安全報監(jiān)書（總站南岸站）一式三份

PAGE6PAGE4附件一南安監(jiān)管［］號建設(shè)工程安全管理報監(jiān)書工程名稱：建設(shè)單位：建筑施工企業(yè)：安全管理部門：南岸區(qū)建設(shè)工程施工安全監(jiān)督站重慶市建設(shè)工程施工安全管理總站制年月日為確保建設(shè)工程安全生產(chǎn)、文明施工，根據(jù)國務(wù)院《建設(shè)工程安全管理條例》393號令和建設(shè)部《建筑工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作導(dǎo)則》（建質(zhì)［2005］184號）規(guī)定，建設(shè)單位持有關(guān)手續(xù)和文件到安全管理（總）站，辦理建設(shè)工程安全管理報監(jiān)手續(xù)。一、工程概況：工程名稱工程地址建筑面積（ｍ2）結(jié)構(gòu)、層次工程造價（萬元）中標(biāo)范圍開工日期竣工日期建設(shè)單位資質(zhì)等級證書及證書號建設(shè)單位法定代表人聯(lián)系電話建設(shè)單位現(xiàn)場代表聯(lián)系電話監(jiān)理單位資質(zhì)等級證書及證書號監(jiān)理單位法定代表人聯(lián)系電話項目總監(jiān)及資格證書號聯(lián)系電話施工單位資質(zhì)等級證書及證書號施工單位法定代表人聯(lián)系電話項目經(jīng)理及資格證書編號聯(lián)系電話安全員及安全生產(chǎn)考核合格證編號二、呈報資料：施工單位法人代表與該工程項目負(fù)責(zé)人簽定的安全生產(chǎn)責(zé)任書（驗原件，收復(fù)印件）；

2、經(jīng)監(jiān)理單位、施工單位審定的該工程施工組織設(shè)計中的安全生產(chǎn)技術(shù)措施或?qū)ｍ検┕し桨福ㄙY料封面加蓋單位公章）；3、施工現(xiàn)場及毗鄰區(qū)域內(nèi)供水、排水、供電、供氣、通信、廣播電視等地下管線資料，氣象和水文觀測資料，相鄰建筑物和構(gòu)筑物、地下工程的有關(guān)資料的交接證明材料（驗原件，收復(fù)印件）；

4、該工程監(jiān)理單位資質(zhì)證書、總監(jiān)理工程師資格證書及施工企業(yè)項目負(fù)責(zé)人、專職安全生產(chǎn)管理人員的安全考核合格證（驗原件，收復(fù)印件）；安全員崗位證書押原件；5、建設(shè)單位提供的建設(shè)工程安全管理報告（包括工程概況、安全保障體系、技術(shù)保障措施、安全措施費(fèi)用的落實(shí)情況及下一步安全計劃）（驗原件，收復(fù)印件）；6、經(jīng)施工單位簽署自查合格意見、建設(shè)單位、監(jiān)理單位簽署審查合格意見的建設(shè)工程開工前安全生產(chǎn)條件審核表（收原件）；

7、提供危險性較大的分部分項工程清單和安全管理措施（收原件）；

8、施工單位為現(xiàn)場從事危險作業(yè)人員依法辦理保險的憑證（驗原件，收復(fù)印件）；9、安全文明施工措施費(fèi)專項費(fèi)用支付憑證（施工方向建設(shè)方開具的收款發(fā)票或銀行收款通知單）及使用計劃；（驗原件，收復(fù)印件）

10、其他有關(guān)資料（如，中標(biāo)確認(rèn)書等）。建設(shè)單位：（蓋章）地址：郵政編碼：監(jiān)理單位：（蓋章）地址：郵政編碼：施工單位：（蓋章）地址：郵政編碼：安全監(jiān)督管理部門：（蓋章）負(fù)責(zé)人及電話：聯(lián)系人及電話：