論劍中醫(yī)第6期-閉經(jīng)之證

論劍中醫(yī)第6期~閉經(jīng)之證論劍中醫(yī)第6期弘醫(yī)公益事業(yè)2020-03-11導(dǎo)讀很多中醫(yī)在治療常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病上有很好的經(jīng)驗(yàn)，只是這些經(jīng)驗(yàn)缺乏交流，不能被更多的人了解并掌握應(yīng)用。文章以一批中醫(yī)人士討論的形式，亮出各自的治病高招。他們有戰(zhàn)斗在臨床一線(xiàn)的中醫(yī)，也有從事基礎(chǔ)研究的科研人員，還有在校的中醫(yī)學(xué)子。討論沒(méi)有官話(huà)套話(huà)，大家也不圖虛名，圖的只是交流一些貨真價(jià)實(shí)的臨床經(jīng)驗(yàn)和心得體會(huì)，通過(guò)交流，相互提高臨床技能。在討論過(guò)程中各路高手積極亮劍，踴躍發(fā)言，期間有不少真知灼見(jiàn)。同時(shí)也歡迎大家積極討論，可在下方留言。整理者：楊夢(mèng)啟臨床上經(jīng)常遇到女性患者月經(jīng)數(shù)月甚至數(shù)年不來(lái)，形成閉經(jīng)之證。檢查激素水平，很多患者無(wú)明顯異常，有異常的患者，采用激素治療，效果也很一般。中醫(yī)治療此病，還是很有優(yōu)勢(shì)的，歡迎大家積極參與討論，一同交流此病的治療心得。sjtusjtu：發(fā)育正常的女子，一般在14歲左右出現(xiàn)月經(jīng)初潮，若超過(guò)18歲月經(jīng)初潮未至，或經(jīng)行后非妊娠、哺乳、絕經(jīng)期而停經(jīng)三個(gè)月以上者，稱(chēng)閉經(jīng)。西醫(yī)學(xué)稱(chēng)前者為原發(fā)性閉經(jīng)，后者為繼發(fā)性閉經(jīng)。中醫(yī)學(xué)又稱(chēng)之為閉經(jīng)癥。中醫(yī)認(rèn)為閉經(jīng)有虛實(shí)兩種，虛者多為陰血不足，甚至枯竭，無(wú)血可下。實(shí)者多為實(shí)邪阻隔，脈道不通，經(jīng)血不行。桃花源：先糾正概念：月經(jīng)要停止6個(gè)月以上叫閉經(jīng)，延期6個(gè)月之內(nèi)的屬月經(jīng)后期，呵呵。不過(guò)不管時(shí)間長(zhǎng)短，關(guān)鍵是辨證論治，看書(shū)感覺(jué)很好，可是一到臨床就感覺(jué)典型的真是太少了，很多都無(wú)證可辨，或許是還沒(méi)有掌握技巧，繼續(xù)努力。suannai78：閉經(jīng)有血枯閉者，有血瘀閉者，有情志被郁，肝失疏泄而突閉者，病情虛實(shí)夾雜，治療上行氣活血化瘀貫穿始終。任之堂主人：大家分析得很好，虛實(shí)兩端，脈絡(luò)分明，但有一個(gè)問(wèn)題不知大伙如何考慮的：為什么虛？實(shí)證好理解，有形之邪阻滯，無(wú)形之氣郁結(jié)，導(dǎo)致停滯而不通，分清病邪性質(zhì)，針對(duì)用藥即可。虛證呢？虛則補(bǔ)之？患者是因?yàn)樯钐睿瑺I(yíng)養(yǎng)不夠?qū)е碌奶撟C，還是因?yàn)橄倪^(guò)度導(dǎo)致的虛證？臨床上很多女性患者，生活水平并不差，也沒(méi)有過(guò)勞的情況，那么虛證從何處而來(lái)？這里面存在一個(gè)“因?qū)嵵绿?，五臟失調(diào)”的問(wèn)題，也就是臟腑功能失調(diào)（或肝郁，或肺亢，或脾滯），臟腑之間相互資生障礙，沖任氣血不足，而形成虛證，導(dǎo)致閉經(jīng)。wyhongfe2010：月經(jīng)病的治療原則：主要是調(diào)節(jié)腎-天癸-沖任-胞宮生理軸的平衡。