輸液安全與輸液工具的選擇

靜脈用藥安全管理

商洛市中心醫(yī)院護(hù)理部主要內(nèi)容★★★★

★靜脈治療現(xiàn)狀靜脈治療理念更新靜脈治療評(píng)估輸液工具的選擇安全靜脈給藥，教育管理先行一、靜脈治療現(xiàn)狀國內(nèi)外靜脈治療現(xiàn)狀輸液量中國國際人均輸液量8瓶2.5-3.3瓶門診輸液率30%<10%住院部輸液率80-90%45%我國靜脈輸液治療現(xiàn)狀

中國2013

104億瓶輸液?

中國與國際輸液量對比中國發(fā)改委，2013我國靜脈輸液治療現(xiàn)狀

臨床護(hù)士每天要進(jìn)行大量的靜脈輸液工作我國80%-90%住院患者接受輸液治療

我國每人每年靜脈輸注8瓶液體

85%護(hù)士>75%工作時(shí)間用于輸液操作許實(shí)燕等，Journal

of

Nursing

Science

,

20112019年5月本院調(diào)查現(xiàn)狀人數(shù)穿刺部位手背靜脈上肢前臂尺橈靜脈足背靜脈下肢內(nèi)踝大隱靜脈頭皮靜脈162人1311112630113占比81%69%16%18%6%2%并發(fā)癥導(dǎo)管堵塞靜脈炎皮下血腫靜脈血栓發(fā)生頻率116652110占比72%40%13%6%身邊常見的靜脈治療有何不妥嗎？新的醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）規(guī)定：局部注射造成組織壞死、成人大于體表面積2%，兒童大于體表面積5%，屬于四級(jí)醫(yī)療事故案例—榆林星元醫(yī)院留置針事件病人，女，76歲。咳嗽、憋氣及發(fā)熱2個(gè)月入院。初步診斷為慢性支氣管炎并發(fā)感染，肺心病及肺氣腫。入院后由護(hù)士甲為其靜脈輸液。甲在患者右臂肘上3厘米處扎上止血帶，當(dāng)完成靜脈穿刺固定針頭后，由于病人的衣袖滑下來將止血帶蓋住，所以忘記解下止血帶。隨后甲要去給自己的孩子喂奶，交護(hù)士乙繼續(xù)完成醫(yī)囑。乙先靜脈推注藥液，然后接上輸液管進(jìn)行補(bǔ)液。在輸液過程中，病人多次提出“手臂疼及滴速太慢”等，乙認(rèn)為疼痛是由于四環(huán)素刺激靜脈所致，并且解釋說：“因?yàn)椴∏榈脑?，靜脈點(diǎn)滴的速度不宜過快”。經(jīng)過6個(gè)小時(shí)，輸完了500毫升液體，由護(hù)士丙取下輸液針頭，發(fā)現(xiàn)局部輕度腫脹，以為是少量液體外滲所致，未予處理。靜脈穿刺9個(gè)半小時(shí)后，因病人局部疼痛而做熱敷時(shí)，家屬才發(fā)現(xiàn)止血帶還扎著，于是立即解下來并報(bào)告護(hù)士乙，乙查看后囑繼續(xù)熱敷，但并未報(bào)告醫(yī)生。

止血帶松解后4個(gè)小時(shí)，護(hù)士乙發(fā)現(xiàn)病人右前臂掌側(cè)有2*2厘米水泡兩個(gè)，誤認(rèn)為是熱敷引起的燙傷，仍未報(bào)告和處理。又過了6個(gè)小時(shí)，右前臂高度腫脹，水泡增多而且手背發(fā)紫，護(hù)士乙才向醫(yī)生和院長報(bào)告。院長組織會(huì)診決定轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，因未聯(lián)系到救護(hù)車暫行對癥處理。兩天后，病人右前臂遠(yuǎn)端2/3已呈紫色，只好乘拖拉機(jī)送往上級(jí)醫(yī)院。為等待家屬意見，轉(zhuǎn)院后第三天才行右上臂中下1/3截肢術(shù)。術(shù)后傷口愈合良好。但因病人年老體弱加上中毒感染引起心、腎功能衰竭，于術(shù)后一周死亡。處理結(jié)果經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)鑒定，結(jié)論為一級(jí)醫(yī)療責(zé)任事故。

