新生兒查房匯報(bào)護(hù)理病歷臨床病案

NRDS護(hù)理查房分享CONTENTS目錄病例分享02護(hù)理問題03護(hù)理措施04護(hù)理評價(jià)050601疾病概述健康教育1.疾病概述【概述】新生兒肺透明膜?。℉MD），又稱新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS），系指出生后不久即出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、青紫、呼氣性呻吟、吸氣性三凹征和呼吸衰竭。主要見于早產(chǎn)兒，因肺表面活性物質(zhì)不足導(dǎo)致進(jìn)行性肺不張。其病理特征為肺泡壁至終末細(xì)支氣管壁上附有嗜伊紅透明膜。1.疾病概述【病因與發(fā)病機(jī)制】PS缺乏的原因：①早產(chǎn)，<35周的早產(chǎn)兒Ⅱ型肺泡細(xì)胞發(fā)育未成熟，PS生成不足；②缺氧、酸中毒、低溫，均能抑制早產(chǎn)兒出生后PS的合成；③糖尿病孕婦的胎兒，其胎兒胰島細(xì)胞增生，而胰島素具有拮抗腎上腺皮質(zhì)激素的作用，延遲胎肺成熟；④剖宮產(chǎn)，因其缺乏正常子宮收縮，刺激腎上腺皮質(zhì)激素增加，促進(jìn)肺成熟，PS相對較少；⑤通氣失常，可影響PS的合成；⑥肺部感染，導(dǎo)致Ⅱ型肺泡細(xì)胞破壞，PS產(chǎn)量減少。1.疾病概述【臨床表現(xiàn)】患兒幾乎都是早產(chǎn)兒，足月兒僅5％。產(chǎn)母常見有貧血、產(chǎn)前出血、剖宮產(chǎn)、臀位產(chǎn)和多胎或妊娠高血壓綜合征、糖尿病及分娩異常。出生時(shí)心跳、呼吸亦可完全正常。一般出生后立即開始或在6小時(shí)內(nèi)逐漸出現(xiàn)呼吸困難、青紫，伴呼氣性呻吟、吸氣性三凹征，并進(jìn)行性加重。胸腹呼吸動(dòng)作不協(xié)調(diào)，呼吸由快轉(zhuǎn)慢、不規(guī)則或呼吸暫停，青紫明顯。經(jīng)急救后呼吸平穩(wěn)，但之后又復(fù)發(fā)。常呈原發(fā)性發(fā)作，程度漸次加重，持續(xù)時(shí)間延長，發(fā)作間隔縮短。體溫不穩(wěn)定，往往不升。死亡多發(fā)生在出生后48小時(shí)內(nèi)。部分病例經(jīng)治療病情漸漸緩解，病程如能＞72小時(shí)，肺成熟度增加，則多數(shù)患兒能逐漸康復(fù)。2.病例分享【一般情況】姓名：劉某某之子診斷：呼吸窘迫綜合征性別：男年齡：7分鐘民族：漢族出生地：云南省昆明市盤龍區(qū)科別：新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房2.病例分享【病史介紹】主訴：早產(chǎn)后體重低，氣促，吐沫7分鐘現(xiàn)病史：:患兒系G1P1，胎齡32+3周，其母因“0-0-0-0孕32+3周頭位妊娠合并原有高血壓重度子癇前期”于2024年08月08日12時(shí)21分在昆明市延安醫(yī)院剖宮產(chǎn)娩出，出生體重1.4kg，羊水清，量約800毫升，無胎膜早破，胎盤不詳,臍帶長度50cm。患兒出生后體紅肢紫，心率大于100次/分，哭聲暢、反應(yīng)可，肌張力正常，予清理呼吸道，面罩加壓給氧后好轉(zhuǎn)，Apgar評分1分鐘9分、5分鐘10分，因早產(chǎn)出生存在較多高危因素轉(zhuǎn)入。于2024年08月08日12時(shí)28分?jǐn)M“1.早產(chǎn)兒(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)2.低出生體重兒(1000-1499克)3.新生兒呼吸窘迫綜合征”收住新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房。轉(zhuǎn)入我科時(shí)患兒呼吸急促，吐沫，可見三凹征，無青紫、呻吟，無腹脹、嘔吐，未開奶，大小便未解。2.病例分享【病史介紹】既往史：1.胎兒期情況:安寧市第一人民醫(yī)院NTB超示:孕13周+3天NT值0.18cm,核對孕周與B超相符?；颊咦訬TB超后開始口服阿司匹林每晚1片持續(xù)至今。孕期無創(chuàng)DNA提示低風(fēng)險(xiǎn)，系統(tǒng)B超提示右位臍靜脈。2.生后患病情況:見現(xiàn)病史。個(gè)人史:1.出生史:G1P1，胎齡32+3周,多胎否，出生體重1.4kg，出生身長40,出生地點(diǎn)昆明市延安醫(yī)院,接生人員產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員,宮內(nèi)窘迫:無,分娩方式剖宮產(chǎn),胎膜早破無,羊水清，量約800毫升，胎盤不詳，出生時(shí)治療無。Apgar評分:1分鐘9分.5分鐘10分，10分鐘-分，15分鐘-分，分娩時(shí)母親用藥情況:無。2.喂養(yǎng)史:未開奶。3.新生兒疾病篩查;未做，新生兒聽力篩查:未做，先天性心臟病篩查:未做。4.預(yù)防接種:卡介疫苗:未種，乙肝疫苗:未種。2.病例分享【病史介紹】家族史:父親:年齡:29歲母親:年齡:27歲，母親孕期患病及治療情況:安寧市第一人民醫(yī)院NTB超示:孕13周+3天NT值0.18cm,核對孕周與B超相符?；颊咦訬TB超后開始口服阿司匹林每晚1片持續(xù)至今?；颊?年前發(fā)現(xiàn)高血壓，予口服硝苯地平控釋片控制血壓，孕28周產(chǎn)檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高，予口服“拉貝洛爾”100mgTID控制血壓，今至新昆華醫(yī)院產(chǎn)檢，測187/116mmHg,無頭暈眼花等不適，考慮重度子癇前期，立即予口服硝苯地平片20mg降壓，硫酸鎂5g+5%葡萄糖100m1沖擊，15g硫酸鎂+5%葡萄糖維持，地塞米松6mg肌肉注射促胎肺成熟，因患者病情危重，遂急診轉(zhuǎn)至我院，轉(zhuǎn)診途中患者嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物。母親孕產(chǎn)史:0-1-0-1。父母親近親結(jié)婚:否。兄弟姐妹情況:無。家族中有無與患者類似疾病:無，家族中有無傳染性疾病:無，家族中有無遺傳傾向性疾病:無。2.病例分享【護(hù)理評估】一般情況:外貌早產(chǎn)兒貌

