醫(yī)療機(jī)構(gòu)四級(jí)手術(shù)全過程管理（專家解析）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)四級(jí)手術(shù)全過程管理（專家解析）演講人2024-10-312024四級(jí)手術(shù)全過程管理概念01四級(jí)手術(shù)全過程管理的要求02四級(jí)手術(shù)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)04結(jié)語05四級(jí)手術(shù)管理培訓(xùn)與考核03目錄《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》指出：“未納入禁止類技術(shù)和限制類技術(shù)目錄的醫(yī)療技術(shù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)自身功能、任務(wù)、技術(shù)能力等自行決定開展臨床應(yīng)月，并應(yīng)當(dāng)對(duì)開展的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用實(shí)施嚴(yán)格管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄并及時(shí)調(diào)整，對(duì)手術(shù)實(shí)行分級(jí)管理”。2022年12月，國(guó)家衛(wèi)生健康委修訂的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法》指出：“手術(shù)分級(jí)管理是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)以保障手術(shù)質(zhì)量安全為目的，根據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度、難易程度、資源消耗程度和倫理風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)本機(jī)構(gòu)開展的手術(shù)進(jìn)行分級(jí)，并對(duì)不同級(jí)別手術(shù)采取相應(yīng)管理策略的過程?！彼募?jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大、資源消耗多或涉及重大倫理風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)。2023年國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)計(jì)劃(2023—2025年)》《手術(shù)質(zhì)量安全提升行動(dòng)方案(2023—2025年)》中，對(duì)開展四級(jí)手術(shù)提出了具體要求，為幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理與四級(jí)手術(shù)科學(xué)規(guī)范管理，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、保障患者安全，特對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)四級(jí)手術(shù)全過程管理進(jìn)行專家解析。四級(jí)手術(shù)全過程管理概念01四級(jí)手術(shù)全過程管理概念四級(jí)手術(shù)全過程管理是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)從手術(shù)目錄管理、患者安全管理、手術(shù)醫(yī)師管理、手術(shù)過程及質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理的全過程，應(yīng)當(dāng)包括但不限于：(四級(jí))手術(shù)目錄制定及動(dòng)態(tài)調(diào)整、手術(shù)目錄報(bào)送備案及公示、手術(shù)逐項(xiàng)授權(quán)及動(dòng)態(tài)調(diào)整、新技術(shù)管理、緊急狀態(tài)下超出手術(shù)權(quán)限開展手術(shù)管理、術(shù)前多學(xué)科討論、術(shù)后首次轉(zhuǎn)運(yùn)及病房床旁交接班、手術(shù)隨訪、個(gè)案分析、圍手術(shù)期死亡管理、手術(shù)質(zhì)量安全評(píng)估、建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案和手術(shù)分級(jí)管理督查等內(nèi)容。四級(jí)手術(shù)全過程管理的要求021四級(jí)手術(shù)管理目錄制定及動(dòng)態(tài)調(diào)整(1)將手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大、資源消耗多或涉及重大倫理風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)納入四級(jí)手術(shù)管理目錄。1)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)包括麻醉風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)主要并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、圍手術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)等；2)手術(shù)難度包括手術(shù)復(fù)雜程度、患者狀態(tài)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)者資質(zhì)要求以及手術(shù)所需人員配置、所需手術(shù)器械和裝備復(fù)雜程度等；3)資源消耗程度指手術(shù)過程中所使用的醫(yī)療資源的種類、數(shù)量與稀缺程度；4)倫理風(fēng)險(xiǎn)指人的社會(huì)倫理關(guān)系在手術(shù)影響下產(chǎn)生倫理負(fù)效應(yīng)的可能。