（1）護(hù)士甲給予行政降職處分；（2）護(hù)士乙給予行政記過處分；（3）院長給予行政警告處分；（4）將本次事故通報(bào)本地區(qū)各縣醫(yī)院；（5）免去病人全部住院費(fèi)，并給家屬一次性補(bǔ)償5000元。二、靜脈治療理念的更新主動(dòng)靜脈治療靜脈治療新理念

被動(dòng)靜脈治療被動(dòng)靜脈治療在靜脈治療是完成任務(wù)性質(zhì)的，習(xí)慣性的器材使用，不對病人做全面、準(zhǔn)確性的評(píng)估，病人從使用外周通路器材開始靜脈治療，結(jié)果引發(fā)并發(fā)癥，最終喪失外周穿刺機(jī)會(huì)，影響治療效果。靜脈選擇:由遠(yuǎn)到近、由細(xì)到粗穿刺部位考慮不多：下肢、關(guān)節(jié)器材選擇：主要由病人或家屬選擇頭皮鋼針或套管針外周靜脈損傷，被迫使用急性期cvc被動(dòng)靜脈治療接診病人不做關(guān)于病人及血管通道器材的評(píng)估使用傳統(tǒng)外周靜脈治療頻繁更換外周靜脈治療器材外周靜脈損傷：靜脈炎、化療藥物滲漏導(dǎo)致周圍組織炎癥、壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥頻繁更換血管通道器材，既增加病人痛苦又加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)可能喪失外周靜脈穿刺機(jī)會(huì)給藥可能被延誤治療可能被中斷需要再用中心靜脈輸液器材完成繼續(xù)的治療最終被動(dòng)靜脈治療惡帶來的結(jié)果靜脈治療新理念

治療還要繼續(xù)-----保護(hù)血管預(yù)防靜脈損害靜脈治療新理念---主動(dòng)靜脈治療接診病人護(hù)理評(píng)估選擇合適的靜脈輸液工具完成全部靜脈治療，并發(fā)癥降到最低三、靜脈治療評(píng)估指南、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范指導(dǎo)我們正確做事：1.美國CDCCRBSI指南2.美國INS輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)3.中華護(hù)理學(xué)會(huì)“輸液治療護(hù)理實(shí)踐”4.靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范5.西部護(hù)理聯(lián)盟SOP1.

美國CDC

CRBSI指南

提供基于循證的推薦基于現(xiàn)有的科學(xué)數(shù)據(jù)，理論原理，可適用性以及經(jīng)濟(jì)效果做出的分類

IA:

設(shè)計(jì)良好的臨床實(shí)驗(yàn)研究或者流行病學(xué)調(diào)查所強(qiáng)烈支持推薦IB:設(shè)計(jì)良好的臨床實(shí)驗(yàn)研究或者流行病學(xué)調(diào)查或者可接受的實(shí)踐方法所強(qiáng)烈支持推薦IC:

根據(jù)國家或者聯(lián)邦的法規(guī)，規(guī)范或標(biāo)準(zhǔn)所要求II:

建議性的臨床研究、流行病學(xué)研究或理論原理所推薦實(shí)施待定:

證據(jù)不足或者未達(dá)成一致2.美國INS輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)2016年最新修訂版本（第七版）

以循證為基礎(chǔ)，更新輸液理念

更具實(shí)際操作指導(dǎo)意義

以最新臨床研究為依據(jù)的操作指南3.中華護(hù)理學(xué)會(huì)“輸液治療護(hù)理實(shí)踐”

中華護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈輸液護(hù)理專業(yè)委員會(huì)組織編寫2009年10月出版基于背景、證據(jù)、推薦意見、參考文獻(xiàn)編寫主要內(nèi)容