姿勢抱入

面色稍發(fā)紺

反應(yīng)可

神智清楚

呻吟無三凹征有皮膚黏膜:顏色發(fā)紺，硬腫無，皮疹無，皮下出血點(diǎn)無，彈性可，花斑無，黃疸無，黃疸色澤，其他-淋巴結(jié):全身淺表淋巴結(jié):無腫大頭部:頭發(fā)粗黑頭顱外形正常,前囟大小1*1cm,緊張度平軟后囟大小0.3cm,血腫無，水腫無，骨縫未閉五官:眼:眼瞼正常,凝視無,瞳孔大小0.3cm，對光反應(yīng)正常結(jié)膜充血無，分泌物無耳:外耳道分泌物無,外耳畸形無，耳廓發(fā)育軟鼻:鼻翼扇動(dòng)無，畸形無，鼻阻無口:口周青紫無，口唇紅潤，鵝口瘡無，口吐泡沫有咽部:無充血胸部:胸廓外形正常，鎖骨骨折無，乳頭(乳暈)明顯可見，乳暈淡、直徑<0.75cm2.病例分享【護(hù)理評估】肺臟:視診:呼吸正常，節(jié)律齊，呼吸暫停無，呻吟無觸診:哭顫對稱叩診:清音聽診:呼吸音正常，啰音無，痰鳴音無心臟:視診:心尖搏動(dòng)在左側(cè)胸廓第4肋間，鎖骨中線外5cm觸診:震顫:無，位置-叩診:左心界最遠(yuǎn)處在左側(cè)胸廓第4肋間骨中線外5cm聽診:心率:133次/分，心音正常,心律齊雜音無腹部:視診:外形:正常，腸形未見，腹壁靜脈未顯露臍帶脫落無，臍分泌物無，臍疝無，臍紅腫無觸診:腹壁軟，肝:未觸及脾:未觸及，其他-叩診:移動(dòng)性濁音無聽診:腸鳴音5次/分肛門直腸:肛門未見異常體格檢查：2.病例分享【護(hù)理評估】?？魄闆r體重1.4Kg,早產(chǎn)兒貌，反應(yīng)欠佳，口周肢端稍發(fā)紺，前囟平軟，張力不高，頸軟，無抵抗，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，可見鼻翼扇動(dòng)及吸氣性三凹征，雙肺呼吸音稍粗，未聞及啰音，心律齊，心音有力，未聞及明顯雜音;腹平軟，未觸及包塊，肝脾肋下未及，腸鳴音5次/分，臍帶結(jié)扎中，無活動(dòng)性滲血，四肢肌張力正常，肢端循環(huán)好,CRT<3s,原始反射部分引出。輔助檢查入科微量血糖:2.1mmol/1。3.護(hù)理問題氣體交換受損與肺表面活性物質(zhì)缺乏、肺透明膜形成有關(guān)有感染的可能與免疫力低下、侵入性操作有關(guān)潛在并發(fā)癥呼吸衰竭、心力衰竭營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量與攝入不足、消耗增加有關(guān)及時(shí)清除呼吸道分泌物吸入氧氣加溫濕化。按需吸痰。（1）觀察生命體征變化；（2）觀察CPAP及呼吸機(jī)使用情況，及時(shí)處理報(bào)警。4.護(hù)理措施1、臨床觀察3、保持呼吸道暢通2、持續(xù)正壓通氣（CPAP）的護(hù)理放置鼻塞時(shí),先清除呼吸道及口腔分泌物，清潔鼻腔。鼻部采用“工”形人工皮保護(hù)鼻部皮膚和鼻中隔。