相當(dāng)于西醫(yī)維持下丘腦-垂體-卵巢-子宮軸的各個(gè)環(huán)節(jié)功能平衡協(xié)調(diào)（中醫(yī)治月經(jīng)病是在排除了先天性發(fā)育異常的基礎(chǔ)上，治療功能性失調(diào)之閉經(jīng)）。閉經(jīng)不外乎虛實(shí)兩大類(lèi)。虛者：腎虛，脾虛，氣血虛—精血不足，沖任空虛；實(shí)者：氣滯、血瘀、寒凝、痰阻—沖任受阻，經(jīng)血不得下?？偟膩?lái)說(shuō)，是沖任失養(yǎng)。但臨床見(jiàn)到的病人，往往是虛實(shí)夾雜。治療閉經(jīng)一般以調(diào)為主，養(yǎng)血為先，理氣為要，兼以活血。調(diào)者，調(diào)沖任也。患者停經(jīng)數(shù)月，可見(jiàn)病之日久，所以治療上不能急切圖功，妄事攻伐。1.腎虛，肝腎不足補(bǔ)肝腎，益精血，摻血肉有情之品。六味地黃系列方加四物湯加河車(chē)大造丸9g。2.脾虛，痰濕阻滯健脾理氣，燥濕化痰，活血調(diào)經(jīng)。八珍湯加蒼附導(dǎo)痰湯加減。3.氣血兩虛益氣養(yǎng)血，調(diào)理沖任。歸脾湯（或人參養(yǎng)榮湯）加四物湯加紫河車(chē)、鹿角膠、鹿茸。4.氣滯血瘀活血祛瘀，疏肝理氣。血府逐瘀湯（或膈下逐瘀湯）加制香附、益母草。5.沖任虛寒，寒凝血瘀溫經(jīng)散寒，行氣化瘀。大溫經(jīng)湯加川芎、制香附。若閉經(jīng)合并帶下病，可在上面辨證施方的基礎(chǔ)上加桂枝茯苓丸。閉經(jīng)與不孕癥很大程度上有重復(fù)，對(duì)于閉經(jīng)日久失治，先天性閉經(jīng)等可用中藥人工周期療法來(lái)調(diào)節(jié)腎-天癸-沖任-胞宮生理軸，使之協(xié)調(diào)平衡，則經(jīng)閉自除。任之堂主人：閉經(jīng)治療，分虛實(shí)兩端，以此立法，確有其效。本人治療過(guò)不少閉經(jīng)患者，總結(jié)出一個(gè)相對(duì)有效的思路：月經(jīng)其實(shí)就是子宮內(nèi)膜的脫落，對(duì)于閉經(jīng)的患者，建議先做一個(gè)B超，觀察一下子宮內(nèi)膜的厚度，檢查結(jié)果可見(jiàn)兩種情況：第一，內(nèi)膜厚度在3～5mm；另一種情況，內(nèi)膜厚度在8mm以上。如果屬前者，則不宜采用破血的藥物，這樣即使勉強(qiáng)月經(jīng)來(lái)臨，也容易損傷正氣，治療原則以調(diào)理脾腎和補(bǔ)養(yǎng)氣血為主，促進(jìn)子宮內(nèi)膜的增厚，處方以八珍湯加五子衍宗丸加減，同時(shí)針對(duì)因?qū)嵵绿?，配以養(yǎng)血活血的藥物，如雞血藤等。待氣血充足，內(nèi)膜增厚，自然水到渠成。月經(jīng)來(lái)后，于月經(jīng)第五天開(kāi)始服用烏雞白鳳丸，連用十天后停藥，第二十五天開(kāi)始服用逍遙丸，服用至月經(jīng)來(lái)臨，此為一周期。下月依舊如此，連續(xù)三個(gè)療程。如果內(nèi)膜厚度在8mm以上，則可以采用破血的藥物，促進(jìn)瘀血的排出，此類(lèi)患者的脈象右手多有上越之勢(shì)，即氣血不下行，治療時(shí)以“桂枝茯苓丸”合“逍遙散”為基礎(chǔ)方，配以三棱、莪術(shù)、川牛膝等，其中川牛膝引血下行，量要大，我習(xí)慣用30g左右；體質(zhì)偏胖者佐以化痰散結(jié)之品；子宮偏寒者佐以暖宮散寒之品，如紫石英。這類(lèi)患者見(jiàn)效很快，一般三到五劑就可以來(lái)月經(jīng)，后期以調(diào)理肺腎為主，肺不生腎，則永遠(yuǎn)難以好徹底。yangmengqi：同意堂主所言。