1四級(jí)手術(shù)管理目錄制定及動(dòng)態(tài)調(diào)整(2)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展省級(jí)以上涉及手術(shù)的限制類醫(yī)療技術(shù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照四級(jí)手術(shù)進(jìn)行管理。(3)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級(jí)動(dòng)態(tài)調(diào)整制度，每個(gè)季度對(duì)開展的四級(jí)手術(shù)效果和手術(shù)、麻醉并發(fā)癥、圍手術(shù)期全因死亡等情況進(jìn)行分析，并由此動(dòng)態(tài)調(diào)整本機(jī)構(gòu)的四級(jí)手術(shù)分級(jí)管理目錄。分析結(jié)果顯示與單個(gè)手術(shù)醫(yī)師手術(shù)技能相關(guān)的，應(yīng)納入手術(shù)醫(yī)師授權(quán)管理工作范圍。2手術(shù)目錄報(bào)送備案及公示(1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級(jí)信息報(bào)告制度，向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生健康行政部門報(bào)送本機(jī)構(gòu)四級(jí)手術(shù)管理目錄信息，如有調(diào)整應(yīng)及時(shí)更新信息。(2)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級(jí)公示制度，將手術(shù)分級(jí)管理目錄納入本機(jī)構(gòu)院務(wù)公開范圍，主動(dòng)向社會(huì)公開四級(jí)手術(shù)管理目錄，建議通過醫(yī)院官網(wǎng)、公眾號(hào)平臺(tái)、醫(yī)院公共區(qū)域顯示屏等公眾可及性高的渠道進(jìn)行發(fā)布，并及時(shí)更新。3手術(shù)逐項(xiàng)授權(quán)及動(dòng)態(tài)調(diào)整(1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)授權(quán)制度，根據(jù)手術(shù)級(jí)別、專業(yè)特點(diǎn)、術(shù)者專業(yè)技術(shù)崗位和手術(shù)技術(shù)臨床應(yīng)用能力及培訓(xùn)情況綜合評(píng)估后授予術(shù)者相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限。四級(jí)手術(shù)應(yīng)當(dāng)逐項(xiàng)授予術(shù)者手術(shù)權(quán)限。手術(shù)授權(quán)原則上不得與術(shù)者職稱、職務(wù)掛鉤。對(duì)于非主執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員，其手術(shù)授權(quán)管理應(yīng)當(dāng)與本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員保持一致。(2)術(shù)者申請(qǐng)手術(shù)權(quán)限應(yīng)當(dāng)由其所在科室手術(shù)分級(jí)管理工作小組進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估合格的應(yīng)當(dāng)向醫(yī)務(wù)管理部門報(bào)告，經(jīng)醫(yī)務(wù)管理部門復(fù)核后報(bào)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)以正式文件形式予以確認(rèn)。(3)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期組織評(píng)估術(shù)者手術(shù)技術(shù)臨床應(yīng)用能力，包括手術(shù)技術(shù)能力、手術(shù)質(zhì)量安全、圍手術(shù)期管理能力、醫(yī)患溝通能力等。對(duì)于新獲得四級(jí)手術(shù)權(quán)限的術(shù)者，建議設(shè)置評(píng)估周期，重點(diǎn)評(píng)估其開展的四級(jí)手術(shù)過程、手術(shù)質(zhì)量追蹤結(jié)果等內(nèi)容。根據(jù)評(píng)估結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整手術(shù)權(quán)限，并納入個(gè)人專業(yè)技術(shù)檔案管理。建議四級(jí)手術(shù)的授權(quán)評(píng)估周期應(yīng)當(dāng)與手術(shù)質(zhì)量安全評(píng)估周期一致。4緊急狀態(tài)情況下的越權(quán)手術(shù)管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立緊急狀態(tài)下超出手術(shù)權(quán)限開展手術(shù)的管理制度，遇有急危重患者確需行急診手術(shù)以挽救生命時(shí)，如現(xiàn)場(chǎng)無相應(yīng)手術(shù)權(quán)限的術(shù)者，其他術(shù)者可超權(quán)限開展手術(shù)，同時(shí)應(yīng)向本機(jī)構(gòu)醫(yī)療管理部門(非工作時(shí)間向醫(yī)院總值班或醫(yī)療總值班)報(bào)告。醫(yī)療管理部門在接到報(bào)告后，應(yīng)立即協(xié)調(diào)具備資質(zhì)的醫(yī)師前往現(xiàn)場(chǎng)。如手術(shù)尚未結(jié)束，應(yīng)由該具備資質(zhì)的醫(yī)師接續(xù)完成手術(shù)；如手術(shù)已經(jīng)完成，則應(yīng)由其對(duì)手術(shù)情況進(jìn)行分析評(píng)估并指導(dǎo)后續(xù)治療方案。