在CPAP氧療期間，經(jīng)常檢查裝置各連接處是否嚴(yán)密，有無漏氣。吸痰時(shí)取下鼻塞，順便檢查鼻部有無壓迫引起皮膚壞死或鼻中隔破損等。每小時(shí)巡回檢查CPAP的壓力和氧濃度，壓力通常4~8cmH2O。氧濃度根據(jù)患兒情況逐步下調(diào)，當(dāng)壓力<4cmH2O,氧濃度21%時(shí)，需考慮是否可試停CPAP。按醫(yī)囑采用靜脈全營養(yǎng)液(TPN)治療。選擇較粗的手足背靜脈,采用靜脈留置針,輸入TPN,用微量注射泵控制輸入速度。加強(qiáng)巡視,防止TPN滲出引起皮膚壞死。采用經(jīng)口或經(jīng)鼻插管法,固定好氣管插管,避免插管脫落,每班測量并記錄1次內(nèi)管長度，檢查接頭有無松脫漏氣，管道有無扭轉(zhuǎn)受壓。4.護(hù)理措施4、氣管插管的護(hù)理6、保證營養(yǎng)和供給5、使用PS的護(hù)理通常于出生后24小時(shí)內(nèi)給藥。用藥前徹底清除口鼻腔及氣道內(nèi)的分泌物,擺好患兒體位,再將PS放置暖箱內(nèi)溶解，然后滴入。滴完后給予復(fù)蘇氣囊加壓通氣，充分彌散,然后接呼吸機(jī)輔助通氣,并嚴(yán)密監(jiān)測血氧飽和度、心率、呼吸和血壓變化。5.護(hù)理評價(jià)吸平自主呼穩(wěn)不發(fā)生并發(fā)癥營養(yǎng)合理01020304不發(fā)生感染6.健康教育1.保持房間溫度適宜，通常適合患兒的室溫。為24~28℃。家長應(yīng)盡量給患兒營造一個(gè)安靜的環(huán)境。盡量減少光線對患兒的刺激，家中可使用深色窗簾，燈光避免直射到患兒眼睛。保持舒適體位，用毛巾或床單制作患兒的臥具，使其手腳能觸到物體，有安全感。保持皮膚清潔、干燥，勤換尿布。照顧患兒前要洗手，患兒所用物品應(yīng)保持清潔。及時(shí)接種疫苗，預(yù)防感染。2.日常管理:患兒生后最初2~3天進(jìn)食困難，可給予微量鼻飼喂養(yǎng)，熱量不足時(shí)可用靜脈營養(yǎng)液°。患兒轉(zhuǎn)入普通病房后，鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，按需喂養(yǎng)。在母乳不足的情況下，也可考慮用早產(chǎn)兒配方奶補(bǔ)充喂養(yǎng)?；純撼鲈汉笮杳芮须S訪，根據(jù)生長發(fā)育情況酌情使用強(qiáng)化喂養(yǎng)方案;當(dāng)體格指標(biāo)追趕上同齡的寶寶后，逐漸降低強(qiáng)化營養(yǎng)方案。在糾正月齡6月后可開始嘗試給寶寶添加米糊、菜泥、果泥等輔食。健康教育3.病情監(jiān)測:出院后家長應(yīng)密切觀察患兒的呼吸頻率、節(jié)律、皮膚顏色等有無異常表現(xiàn)，以了解有無肺部后遺癥。建議家長做好患兒的癥狀記錄，方便復(fù)查及時(shí)與醫(yī)生溝通患兒情況。4.預(yù)防:做好孕期保健，防止早產(chǎn)