輸液治療護(hù)理緒論輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南輸液治療操作實(shí)施細(xì)則附錄4.國家衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)“靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范”

規(guī)范護(hù)理人員技術(shù)操作提高靜脈治療護(hù)理質(zhì)量減少患者并發(fā)癥，保障患者安全，提高患者滿意度減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)法律糾紛

全國統(tǒng)一

具體化

專業(yè)化靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范

5.西部護(hù)理聯(lián)盟靜脈治療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)操作程序本土化規(guī)范化科學(xué)化國際化

細(xì)化行標(biāo)圖文并茂可操作性強(qiáng)2016年美國INS輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)2018-03-31發(fā)布5.《西部護(hù)理聯(lián)盟靜脈治療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)操作程序》靜脈治療總則外周靜脈留置針標(biāo)準(zhǔn)流程PICC

置入及維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程CVC

維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程PORT

維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程并發(fā)癥的預(yù)防及處理職業(yè)防護(hù)1234567患者

病情文化程度經(jīng)濟(jì)狀況當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件靜脈評(píng)估治療需要護(hù)理人員醫(yī)生患者家屬文化程度、對患者的支持度病人的評(píng)估是十分嚴(yán)格而且至關(guān)重要

靜脈治療護(hù)理評(píng)估醫(yī)療診斷、出凝血功能、既往史、穿刺部位、皮膚情況四、輸液工具選擇輸液工具靜脈輸液每個(gè)步驟對實(shí)現(xiàn)最佳實(shí)踐都非常重要BD

DecisIV?