虛者多為脾胃虛弱，氣血生化不足，或者是長(zhǎng)期夜生活過(guò)多導(dǎo)致陰虛血燥，或者是性腺和性激素水平等問(wèn)題引起，一般歸入先天不足的范疇（這種感覺(jué)比較難治，特別是如果錯(cuò)過(guò)了發(fā)育年齡），導(dǎo)致血?？仗?，無(wú)血可下，如堂主所說(shuō)內(nèi)膜厚度不夠，治療上可以選歸脾湯重加山萸肉，當(dāng)然應(yīng)該注意補(bǔ)而不滯，補(bǔ)中有行，待血海充盈的時(shí)候就可以攻逐之法下之，可以選血府逐瘀湯重用川牛膝。實(shí)者治療起來(lái)相對(duì)比較簡(jiǎn)單點(diǎn)，往往可見(jiàn)先是月經(jīng)量過(guò)少，推遲，然后慢慢就閉經(jīng)了。這類(lèi)患者發(fā)育良好，第二性征明顯，既往有生育或者墮胎等，氣滯血瘀的可見(jiàn)月經(jīng)量一開(kāi)始是偏少而有血塊，色黑，有的患者可見(jiàn)體胖，但是舌體不大，苔也不膩滑，和形體反差很大，舌質(zhì)暗，有瘀斑等，月經(jīng)來(lái)的時(shí)候少腹疼痛，雙乳刺痛等很多癥狀大家不說(shuō)自明，脈象一般有澀感還偏沉，方還是選血府逐瘀湯重用川牛膝。痰濕阻滯的往往可見(jiàn)形體肥胖，納食不佳，有時(shí)候有惡心嘔吐，舌苔白膩，白帶多，一般也是先經(jīng)量少然后慢慢閉經(jīng)，身體倦怠乏力，脈沉，選方可以用蒼附導(dǎo)痰湯和香丹四物湯加減?；被h香：我談?wù)勛约旱囊稽c(diǎn)體會(huì)與大家分享：1.痰濕阻滯而見(jiàn)有形體肥胖者，用蒼附導(dǎo)痰丸，理雖通，但臨床未必見(jiàn)效，用之無(wú)不可，但需加肉桂、干姜之類(lèi)，道理不言而喻了。2.脾胃虛弱造成的閉經(jīng)，多為漸進(jìn)性，逐漸加重，發(fā)病多可找到誘因，比如勞累。治療上，個(gè)人比較喜歡用黃芪，且重用至90g以上，配以當(dāng)歸，以益氣生血。3.有肝郁氣滯者，多可以逍遙散或者丹梔逍遙散獲效。4.先天腎氣不足者，我個(gè)人多以補(bǔ)腎填精之法，龜板、鹿角霜、鹿角膠、熟地、當(dāng)歸等多用之。切記此類(lèi)藥物多滋膩，應(yīng)配以白蔻仁、砂仁、陳皮、白術(shù)等醒脾、健脾之味。無(wú)論精血，還是陰液，均出自于氣，個(gè)人更喜歡配以黨參、黃芪之類(lèi)，少佐以仙靈脾等溫陽(yáng)之品。最后我要談的是：經(jīng)血之下，貴在氣血流通，氣行則血行，故用藥上理氣之品多用之，只是氣虛者宜慎，因理氣藥物多傷氣。wangjo731：看了上面的同仁經(jīng)驗(yàn)，收獲很多。讀書(shū)期間導(dǎo)師病人中閉經(jīng)的倒也很多，現(xiàn)在自己手上也有兩個(gè)，治療效果也還可以。我導(dǎo)師推崇張錫純，治療閉經(jīng)常規(guī)套路：雖說(shuō)辨證有虛實(shí)，但虛證導(dǎo)致的閉經(jīng)少，實(shí)證多，尤其以血瘀多見(jiàn)，經(jīng)前2周服張錫純理沖湯，月經(jīng)來(lái)潮，停方，改補(bǔ)中益氣湯善后。suannai78：我介紹張錫純治療閉經(jīng)的一個(gè)經(jīng)驗(yàn)：女子至期，月信不來(lái)，用山楂兩許煎湯，沖化紅蔗糖七八錢(qián)服之即通，此方屢試屢效。若月信數(shù)月不通者，多服幾次亦通下。jinsir：各位同道！有沒(méi)有跟卵巢早衰打過(guò)交道的？那才是真正的閉經(jīng)，也就是傅青主說(shuō)的年未老而經(jīng)先斷。我曾經(jīng)治愈一例，用二陽(yáng)之病發(fā)心脾思路；最近又遇一例，原來(lái)的思路行不通了！卻用大劑溫陽(yáng)補(bǔ)土為主的方子見(jiàn)效。任之堂主人：金先生道出閉經(jīng)深意，贊一個(gè)！