待該患者治療結(jié)束后，科室應(yīng)當(dāng)書面向醫(yī)療管理部門報(bào)告該患者搶救過程和最后診療結(jié)果。5手術(shù)類新技術(shù)臨床應(yīng)用管理(1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)技術(shù)臨床應(yīng)用論證制度。對(duì)已證明安全有效，且在本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證診療科目范圍之內(nèi)，但屬于本機(jī)構(gòu)首次開展的手術(shù)技術(shù)，應(yīng)當(dāng)組織開展手術(shù)技術(shù)能力和安全保障能力論證，通過論證的方可開展該手術(shù)技術(shù)臨床應(yīng)用。對(duì)于邀請(qǐng)外院專家開展的本機(jī)構(gòu)首例手術(shù)，需要對(duì)專家手術(shù)能力進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估、論證、授權(quán)，并重點(diǎn)關(guān)注和評(píng)估本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對(duì)該手術(shù)的圍手術(shù)期管理能力。(2)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)關(guān)注首次在本機(jī)構(gòu)開展的手術(shù)技術(shù)的規(guī)范化培訓(xùn)工作和質(zhì)量安全管理。(3)外院專家來本機(jī)構(gòu)開展的手術(shù)，若在專家所在醫(yī)院屬于四級(jí)手術(shù)的，在本機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照四級(jí)手術(shù)進(jìn)行管理。6四級(jí)手術(shù)術(shù)前多學(xué)科討論(1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立四級(jí)手術(shù)術(shù)前多學(xué)科討論制度，手術(shù)科室在每例四級(jí)手術(shù)實(shí)施前，應(yīng)當(dāng)對(duì)手術(shù)的指征、方式、預(yù)期效果、風(fēng)險(xiǎn)和處置預(yù)案等組織多學(xué)科討論，確定手術(shù)方案和圍手術(shù)期管理方案，并按規(guī)定記錄，保障手術(shù)質(zhì)量和患者安全。(2)術(shù)前多學(xué)科討論的參與科室應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的具體情況確定，包括但不限于：與診斷相關(guān)的醫(yī)技科室、涉及患者重要器官功能存在問題的臨床科室、手術(shù)范圍涉及器官的相關(guān)臨床科室，麻醉以及圍手術(shù)期管理(重癥醫(yī)學(xué)、護(hù)理、康復(fù)、心理和營(yíng)養(yǎng)等)的相關(guān)科室。重大手術(shù)審批、術(shù)后監(jiān)測(cè)方案等按要求納入，以提高手術(shù)質(zhì)量，保障患者安全。多學(xué)科討論原則上應(yīng)采取線下方式進(jìn)行，并做好相應(yīng)記錄，討論結(jié)論記入患者病歷，討論過程專冊(cè)記錄。(3)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法》第三十三條規(guī)定：“術(shù)者是指手術(shù)的主要完成人?！毙g(shù)者必須全程參加術(shù)前多學(xué)科討論，并完成術(shù)前和術(shù)后24小時(shí)內(nèi)的查房。外請(qǐng)專家應(yīng)當(dāng)遵守此規(guī)定。7四級(jí)手術(shù)圍手術(shù)期管理(1)圍手術(shù)期是指患者術(shù)前24小時(shí)至與本次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束。(2)四級(jí)手術(shù)患者在術(shù)后首次轉(zhuǎn)運(yùn)過程中應(yīng)當(dāng)由參與手術(shù)的醫(yī)師全程陪同；轉(zhuǎn)運(yùn)交接時(shí)，應(yīng)當(dāng)與接收醫(yī)師及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員面對(duì)面交接，確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全和相關(guān)信息傳遞無誤。嚴(yán)禁將四級(jí)手術(shù)術(shù)后患者交由第三方人員獨(dú)自轉(zhuǎn)運(yùn)。(3)根據(jù)《值班和交接班制度》要求，四級(jí)手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日(晚)必須完成床旁交班，交班醫(yī)師應(yīng)當(dāng)再次核查患者的手術(shù)情況和生命體征變化情況，確保在本次交班前全面了解患者的病情，口頭詳盡敘述交接班內(nèi)容以及相關(guān)的注意事項(xiàng)，并將交接班內(nèi)容及注意事項(xiàng)及時(shí)記錄到交接班記錄冊(cè)中。7四級(jí)手術(shù)圍手術(shù)期管理(4)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)圍手術(shù)期死亡病例討論管理。四級(jí)手術(shù)患者發(fā)生圍手術(shù)期死亡的，應(yīng)當(dāng)在死亡后7日內(nèi)，由醫(yī)務(wù)管理部門組織完成多學(xué)科討論，參與圍手術(shù)期死亡病例多學(xué)科討論的科室應(yīng)當(dāng)包括參加該手術(shù)術(shù)前多學(xué)科討論的所有科室和參與術(shù)后診療的所有相關(guān)科室。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將該類病例納入每季度手術(shù)質(zhì)量安全評(píng)估的重點(diǎn)內(nèi)容，并每年度對(duì)全部圍手術(shù)期死亡病例進(jìn)行匯總分析，提出持續(xù)改進(jìn)意見。