工傷認(rèn)定責(zé)任聲明書(shū)

工傷認(rèn)定責(zé)任聲明書(shū)合同編號(hào)：__________工傷認(rèn)定責(zé)任聲明書(shū)甲方（受傷者/職工）：乙方（用人單位）：鑒于甲方在工作過(guò)程中不幸發(fā)生意外，導(dǎo)致人身傷害，為明確雙方在工傷認(rèn)定過(guò)程中的權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī)，甲乙雙方本著平等、自愿、公平、誠(chéng)信的原則，經(jīng)友好協(xié)商，特訂立本工傷認(rèn)定責(zé)任聲明書(shū)。一、工傷認(rèn)定1.甲方在工作過(guò)程中因工作原因受到傷害，符合《工傷保險(xiǎn)條例》所規(guī)定的工傷認(rèn)定條件。2.乙方作為甲方用人單位，應(yīng)對(duì)甲方的工傷認(rèn)定承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。3.甲方同意按照乙方的要求，及時(shí)提交相關(guān)工傷認(rèn)定材料，包括但不限于：勞動(dòng)合同、工資證明、醫(yī)療資料、事故報(bào)告等。4.乙方應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)及時(shí)為甲方申請(qǐng)工傷認(rèn)定，并承擔(dān)工傷認(rèn)定過(guò)程中的相關(guān)費(fèi)用。二、工傷待遇1.經(jīng)工傷認(rèn)定，甲方被認(rèn)定為工傷的，乙方應(yīng)按照《工傷保險(xiǎn)條例》和相關(guān)政策規(guī)定，支付甲方工傷待遇。2.甲方在工傷治療期間，如有醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷需求，乙方應(yīng)及時(shí)辦理相關(guān)手續(xù)，確保甲方醫(yī)療費(fèi)用得到合理報(bào)銷。3.甲方在工傷致殘或死亡的情況下，乙方應(yīng)按照《工傷保險(xiǎn)條例》和相關(guān)政策規(guī)定，支付甲方或甲方家屬相應(yīng)的工傷保險(xiǎn)待遇。三、責(zé)任承擔(dān)1.甲方同意，如因其故意或重大過(guò)失導(dǎo)致工傷發(fā)生的，乙方不承擔(dān)相應(yīng)的工傷待遇責(zé)任。2.乙方同意，如因乙方故意或重大過(guò)失導(dǎo)致甲方工傷發(fā)生的，乙方應(yīng)依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。3.雙方均同意，如因第三人原因?qū)е录追焦l(fā)生的，乙方在支付甲方工傷待遇后，有權(quán)向第三人追償。四、爭(zhēng)議解決1.本工傷認(rèn)定責(zé)任聲明書(shū)簽訂后，雙方應(yīng)嚴(yán)格按照本聲明書(shū)約定的條款履行各自的權(quán)利義務(wù)。2.如雙方在履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。五、其他約定1.本工傷認(rèn)定責(zé)任聲明書(shū)一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本工傷認(rèn)定責(zé)任聲明書(shū)自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（受傷者/職工）：________年________月________日乙方（用人單位）：________年________月________日一、附件列表：1.勞動(dòng)合同2.工資證明3.醫(yī)療資料4.事故報(bào)告5.工傷認(rèn)定申請(qǐng)表6.工傷保險(xiǎn)條例7.相關(guān)政策規(guī)定二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方未按照約定時(shí)間提交工傷認(rèn)定材料，視為違約。2.乙方未按照法律法規(guī)及時(shí)為甲方申請(qǐng)工傷認(rèn)定，視為違約。3.甲方故意或重大過(guò)失導(dǎo)致工傷發(fā)生，認(rèn)定違約。4.乙方故意或重大過(guò)失導(dǎo)致甲方工傷發(fā)生，認(rèn)定違約。5.雙方未按照約定解決爭(zhēng)議，視為違約。三、法律名詞及解釋：1.工傷：在工作過(guò)程中因工作原因受到的人身傷害。2.用人單位：雇傭職工并提供勞動(dòng)條件的企業(yè)、個(gè)體工商戶、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體等組織。3.職工：與用人單位建立勞動(dòng)合同關(guān)系，提供勞動(dòng)并獲取勞動(dòng)報(bào)酬的勞動(dòng)者。4.工傷保險(xiǎn)：為在工作中發(fā)生工傷的職工提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和醫(yī)療救助的社會(huì)保險(xiǎn)制度。5.工傷認(rèn)定：依法對(duì)職工在工作中發(fā)生的工傷進(jìn)行認(rèn)定，以確定是否享受工傷保險(xiǎn)待遇的行為。四、執(zhí)行中遇到的問(wèn)題及解決辦法：1.問(wèn)題：甲方未按時(shí)提交工傷認(rèn)定材料。解決辦法：乙方應(yīng)提醒甲方及時(shí)提交材料，如有需要，可協(xié)助甲方辦理相關(guān)手續(xù)。2.問(wèn)題：乙方未按時(shí)為甲方申請(qǐng)工傷認(rèn)定。解決辦法：甲方有權(quán)向乙方提出書(shū)面申請(qǐng)，要求乙方及時(shí)辦理工傷認(rèn)定手續(xù)。3.問(wèn)題：雙方在工傷認(rèn)定過(guò)程中產(chǎn)生爭(zhēng)議。解決辦法：雙方應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。4.問(wèn)題：甲方因故意或重大過(guò)失導(dǎo)致工傷發(fā)生。解決辦法：乙方不承擔(dān)相應(yīng)的工傷待遇責(zé)任，但應(yīng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任。5.問(wèn)題：乙方因故意或重大過(guò)失導(dǎo)致甲方工傷發(fā)生。解決辦法：乙方應(yīng)依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，并支付甲方工傷待遇。五、所有應(yīng)用場(chǎng)景：1.職工在工作過(guò)程中發(fā)生工傷。