血尿、醬油尿，血肌酐絕對升高≥0.3mg/dl或相對升高≥50%；（4）無心、肺等其他器官受損，生命體征平穩(wěn)。3.重度：（1）出現(xiàn)血尿、醬油尿，尿量進一步減少，<0.5ml/（kg·h）（時間>12小時），血肌酐相對升高>200%～300%；（2）伴/不伴心、肺、消化道等其他重要臟器受損；（3）生命體征平穩(wěn)。4.極重度：（1）出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征；（2）生命體征不平穩(wěn)。（三）院內(nèi)救治（一）輕度。局部治療，對癥、支持治療，如果有輕度過敏反應(yīng)，可使用少量激素或抗組胺藥物，觀察病情變化。（二）中度。1.抗過敏：過敏嚴重者立即腎上腺素注射液肌內(nèi)注射，高流量吸氧和0.9%氯化鈉注射液快速輸注，可使用氫化可的松200～400mg/d,或甲潑尼龍40～80mg/d,病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量，療程3～7天。2.全身水化及堿化治療：水化治療：輸注0.9%氯化鈉及5%葡萄糖注射液，1L/h或10～15ml/（kg·h），保證尿量200～300ml/h，每日液體入量>3000ml。注意避免因為輸液速度過快引發(fā)肺水腫。堿化治療：可使用5%碳酸氫鈉注射液，每日400～600毫升，使用堿性藥物將尿pH值調(diào)整至7.0以上。3.血液灌流治療：盡早使用，可吸附進入血液中的蜂毒。4.必要時行血液透析治療。5.對癥支持治療。（三）重度。除前述全身水化、堿化及血液灌流治療外，需行連續(xù)腎臟替代治療。（四）極重度。有條件轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護病房治療，給予血液灌流及連續(xù)腎臟替代療法清除蜂毒及炎性介質(zhì)，必要時行血漿置換，呼吸機輔助通氣等治療。（五）正確預防破傷風。胡峰蜇傷誤區(qū)誤區(qū)一：胡蜂不會主動攻擊人類胡蜂實際上在被騷擾或威脅時會表現(xiàn)出較強的攻擊性。盡管它們在非挑釁情況下通常不會主動攻擊，但在特定季節(jié)和條件下，例如食物短缺時，它們可能會變得更加具有攻擊性。誤區(qū)二：蜜蜂蜇傷比胡蜂輕微實際上，胡蜂蜇傷可能比蜜蜂蜇傷更為嚴重。胡蜂的毒液中包含多種有害物質(zhì)，包括溶血毒素、神經(jīng)毒、乙酰膽堿等，這些成分能引發(fā)嚴重的過敏反應(yīng)，甚至導致死亡。誤區(qū)三：任何人都可以自行