8手術(shù)隨訪醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)隨訪制度，按病種特點(diǎn)和相關(guān)診療規(guī)范確定隨訪時(shí)長(zhǎng)和頻次，對(duì)四級(jí)手術(shù)術(shù)后患者，原則上隨訪不少于每年1次。9四級(jí)手術(shù)不良事件個(gè)案報(bào)告(1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善手術(shù)不良事件個(gè)案報(bào)告制度，對(duì)于四級(jí)手術(shù)發(fā)生非計(jì)劃二次手術(shù)、非預(yù)期并發(fā)癥、嚴(yán)重醫(yī)療質(zhì)量(安全)不良事件等情形的，應(yīng)當(dāng)在發(fā)生后3日內(nèi)組織全科討論，討論結(jié)果向本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)報(bào)告，同時(shí)按照不良事件管理有關(guān)規(guī)定向衛(wèi)生健康行政部門報(bào)告。(2)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)四級(jí)手術(shù)開展與管理的現(xiàn)狀，明確四級(jí)手術(shù)的嚴(yán)重醫(yī)療質(zhì)量(安全)不良事件的范圍，可包括但不限于下列情況：1)圍手術(shù)期出現(xiàn)非預(yù)期死亡以及非疾病自然過程惡化導(dǎo)致的死亡；2)術(shù)后出現(xiàn)非預(yù)期的患者重要臟器功能永久性損害或致其失代償?shù)臅簳r(shí)性損害；3)出現(xiàn)手術(shù)患者身份、部位、術(shù)式錯(cuò)誤；4)在一個(gè)評(píng)估周期內(nèi)出現(xiàn)多次同一診斷編碼的涉及重要臟器功能的并發(fā)癥。10手術(shù)質(zhì)量安全評(píng)估醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)質(zhì)量安全評(píng)估制度，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理組織定期對(duì)手術(shù)適應(yīng)征、術(shù)前討論、手術(shù)安全核查、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、非計(jì)劃二次手術(shù)率、圍手術(shù)期全因死亡率等進(jìn)行評(píng)估，四級(jí)手術(shù)應(yīng)當(dāng)每季度進(jìn)行評(píng)估，通過質(zhì)量月刊等形式定期發(fā)布并在院內(nèi)公開，并向醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)報(bào)告。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)關(guān)注屬于新技術(shù)的手術(shù)(含邀請(qǐng)外院專家來本機(jī)構(gòu)開展的首例手術(shù))的質(zhì)量安全評(píng)估。11手術(shù)分級(jí)管理督查(1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級(jí)管理督查制度，由本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理組織牽頭、醫(yī)務(wù)管理部門執(zhí)行，對(duì)各手術(shù)科室手術(shù)分級(jí)管理制度落實(shí)情況進(jìn)行定期督查，并將督查結(jié)果作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)科室及其主要負(fù)責(zé)人考核的關(guān)鍵指標(biāo)。(2)對(duì)于發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療質(zhì)量(安全)不良事件的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)暫停開展該手術(shù)，對(duì)該手術(shù)技術(shù)及術(shù)者手術(shù)技術(shù)臨床應(yīng)用能力進(jìn)行重新評(píng)估。評(píng)估結(jié)果為合格的可繼續(xù)開展；評(píng)估結(jié)果認(rèn)為術(shù)者手術(shù)技術(shù)臨床應(yīng)用能力不足的，應(yīng)當(dāng)取消該手術(shù)授權(quán)；評(píng)估結(jié)果認(rèn)為該手術(shù)技術(shù)存在重大質(zhì)量安全缺陷的，應(yīng)當(dāng)停止該手術(shù)技術(shù)臨床應(yīng)用，并立即將有關(guān)情況向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生健康行政部門報(bào)告。(3)從事該手術(shù)技術(shù)的主要術(shù)者或者關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能滿足相關(guān)技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范要求或者影響臨床應(yīng)用效果的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)停止該手術(shù)技術(shù)臨床應(yīng)用。12手術(shù)醫(yī)師專業(yè)技術(shù)檔案(1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)管理部門與人力資源管理部門應(yīng)為本機(jī)構(gòu)內(nèi)每一名手術(shù)醫(yī)師建立個(gè)人專業(yè)技術(shù)檔案，并保存手術(shù)醫(yī)師個(gè)人的資質(zhì)文件(包括但不限于：經(jīng)審核的醫(yī)師畢業(yè)證書、學(xué)位證書、執(zhí)業(yè)資質(zhì)證書、教育和培訓(xùn)證明等資料復(fù)印件)。