靜療管理魚骨圖

輸液目的輸液療程輸液速度藥液性質(zhì)－pH值－滲透壓治療方案的評(píng)估

皮膚狀況穿刺部位的選擇靜脈能見度靜脈彈性靜脈瓣靜脈直徑、長短穿刺難易毒穿刺部位的評(píng)估

病程年齡、性別病人活動(dòng)狀況病人配合程度皮膚狀況穿刺部位教育病人情況的評(píng)估

合理選擇工具類型穿刺導(dǎo)管材料的選擇穿刺導(dǎo)管型號(hào)的選擇風(fēng)險(xiǎn)管理穿刺工具的選擇

普通醫(yī)護(hù)人員專業(yè)靜脈輸液護(hù)士

IVTeam執(zhí)行穿刺者

止血帶的應(yīng)用持針方法穿刺角度繃皮穿刺送套管的方法無菌術(shù)輸液工具的應(yīng)用

無菌意識(shí)正確消毒方法消毒劑的特性局部麻醉的應(yīng)用穿刺部位的準(zhǔn)備

敷料的應(yīng)用正確的固定方法沖管、封管技術(shù)留置時(shí)間記錄與數(shù)據(jù)收集感染控制監(jiān)測評(píng)估

護(hù)理、維持及管理1、程序化操作2、減少穿刺次數(shù)3、減少并發(fā)癥4、減少病人費(fèi)用5、提高病人滿意度6、減少勞動(dòng)強(qiáng)度7、減少針刺傷輸液治療的最佳實(shí)踐靜脈輸液工具的選擇選擇工具的三方面標(biāo)準(zhǔn)治療因素藥物的特性治療的時(shí)間器材因素考慮最小及潛在并發(fā)癥價(jià)格維護(hù)病人因素血管條件生活質(zhì)量病人自己的意愿病情允許職業(yè)靜脈輸液工具的選擇---治療因素藥物化學(xué)特性滲透壓PH值輸注時(shí)間直接毒性作用化療藥物無選擇性，殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，對正常組織細(xì)胞也具有一定損傷，從而影響血管內(nèi)皮細(xì)胞的代謝及功能，最終導(dǎo)致靜脈的損傷強(qiáng)刺激性藥物在很短時(shí)間內(nèi)大量快速進(jìn)入血管內(nèi)，一旦超過血管本身的緩沖應(yīng)急能力或在血管受損處堆積，就會(huì)引起血管內(nèi)膜受累。輸注的靜脈發(fā)生痙攣，血管壁缺血缺氧、通透性增加，都能使細(xì)胞毒藥物發(fā)生滲漏.化療藥物對血管刺激性大，可導(dǎo)致化學(xué)性靜脈炎和靜脈周圍炎藥物外泄，造成組織損傷壞死藥物化學(xué)特性常見的刺激性及發(fā)皰劑能引起注射部位或沿靜脈區(qū)域的炎性反應(yīng)刺痛腫脹或靜脈炎的稱為刺激性藥物嚴(yán)重的持續(xù)性組織損傷和壞死的又稱為發(fā)皰劑常見的刺激性藥物常見的發(fā)皰性藥物青霉素頭孢菌素二性霉素B阿昔洛韋甘昔洛韋苯丙巴比妥二氮卓平（安定）鉀制劑抗腫瘤藥物長春堿長春新堿鹽酸阿霉素其它腸外輸注藥物鈣制劑顯影劑鉀制劑多巴胺硝化鈉制劑10，20，50%的葡萄糖制劑靜脈輸液工具的選擇低滲等滲高滲滲透壓正常血漿滲透壓280-320mmol/L

甘露醇1098TPN700-14003%Nacl103050%GS2526VCR6105-Fu6500.9%Nacl308常見藥物的滲透壓低于4.5或高于9.0引起靜脈內(nèi)膜損傷需要血液稀釋藥物pH值對靜脈的影響常見藥物的pH值A(chǔ)mpicillin（氨芐青霉素）10.0Cipro（環(huán)丙沙星） 3.3-4.6Dobutamine（多巴酚丁胺） 2.5Dopamine（多巴胺） 2.5-4.5

Potassium（鉀） 4.0 Vancomycin（萬古霉素）2.5-4.50.9%Nacl4.5-7Acyclovir（無環(huán)鳥苷，pH11）

手背及前臂靜脈≤95ml/分肘部及上臂靜脈100-300ml/分鎖骨下靜脈1-1.5l/分上腔靜脈2-2.5L/分血流量的影響治療時(shí)間套管針中線導(dǎo)管PICC中線導(dǎo)管急性期CVCPICCPICC隧道型CVCPICC隧道型CVC輸液港>6個(gè)月4周—6個(gè)月3天—4周48-72小時(shí)選擇正確的輸液工具建議選擇中心靜脈輸注

藥物PH值＜5或＞9藥物的滲透壓＞500omOSM/L藥物對血管內(nèi)膜有損傷性藥物一旦發(fā)生外漏對組織有損傷性選擇合適的靜脈輸液工具？？？1.主要評(píng)估以下方面：皮膚狀況、部位的選擇、靜脈能見度及彈性、是否有靜脈瓣、靜脈長度及粗細(xì)、穿刺難易度。2.適宜穿刺的部位3.避免穿刺或不宜穿刺的部位：A、關(guān)節(jié)部位。B、靜脈已硬化的部位。C、已損傷的部位。D、有并發(fā)癥的區(qū)域如出現(xiàn)靜脈炎、感染、滲漏、血腫等。E、靜脈曲張影響循環(huán)、阻塞或血循環(huán)不佳的部位。F、禁忌穿刺部位的遠(yuǎn)端或附近區(qū)域的靜脈。G、不應(yīng)在同一肢體反復(fù)穿刺。H、患側(cè)肢體及手術(shù)同側(cè)肢體或受限制的部位。I、下肢末端。J、接受放射治療的部位。穿刺前認(rèn)真選擇靜脈是提高一針穿刺成功率和靜脈治療預(yù)后良好的成功起點(diǎn)。穿刺部位的評(píng)估靜脈穿刺過程中由于不成功而反復(fù)穿刺、回拉極易造成污染或靜脈炎，在穿刺不成功時(shí)應(yīng)更換針頭，否則可直接把針頭滯留的微粒帶入靜脈，給病人造成痛苦，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。提高穿刺成功率妥善固定