卵巢早衰導(dǎo)致閉經(jīng)的確很難搞定，對(duì)于這樣的病人，我一般從調(diào)理肝脾腎三臟入手，配合血肉有情之品（一般用“烏雞”），采用丸劑的形式，效果還行，就是療程較長(zhǎng)。978679519：關(guān)于閉經(jīng)，大家討論得已經(jīng)比較深入了，我要補(bǔ)充的是，除了B超以外，還要檢查是否有孕，這是必需的診斷依據(jù)。關(guān)于閉經(jīng)，我的治療經(jīng)驗(yàn)是無(wú)論哪類(lèi)證型閉經(jīng)，都要加用活血祛瘀藥，輕劑用益母草、劉寄奴、生山楂，中劑用桃仁、紅花，重劑則用三棱、莪術(shù)，甚則再加蟲(chóng)類(lèi)祛瘀藥，首選為地鱉蟲(chóng)。再補(bǔ)充一句，用活血藥通經(jīng)，應(yīng)該是原發(fā)性閉經(jīng)才用，如果是繼發(fā)性閉經(jīng)，治療原發(fā)病就行了。一般情況是病愈經(jīng)自通。巍子先生醫(yī)案：患者，30歲，口服緊急避孕藥，月經(jīng)4個(gè)月未至，舌脈如常，夜夢(mèng)多，大便時(shí)干結(jié)。遣方如下：蘇木8g，紅花8g，桂枝8g，益母草10g，阿膠10g，當(dāng)歸10g，白芍10g，熟地10g，川芎8g，桃仁10g，枳實(shí)30g，川牛膝30g，柴胡8g，香附10g，桑寄生30g。7劑，水煎服，日一劑?；颊叻?劑后，因感冒中斷服藥。3天后繼續(xù)服用剩下4劑，服完后第三天月經(jīng)即至。月經(jīng)第四天上午來(lái)復(fù)診，訴量較少，色正常，無(wú)血塊，無(wú)腹痛，夜寐佳，大便正常。原方繼進(jìn)6劑。xinjun醫(yī)案：邢某，女，20歲，2005年2月6日初診。經(jīng)閉不行二年余。月經(jīng)不至二年余，形胖乏力，白帶量多，色黃，大便稍干，小溲利，手足發(fā)涼，脈沉濡滑，舌淡苔少。已用激素治療一年，經(jīng)水未調(diào)，反致患者身體肥胖，自卑明顯。B超：子宮偏小。證屬：腎虛夾痰。方藥：生地，山藥，菟絲子，仙茅，仙靈脾，巴戟天，枸杞，半夏，枳實(shí)，遠(yuǎn)志，蒼術(shù)，當(dāng)歸，川芎，懷牛膝，桂枝。并停西藥。2月22日：月經(jīng)行僅一天，量極少，伴乏力嗜睡，大便日一行，小溲可，脈沉濡弱，舌淡苔薄少，脾腎兩虛，夾痰內(nèi)阻，于上方加生黃芪。3月12日：二便正常，飲食可，上方加附子。4月18日：乏力好轉(zhuǎn)，嗜睡，手足冷，大便可，體重不減，白帶不多，減桂枝，加肉桂、肉蓯蓉、韭子，間斷服藥至7月16日，月經(jīng)第二次行，量仍極少，與補(bǔ)腎化痰活血法。方藥：桂枝，茯苓，丹皮，赤芍，白芍，當(dāng)歸，海藻，半夏，鹿角膠，韭子，益母草，生地，夏枯草，香附，穿山甲。10月11日：月經(jīng)第三次行，行三天，量中。2006年月經(jīng)僅行二次，量中，仍以2005年7月16日方加減，所加藥物為夏枯草、桃仁、枸杞、女貞子、旱蓮草。2007年5月6日月經(jīng)行，量中，行四天。6月12日經(jīng)行，行五天，量中。10月30日，12月24日，2008年1月26日，月經(jīng)行三次，量中。2008年2月18日：彩超：子宮附件（-）。且患者已出落成一苗條淑女，與以前肥胖樣貌判若兩人。2008年月經(jīng)情況，1月26日，2月25日，4月9日，5月10日，6月15日，7月20日，8月29日，量中。2010年5月訪(fǎng)其母，該患者就讀北京某高校研究生，月經(jīng)每月行，量中。論病分陰陽(yáng)，陰陽(yáng)不分，則治病如同盲人摸象，執(zhí)其片語(yǔ)，當(dāng)做準(zhǔn)繩，自然療效不佳，時(shí)好時(shí)壞。閉經(jīng)之陰陽(yáng)，落到實(shí)處，乃虛實(shí)二端，分清虛實(shí)，則不犯虛