(2)手術(shù)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)檔案中，應(yīng)記錄的內(nèi)容包括但不限于：醫(yī)師授權(quán)信息、開展手術(shù)年限、手術(shù)數(shù)量、手術(shù)效果、手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)完成情況、科室對(duì)手術(shù)醫(yī)師年度考核結(jié)果等。(3)手術(shù)醫(yī)師專業(yè)技術(shù)檔案應(yīng)至少每年更新一次，期間授權(quán)信息如有調(diào)整，應(yīng)及時(shí)更新。(4)手術(shù)醫(yī)師專業(yè)技術(shù)檔案應(yīng)由醫(yī)務(wù)管理部門與人力資源管理部門共同負(fù)責(zé)管理與使用，相關(guān)文件按照檔案管理有關(guān)要求進(jìn)行保存。四級(jí)手術(shù)管理培訓(xùn)與考核03四級(jí)手術(shù)管理培訓(xùn)與考核3.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)各?？凭唧w要求，制定本機(jī)構(gòu)四級(jí)手術(shù)培訓(xùn)管理規(guī)范并組織培訓(xùn)。3.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)手術(shù)操作基本技能制定分層分類的培訓(xùn)計(jì)劃并組織實(shí)施，尤其是授權(quán)為四級(jí)手術(shù)的術(shù)者，應(yīng)按四級(jí)手術(shù)培訓(xùn)管理規(guī)范要求完成培訓(xùn)。四級(jí)手術(shù)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)04四級(jí)手術(shù)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)4.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)四級(jí)手術(shù)管理應(yīng)實(shí)行院、科兩級(jí)負(fù)責(zé)制。由本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理組織牽頭全院四級(jí)手術(shù)管理工作，建立專檔，包括但不限于：制定調(diào)整本機(jī)構(gòu)四級(jí)手術(shù)目錄并做好報(bào)送與公開工作，組織開展四級(jí)手術(shù)定期授權(quán)工作并做好醫(yī)師授權(quán)名冊(cè)管理，制定本機(jī)構(gòu)四級(jí)手術(shù)操作規(guī)范，建立并推進(jìn)四級(jí)手術(shù)專項(xiàng)考核與激勵(lì)工作，通過四級(jí)手術(shù)質(zhì)量報(bào)表、四級(jí)手術(shù)個(gè)案臺(tái)賬(包括但不限于：非計(jì)劃二次手術(shù)、圍手術(shù)期死亡、手術(shù)并發(fā)癥、手術(shù)質(zhì)量(安全)不良事件)、四級(jí)手術(shù)專項(xiàng)督查等形式，開展四級(jí)手術(shù)質(zhì)量監(jiān)測(cè)與持續(xù)改進(jìn)等內(nèi)容。4.2各手術(shù)科室應(yīng)成立手術(shù)分級(jí)管理工作小組，原則上由科主任擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)本科室手術(shù)質(zhì)量全過程管理，建立專檔。包括但不限于：本科室四級(jí)手術(shù)目錄管理，四級(jí)手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)科內(nèi)評(píng)估與管理，落實(shí)四級(jí)手術(shù)術(shù)前討論相關(guān)要求及四級(jí)手術(shù)操作規(guī)范，四級(jí)手術(shù)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)建立四級(jí)手術(shù)報(bào)表、隨訪臺(tái)賬、個(gè)案臺(tái)賬(包括但不限于：非計(jì)劃二次手術(shù)、圍手術(shù)期死亡、手術(shù)并發(fā)癥、手術(shù)質(zhì)量(安全)不良事件)并納入科室質(zhì)控臺(tái)賬統(tǒng)一管理與備查、定期開展科室培訓(xùn)與考核等內(nèi)容。4.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)充分利用信息化手段加強(qiáng)手術(shù)分級(jí)管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面的手術(shù)分級(jí)管理信息化模塊包括但不限于：(四級(jí))手術(shù)管理目錄數(shù)據(jù)庫、(四級(jí))手術(shù)資質(zhì)授權(quán)人員數(shù)據(jù)庫、手術(shù)檔案、手術(shù)相關(guān)質(zhì)量(安全)不良事件數(shù)據(jù)庫以及手術(shù)審核、論證管理模塊等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)四級(jí)手術(shù)管理目錄、手術(shù)授權(quán)及動(dòng)態(tài)調(diào)整情況，及時(shí)做好信息系統(tǒng)及醫(yī)務(wù)管理平臺(tái)等系統(tǒng)調(diào)整，重點(diǎn)對(duì)四級(jí)手術(shù)管理目錄范圍、術(shù)者逐項(xiàng)權(quán)限、手術(shù)申請(qǐng)流程、培訓(xùn)考核等相關(guān)環(huán)節(jié)進(jìn)行把控，對(duì)越權(quán)手術(shù)、醫(yī)療質(zhì)量(安全)不良事件、四級(jí)手術(shù)質(zhì)量指標(biāo)等進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測(cè)，結(jié)合信息化手