標(biāo)準(zhǔn)6.6.6

輸液附加裝置宜選用螺旋接口，常規(guī)排氣后與輸液裝置緊密連接。

INS

標(biāo)準(zhǔn)

34

34.1連接在血管通道裝置接口處或通路裝置上的無針輸液接頭應(yīng)使用螺口連接，以保證連接的安全。34.4無針接頭只能與無菌裝置連接。減少輸液治療并發(fā)癥

輸液連接：選擇無針輸液接頭

標(biāo)準(zhǔn)6.5.1.1

經(jīng)PVC輸注藥物前宜通過輸入生理鹽水確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)；經(jīng)PICC、CVC、PORT輸注藥物前宜通過回抽血液來確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)。

標(biāo)準(zhǔn)6.5.1.3

給藥前后或者使用兩種不同藥物之前宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，如果遇到阻力或者抽吸無回血，應(yīng)進(jìn)一步確定導(dǎo)管的通暢性，不應(yīng)強(qiáng)行沖洗導(dǎo)管

。

標(biāo)準(zhǔn)

6.5.1.4

輸液完畢應(yīng)用導(dǎo)管容積加延長管容積2倍的生理鹽水或肝素鹽水正壓封管。規(guī)范的靜脈導(dǎo)管維護(hù)

PICC，CVC，PORT的沖管和封管應(yīng)使用10ml以上注射器或者一次性專用沖洗裝置

INS標(biāo)準(zhǔn)

S52

一次性使用裝置，包括單劑量小瓶和預(yù)充式?jīng)_洗器是沖管和封管的首選

掌握各種輸液工具的使用方法

標(biāo)準(zhǔn)6.5.1.2

2011

CDC指南（CDC---美國疾病控制與預(yù)防中心）強(qiáng)烈鼓勵(lì)使用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器2011版腫瘤門診患者靜脈治療指南，要求使用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器

人員管理及培訓(xùn)建立專業(yè)化靜脈輸液護(hù)理隊(duì)伍（IV

Team）1.靜脈輸液治療2.控制并發(fā)癥，并且進(jìn)行有效預(yù)防、處理3.員工初級(jí)/進(jìn)階培訓(xùn)4.新員工培訓(xùn)靜脈輸液護(hù)理隊(duì)伍IVTeam

在美國醫(yī)院內(nèi)有一組專門從事靜脈輸液護(hù)理的人員，他們負(fù)責(zé)醫(yī)院的靜脈輸液治療IV

Team的使命

使病人的花費(fèi)更有效改善護(hù)理水平

IV

Team的價(jià)值：

監(jiān)督和促進(jìn)改進(jìn)效果向護(hù)士提供并且確保其具備專業(yè)的血管護(hù)理知識(shí)與技能促進(jìn)最佳實(shí)踐關(guān)注血管保護(hù)及導(dǎo)管維護(hù)促進(jìn)院內(nèi)改變

IVTeam的職責(zé)

針對組內(nèi)成員和院內(nèi)的知識(shí)強(qiáng)化﹡專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)﹡制定靜脈輸液操作標(biāo)準(zhǔn)﹡統(tǒng)一操作行為

覆蓋全院的技術(shù)督導(dǎo)﹡院內(nèi)疑難穿刺﹡并發(fā)癥等會(huì)診

承擔(dān)全院的質(zhì)控六、患者健康宣教

標(biāo)準(zhǔn)5.4

應(yīng)對患者和照顧者進(jìn)行靜脈治療、導(dǎo)管使用及維護(hù)等相關(guān)知識(shí)的教育。

INS

標(biāo)準(zhǔn)

8.1

臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該對患者、看護(hù)者、和/或代理人進(jìn)行關(guān)于輸液治療和治療計(jì)劃內(nèi)容的教育，包括（但不僅限于）治療目的、預(yù)期的結(jié)果和/或治療、輸液治療的目的、與輸液